冠狀動脈雙源計算機斷層攝影術血管功能成像評價冠心病的初步研究

熊青峰，馬小靜，陳艷，陳鑫，李煒，雙東思，許娟，李林，陳險峰

計算機斷層攝影術應用研究

冠狀動脈雙源計算機斷層攝影術血管功能成像評價冠心病的初步研究

熊青峰，馬小靜，陳艷，陳鑫，李煒，雙東思，許娟，李林，陳險峰

目的：運用冠狀動脈雙源計算機斷層攝影術（CT）血管功能成像初步評價冠心病。

方法：我院自2014-09至2015-10期間在臨床疑似非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者200例中入選經雙源CT血管造影（Dual-source CT angiography，DSCTA）判斷左冠狀動脈前降支管腔狹窄為臨界值的患者共57例，CT檢查后1周內行選擇性冠狀動脈造影（Selective Coronary Angiography，SCA）證實其狹窄程度，并行導管法測量血流儲備分數（FFR），以FFR 0.80 為臨界值將57例患者分為FFR ＜ 0.80組27例和FFR ≥0.80組30例，測量左心室前壁、側壁心肌及左心室腔CT值及舒張期、收縮期節段室壁厚度，比較各組前壁與側壁相對CT值差異，以及前壁與側壁舒張末期心肌厚度及室壁增厚率。

結果：（1）FFR ＜ 0.80組前壁與側壁心肌比較：相對CT 值（P=0.000）、舒張末期心肌厚度（P=0.000）、心肌增厚率（P= 0.001）均減低，差異均有統計學意義。（2）FFR ≥ 0.80組前壁與側壁心肌比較：相對CT 值（P=0.000）、舒張末期心肌厚度（P=0.018）均減低，差異均有統計學意義；心肌增厚率（P=0.186）差異無統計學意義。（3）FFR ＜ 0.80組與FFR≥ 0.80組比較：前壁相對CT 值（P＜0.05）及心肌增厚率（P＜0.001）均減低，差異均有統計學意義，而心肌舒張末期心肌厚度差異無統計學意義（P值為0.964）。

結論：CT測定的數據具有臨床治療病例選擇的參考價值。

冠狀動脈疾?。惑w層攝影術，X線計算機；心血管造影術；血流儲備

Abstract

Objective: To preliminarily evaluate coronary heart disease （CAD） by dual-source CT vascular functional imaging in relevant patients.

Methods: A total of 200 patients with suspected non-ST elevation acute coronary syndrome （NSTE-ACS） in our hospital from 2014-09 to 2015-10 were enrolled， 57 of them received dual-source CT angiography （DSCTA） and diagnosed for critical value of left anterior descending （LAD） stenosis； the patients were further examined by selective coronary angiography （SCA） within 1 week to confirm the degree of stenosis. Meanwhile， fractional flow reserve （FFR） was measured and taking FFR 0.8 as cut off point， the patients were divided into 2 groups: FFR＜0.8 group， n=27 and FFR≥0.8 group， n=30. The values of left ventricular anterior wall， side wall， left ventricular cavity and the segmental thickness in diastolic and systolic stages were measured； relative CT value between ventricular anterior wall and side wall was compared， myocardium thickness at the end-diastolic stage was also compared.

Results:①In FFR＜0.8 group， compared with the side wall， anterior wall had decreased relative CT value （P=0.000），myocardium thickness at the end-diastolic stage （P=0.000） and myocardial wall thickening rate （P=0.001）.②In FFR≥0.8 group，compared with the side wall， anterior wall had decreased relative CT value （P=0.000）， myocardium thickness at the end-diastolic stage （P=0.018）， while similar myocardial wall thickening rate （P=0.186）.③Compared with FFR≥0.8 group， the patients in FFR＜0.8group presented reduced relative CT value in anterior wall （P＜0.05） and myocardial wall thickening rate （P＜0.001）， while similar myocardium thickness at the end-diastolic stage （P=0.964）.

Conclusion: CT information may provide the reference value for treating patients in clinical practice.

（Chinese Circulation Journal， 2016， 31: 836.）

在臨床上診斷冠心病往往依據臨床癥狀、心電圖和實驗室檢查，由于缺少功能學指標，臨床決策常傾向于最佳藥物保守治療。血流儲備分數（FFR）是評價血管功能相關病變的最佳指標，研究表明［1］，FFR可以改善患者的長期預后。冠狀動脈多層螺旋計算機斷層攝影術（CT）血管造影評價血管管壁斑塊及管腔狹窄程度技術成熟，還可評價心肌灌注及心肌功能［2，3］。本研究以FFR為標準，通過冠狀動脈雙源CT血管功能成像評價冠心病，初步探討冠狀動脈管腔解剖狹窄聯合節段心肌功能在鑒別冠心病功能相關血管病變的價值。

1　資料與方法

病例選擇：選擇我院自2014-09至2015-10期間在我院住院疑似非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者200例。入選標準：（1）依據近1個月內出現明顯誘因的心絞痛，或出現靜息心絞痛，或心絞痛發作次數突然增多；（2）持續時間延長；（3）誘發閾值降低；（4）程度加重。共入選57例（男32例，女25例），平均年齡（58.00±6.02）歲；其中不穩定性心絞痛44例（主要臨床表現為輕微活動胸痛，舌下含服硝酸甘油不能完全緩解，血超敏肌鈣蛋白正常）；非ST段抬高型急性心肌梗死13例［心電圖ST段壓低 ≥ 0.1 mV，或一過性（＜ 30 min），或T 波倒置 ≥0.2 mV，其中7例表現為頻繁胸痛，休息時難以緩解，2例表現為活動耐量明顯減低，1例表現為靜息胸痛，1例血超敏肌鈣蛋白輕度升高，2例胸痛癥狀不典型，心電圖正常］。冠狀動脈CT血管造影及同期選擇性冠狀動脈造影（SCA） 檢查結果均為左前降支臨界病變（狹窄程度50%～70%）。

冠狀動脈CT血管造影及靜息心肌灌注掃描方法：使用第二代雙源螺旋CT進行掃描（Siemens Somatom Definition FLASH，Siemens，德國）?；颊邫z查前訓練呼吸并屏氣10 s，然后行心臟平掃，掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm至心臟隔面，掃描參數為管電壓120 kV，管電流為80 mAs，準直64 mm×0.6 mm，螺距0.20～0.50，旋轉時間330 ms。掃描時間7～11 s。應用對比劑示蹤法，在主動脈根部層面選擇感興趣區監測CT值，觸發閾值120 HU。當興趣區內密度達到預設值時自動啟動冠狀動脈及靜息心肌灌注掃描，心電門控方式掃描。掃描參數120 kV，380～430 mAs。根據體重指數調節對比劑用量，對比劑使用非離子造影劑歐乃派克經肘正中靜脈穿刺注入，注射速率3.9～4.3 ml/s，用量60～75 ml，后續30 ml生理鹽水。掃描結束后，原始數據分別在心動周期40%、45%、50%、55%、60%、65%、70%、75%、80%相位上進行橫斷面圖像重組，并傳入工作站，行最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR）成像，要求主動脈根部CT值330～380 HU，篩選出圖像質量最佳者用于冠狀動脈管徑、節段心肌密度及心肌功能評價。采用美國心臟協會冠狀動脈改良分段方法，由3名高年資醫師對冠狀動脈13個主要節段進行評價。

冠狀動脈狹窄的判斷: 運用飛利浦公司冠狀動脈多層螺旋CT 血管造影后處理軟件進行分析，即血管狹窄程度=（狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑）/狹窄段近心端正常血管直徑×100%。選取左心室短軸面乳頭肌水平心肌前壁及側壁CT值評價節段心肌密度，測量舒張期（二尖瓣完全開放）及收縮期（二尖瓣完全關閉）心肌厚度，計算室壁增厚率。

SCA 及FFR 測量：所有患者均采用數字平板造影機進行，常規多體位投照。利用Radi或Volcano S5壓力導絲系統測量冠狀動脈內壓力，用6 F或7 F指引導管測量主動脈根部或冠狀動脈口部壓力。獲取靜息狀態下冠狀動脈狹窄遠端壓力與主動脈根部或冠狀動脈口部壓力的比值（Pd/Pa值）后，經股靜脈或肘靜脈輸注腺苷（140 μg/（kg·min），持續3～6 min或冠狀動脈內注射（右冠狀動脈：20～60 μg，左冠狀動脈：40～120 μg）激發最大充血狀態，讀取壓差最大時的FFR值。

分組: 以FFR值0.80為分界，FFR ＜ 0.80組27例，男性15例，女性12例，其中不穩定性心絞痛16例，非ST段抬高型急性心肌梗死11例。FFR≥0.80組30例，男性17例，女性13例，其中不穩定性心絞痛28例，非ST段抬高型急性心肌梗死2例。

2　結果

雙源CT血管造影（DSCTA）診斷結果：兩組患者經DSCTA 診斷冠狀動脈左前降支管腔狹窄（圖1A、2A），左心室短軸乳頭肌水平可見前壁及前間壁早期血流灌注減低（圖1B、2B），同期經SCA證實冠狀動脈左前降支為臨界病變（狹窄程度50%～70%，圖1C、2C）。

兩組患者血管臨界病變功能學評估結果（表1）：（1）FFR ＜ 0.80組前壁與側壁心肌比較：相對CT 值（P=0.000）、舒張末期心肌厚度（P=0.000）、心肌增厚率（P=0.001）均減低，差異均有統計學意義。（2）FFR ≥ 0.80組前壁與側壁心肌比較：相對CT 值（P=0.000）及舒張末期心肌厚度（P=0.018）均減低差異均有統計學意義，心肌增厚率雖減低，但差異無統計學意義（P=0.186）。（3）FFR ＜ 0.80組與FFR ≥ 0.80組比較，前壁心肌相對CT 值（P＜0.05）、心肌增厚率（P＜0.001）均減低，差異具有統計學意義，而心肌舒張末期心肌厚度差異無統計學意義（P=0.964）。

表1　兩組患者血管臨界病變功能學評估結果

表1　兩組患者血管臨界病變功能學評估結果

注：FFR：血流儲備分數；CT：計算機斷層攝影術。 與FFR ＜ 0.80組同指標前壁比較*P＜0.05**P＜0.001

組別 例數 心肌相對CT 值 P值　　舒張末期心肌厚度 （mm）P值　心肌增厚率（%）　P值FFR ＜ 0.80組 27　0.000　0.000　0.001前壁　0.220±0.019　5.900±0.739　0.12±0.226側壁　0.290±0.015 　7.270±0.968　0.34±0.185 FFR ≥ 0.80組 30　0.000　0.018　0.186前壁　0.240±0.018*　 5.8±1.317 　0.35±0.141**側壁　0.300±0.014　6.680±1.238　0.41±0.161

圖1～2　冠狀動脈DSCTA 及SCA 結果

3　討論

心肌缺血是臨床中實施經皮冠狀動脈介入治療（PCI） 的直接依據。PCI 術前評價由管腔狹窄導致的節段心肌缺血及心肌功能減低是行血管重建術的重要前提。多層螺旋CT冠狀動脈造影（CTA）評價冠狀動脈管腔狹窄程度屬無創性檢查，造影劑用量及輻射劑量較以往明顯減低［4，5］，其評價管腔狹窄準確性較以往明顯提高［6］。2015年歐洲心臟病協會已推薦對低中危冠心病患者適合行冠狀動脈CTA 檢查。然而，對于臨界性病變或管壁鈣化明顯時，單純基于血管解剖形態判斷的冠狀動脈CTA 檢查，由于缺少與血流動力學相關的功能學指標，高估或低估管腔狹窄程度，誤導臨床決策事件時有發生。文獻報道［7］，影像融合技術可提高對冠心病心肌缺血的認識，這種融合是血管解剖與心肌功能的有機結合，可明顯提高對冠心病的認識。

冠狀動脈CTA 檢查技術成熟，其基本流程為用高壓注射器經肘靜脈注射非離子型含碘造影劑，通過一次肺循環，首次到達冠狀動脈循環，屬于心肌首過灌注范疇。DSCTA具備較高的時間分辨率和空間分辨率，可通過測量節段心肌CT 值來反映心肌早期灌注，通過測量節段心肌厚度及增厚率反映節段心肌功能。將冠狀動脈管腔解剖狹窄聯合節段心肌早期灌注及節段心肌功能，可為冠心病診斷提供更多客觀依據。臨床中，SCA 對于30%～70% 臨界病變，臨床決策常處于兩難境地，一方面，為避免發生本不必行PCI 的檢查，臨床常給予最佳藥物治療，但可能漏掉一些應當積極PCI 治療的臨界病變的病例，而這些臨界病變恰恰是臨床發生主要不良心血管事件的重要危險因素［8］。因此，僅依據冠狀動脈解剖狹窄程度來決定治療策略存在明顯不足。FFR 檢查是目前準確判斷功能相關血管病變的可靠手段。一般認為，比值≥0.80時，相應節段心肌缺血可能性小，而當比值＜0.80時，相應節段心肌很可能有缺血［9］。FFR結合SCA能明確病變血管是否為功能相關血管，從而指導支架置入，改善患者預后［1］，但無疑增加患者醫療費用［10］。另一方面，SCA 和血管內超聲認定冠狀動脈重度狹窄需要行PCI 治療，由于可能并不是功能相關的管腔狹窄，對這些不存在功能意義的管腔狹窄進行干預并不能改善患者預后［11］。

本研究中，病變血管解剖狹窄均為臨界病變，與正常側壁心肌比較，兩組前壁心肌相對CT值均減低，且前壁心肌舒張末期厚度均較側壁心肌變薄，說明血管臨界病變可導致相應節段心肌早期血流灌注減低，進而阻礙心肌主動舒張，應引起足夠重視。兩組間前壁心肌相對CT值具有統計學差異，這提示早期血流灌注減低雖然不等于心肌缺血，但可導致心肌缺血，而舒張末期兩組間前壁心肌厚度并沒有統計學差異，這又說明當早期血流灌注減低時，舒張末期相應節段心肌的主動舒張功能降低，這是一種可逆的適應性調節，一旦血流灌注改善，這種主動舒張功能也會隨之改善。本研究還發現，雖然兩組病例均為臨界病變，但導致的臨床結果并不相同，說明僅憑冠狀動脈管腔狹窄程度并不能判斷功能相關的血管病變，需要結合血管病變解剖及相應節段心肌功能綜合分析。另外，心肌增厚率在兩組中的表現也并不相同，FFR＜0.80組前壁與側壁以及兩組間前壁心肌增厚率均具有統計學差異，而FFR≥0.80組前壁與側壁心肌增厚率統計學差異不明顯，說明心肌增厚率能更好的反映病變血管的功能，與既往文獻報道一致［12］。

因此，單純依據冠狀動脈管腔解剖狹窄程度決定治療方式存在明顯不足。冠狀動脈DSCTA 檢查，將血管解剖狹窄與功能指標相結合，對判斷冠心病病情具有重要作用。

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Preliminary Evaluation of Coronary Artery Disease by Dual-source CT Functional Imaging in Relevant Patients

XIONG Qing-feng， MA Xiao-jing， CHEN Yan， CHEN Xin， LI Wei， SHUANG Dong-si， XU Juan， LI Lin， CHEN Xian-feng.
Imaging Center， Wuhan Asia Heart Hospital， Wuhan （430000）， Hubei， China
Corresponding Author: MA Xiao-jing， Email: 1256760455@qq.com

Coronary artery disease； Tomography， X-ray computed； Coronary angiography； Flow reserve

2016-02-05）

（編輯：梅平）

2015年湖北省自然科學基金資助（WJ2015MB170）

430000 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫院 影像中心（熊青峰、馬小靜、陳艷、陳鑫、李煒、許娟、李林、陳險峰），介入中心（雙東思）

熊青峰 副主任醫師 碩士 研究方向：冠心病影像診斷 Email：qingtong17@126.com 通訊作者：馬小靜 Email：1256760455@qq.com

R54

A

1000-3614（2016）09-0836-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.09.002