亞臨床甲狀腺功能減退與冠狀動脈旁路移植術后患者院內治療相關性研究

王恒，李立環，姚允泰，周程輝，方能新，陳東

亞臨床甲狀腺功能減退與冠狀動脈旁路移植術后患者院內治療相關性研究

王恒，李立環，姚允泰，周程輝，方能新，陳東

目的: 研究亞臨床甲狀腺功能減退（簡稱：亞臨床甲減）與冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者術后治療的相關性。

方法: 收集2010-07至2014-03我院同一手術團隊1 500例單純行CABG患者資料，其中亞臨床甲減組107例，甲狀腺功能正常組1 393例，經1:4比例傾向性評分匹配后，共104對行CABG患者最終納入研究。觀察項目包括：主動脈內球囊反搏（IABP）置入率、圍術期的輸血率、機械呼吸輔助時間、新發腦梗死、新發心肌梗死、新發心房顫動、惡性心律失常、急性腎功能不全、院內死亡等事件。本研究比較了經傾向性匹配后的兩組術后事件，并對治療結果進行單因素和多因素分析。

結果：經傾向性匹配后，亞臨床甲減組的機械輔助呼吸時間明顯長于甲狀腺功能正常組（23.3±47.9 vs 15.0±5.5，P＜0.05），機械輔助呼吸時間＞12 h率高于甲狀腺功能正常組（89.4% vs 78.8%，P＜0.05），IABP置入高于甲狀腺功能正常組（3.8% vs 0.72%，P＜0.05），且與亞臨床甲減存在相關性［比值比（OR）值分別為2.363及6.126，95%可信區間（95%CI）分別為1.183～4.516及1.190～31.537）。包括院內死亡等其他事件兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

結論：基于本研究兩組資料，亞臨床甲減組與機械輔助呼吸時間及IABP置入比率存在相關性。

甲狀腺功能減退癥；冠狀動脈旁路移植術；并發癥

Abstract

Objective: To study subclinical hypothyroidism （SCH） with its treatment in patients after coronary artery bypass grafting （CABG）.

Methods: A total of 1500 patients received CABG by the same surgical team in our hospital from 2010-06 to 2014-03 were retrospectively studied. According to thyroid function， the patients were divided into 2 groups: SCH group， n=107 and Normal group，n=1393. With 1:4 propensity score matching， there were 104 patients in SCH group and 416 patients in Normal group enrolled in our research. The rates of intra-aortic balloom pumping （IABP） implantation and peri-operational blood transfusion， mechanical ventilation time，new onsets of stroke， myocardial infarction and atrial fibrillation， malignant arrhythmia， acute kidney injury and in-hospital mortality were observed. The outcome of treatment was assessed by single- and multi-factor analysis.

Results: Compared with Normal group， SCH group showed increased mechanical ventilation time （23.3±47.9） h vs （15.0±5.5） h，P＜0.05； more patients had mechanical ventilation time＞12 h （89.4% vs 78.8%）， P＜0.05 and more patients had IABP implantation （3.8% vs 0.72%）， P＜0.05. SCH was related to mechanical ventilation time＞12 h （OR=2.363， 95% CI 1.183-4.516） and IABP implantation （OR=6.126，95% CI 1.190-31.537）. The in-hospital death and other events were similar between 2 groups， P＞0.05.

Conclusion: Our research indicated that SCH was related to mechanical ventilation time and IABP implantation in patients after CABG.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31: 870.）

亞臨床甲狀腺功能減低（簡稱：亞臨床甲減）是指促甲狀腺激素（thyroxine-stimulating hormone，TSH）增高，而游離離三碘甲狀腺原氨酸（free triidothyroxine ，TF3） 游離甲狀腺素（free thyroxine ，TF4）在正常范圍的綜合征。亞臨床甲減在正常人群的發病率為4.0%～8.5%，而在60歲以上女性人群的發病率可高達15.0 %［1］。因亞臨床甲減無明顯臨床癥狀或癥狀輕微，常被忽視。亞臨床甲減對心血管系統的影響廣泛，可增加外周血管阻力、降低心臟對應激反應的能力、損害左、右心室的結構、收縮、舒張及全心功能下降［2-4］。但亞臨床甲減是否影響冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者術后院內治療尚不清楚。

1　資料與方法

臨床資料: 收集2010-07至2014-03月我院同一手術團隊1 500例CABG患者資料，其中亞臨床甲減組107例（S組，TSH 4～10 μTU/ml，FT3 1.79～4.09 pg/ml，FT4 0.80～1.88 ng/dl），甲狀腺功能正常組1 393例（N組，TSH 4～10 μTU/ml，FT3 1.79～4.09 pg/ml，FT4 0.80～1.88 ng/dl）。排除標準：左心室射血分數≤45%、正性肌力藥物治療、主動脈內球囊反搏（IABP）置入、室壁瘤形成、室間隔穿孔、二次手術、腎功能不全（肌酐＞133 μmol/L）、心房顫動、既往有甲狀腺病史及長期應用影響甲狀腺功能的藥物（ 如甲狀腺激素或抗甲狀腺藥物、糖皮質激素、抗癲癇藥、華法林和避孕藥等）。經1:4傾向性評分匹配后，共104對單純行CABG最終納入研究。

麻醉方案及術中、術后治療：以依托咪酯、芬太尼（或舒芬太尼）、維庫溴銨行麻醉誘導，七氟烷、丙泊酚、芬太尼（或舒芬太尼）及維庫溴銨維持麻醉。胸骨正中切口，左乳內動脈、大隱靜脈或橈動脈為橋血管。術后患者均入心外監護室，按相關流程監護、治療。患者清醒，氣管導管拔除、循環平穩、符合回病房條件后轉回普通病房。所有患者圍術期均未行甲狀腺激素替代治療。

觀察指標：觀察IABP置入、術后機械通氣時間、輸入紅細胞、氣管切開、血液透析等早期治療，同時觀察急性腎功能損傷、新發腦梗死、新發心肌梗死、惡性律失常及新發心房顫動等術后并發癥。

新發心房顫動指術后出現的心房顫動；惡性心律失常為室性心動過速、心室顫動或出現影響血流動力學的異常心電活動；腦梗死指出現相應臨床癥狀、影像學檢查有梗死病灶；急性腎損傷指術后48 h內血肌酐較術前升高＞26.5 mmol/L或較術前水平升高50%，伴或不伴尿量減少（＜0.5 ml/（kg·h）；新發心肌梗死采用美國心血管造影于介入協會2013-10-14公布的專家共識文件：CABG術后48 h內肌鈣蛋白（cTn）升高＞10倍正常高值且有特殊臨床表現或心電圖特征。

2　結果

患者一般臨床資料比較（表1）：S組與N組患者性別、年齡、高血糖、高脂血癥、心肌梗死及既往PCI治療、腦梗死、頸動脈狹窄、左心室射血分數、左心室舒張末徑、手術時間、冠狀動脈病變、阻斷時間、非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）比率、術前血色素及血糖水平差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。而兩組患者的FT3、FT4、總T3（TT3）、總甲狀腺素（TT）及TSH比較差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

術后院內結果比較（表2）：S組與N組院內死亡、急性腎損傷、氣管切開、血液透析、惡性心律失常、新發腦梗死、心房顫動、心肌梗死等比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。紅細胞輸入率、機械呼吸時間、機械呼吸時間＞12 h率、IABP置入率等兩組差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。對輸入紅細胞率、IABP置入及機械輔助呼吸＞12 h率進行單因素和多因素分析發現，輸入紅細胞率相關單因素分析，輸入紅細胞率與S組相關［比值比（OR）值:1.817，95%可信區間（CI）:1.105～2.988］，而多因素分析兩者不相關［OR:1.565，95%CI:0.424～5.573）。IABP置入相關單因素和多因素分析結果， IABP置入與S組相關（OR值分別為:5.507及6.126，95%CI分別為:1.213～24.997及1.190～31.537）。機 械輔助呼吸＞12 h相關單因素和多因素分析結果、機械輔助呼吸＞12 h率與S組相關（OR值分別為:2.286及2.361，95%CI分別 為:1.163～4.423及1.183～4.516）。

表1　兩組患者一般資料比較

表2　兩組術后治療和并發癥比較［例（%）］

3　討論

亞臨床甲減可引起血脂代謝異常［5］。Budnevsky等［6］研究表明，與正常人群比較，亞臨床甲減患者低密度脂蛋白-膽固醇及總膽固醇增高，而高密度脂蛋白-膽固醇降低。另外，亞臨床甲減也可引起血壓升高，尤其是舒張壓［7］。血脂異常及高血壓是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素［8］。因此亞臨床甲減患者易于并發冠狀動脈綜合征［9］。

本研究中，IABP置入率S組高于N組，并與亞臨床甲減存在相關性。既往研究證明，亞臨床甲減患者舒張、收縮及全心功能下降［2］、大血管的順應性［3］、抗氧化系統功能（如超氧化物歧化酶，谷胱甘肽）［10］、心肌L型鈣通道密度均降低［11］，使得手術應激時易出現心功能不全。CABG會導致缺血再灌注損傷，影響心臟功能。FT3使心肌細胞下調P53mRNA，恢復缺血心肌的mir-30α表達，降低Bax表達，抑制線粒體膜去極化而保護線粒體功能，因而具有抗缺血再灌注損傷作用［12］。IABP在圍術期主要應用于各種原因引起的血液動力學不穩定。本研究中S組患者的FT3低于N組，術后IABP使用率高于NT組，可能與上述機制有關。

本研究結果表明，S組患者機械呼吸輔助時間長于N組。有研究表明機械呼吸輔助時間＞12 h，患者呼吸機相關并發癥發生率增加。本研究以是否機械呼吸輔助時間＞12 h對機械呼吸輔助時間進行二分法。機械呼吸輔助時間＞12 h率，S組高于N組，且與SCH存在相關性。Reutors等［13］隨機雙盲對照研究表明左旋甲狀腺素替代治療SCH患者，6個月后能改善呼吸肌強度，間接證明SCH患者存在呼吸肌功能降低。另有研究證明，亞臨床甲減患者肺泡的最大氧交換能力下降［14］。再者，S組患者的藥物代謝可能低于N組，藥物殘留也是機械呼吸輔助時間延長的原因。

近年來不斷有關于TSH對凝血功能影響的報道，但存在爭議。Cantürk等［15］認為亞臨床甲減患者的血漿AT3水平降低而凝血因子7及血小板活化抑制因子水平增高，處于高凝狀態。Gullu等［16］認為重度亞臨床甲狀腺功能低下患者蛋白合成減少，凝血因子的合成也相對減少，包括凝血因子Ⅶ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ等合成 減 少，從而導致血漿凝血酶原、部分活化凝血酶及血漿凝血酶時間延長。凝血功能異常是增加輸入紅細胞率的危險因素。本研究輸入紅細胞率S組高于N組，但多因素相關分析未表明與亞臨床甲減相關。

基于本兩組試驗資料，亞臨床甲減與CABG后的IABP置入率、機械呼吸輔助時間存在相關性。本研究為回顧性，雖然通過傾向性評分匹配縮小兩組基線資料，仍不能像前瞻性隨機對照研究最大消除混雜因素。因此尚需進行大樣本、前瞻性、隨機對照試驗驗證本研究結果。

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Correlation Analysis of Subclinical Hypothyroidism With its Treatment in Patients After Coronary Artery Bypass Grafting

WANG Heng， LI Li-huan， YAO Yun-tai， ZHOU Cheng-hui， FANG Neng-xin， CHEN Dong.
Department of Anesthesiology， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037）， China
Corresponding Author: LI Li-huan， Email:llhfw@sina.com

Hypothyroidism； Coronary artery bypass grafting； Complication

2015-12-07）

（編輯: 寧田海）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 麻醉科

王恒 主治醫師 博士 主要研究心臟術中的循環調控 Email：swallowyin@126.com 通訊作者:李立環 Email:llhfw@sina.com

R54

A

1000-3614（2016）09-0870-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.09.010