腦靜脈及靜脈竇血栓形成1例

蔡春紅，儲(chǔ)照虎，馬領(lǐng)松，趙守財(cái)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　神經(jīng)內(nèi)科，安徽　蕪湖　241001)

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·短篇報(bào)道·

腦靜脈及靜脈竇血栓形成1例

蔡春紅，儲(chǔ)照虎，馬領(lǐng)松，趙守財(cái)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽蕪湖241001)

腦靜脈;靜脈竇;血栓形成;磁共振靜脈成像

腦靜脈及靜脈竇血栓形成(cerebral vein and sinus thrombosis，CVST)并非是腦卒中的罕見類型，但是由于其臨床癥狀不典型，常使該病得不到及時(shí)診治。本文報(bào)道了1例以單純頭痛為首發(fā)癥狀的CVST患者，現(xiàn)將此病例結(jié)合其病因、影像學(xué)表現(xiàn)和抗凝治療報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，男性，39歲。因“突發(fā)頭痛3 d”于2015年4月30日入皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診。患者就診前3 d勞累后出現(xiàn)頭頂部持續(xù)性脹痛，未予重視，2 d后頭痛加重伴頭暈、惡心、行走不穩(wěn)。門診查頭部CT斷層掃描提示右側(cè)額葉出血性腦梗死(見圖1A)。病程中患者意識(shí)清楚，無視物模糊，無發(fā)熱、抽搐，無肢體偏癱。入院前1周有上呼吸道感染及腹瀉病史，腹瀉5～8次/d，為稀水樣便，未行診治，約5 d后自行好轉(zhuǎn)。否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)頭顱外傷史、手術(shù)史，無吸煙史，否認(rèn)腦血管病家族史。入院查體：T 37.5℃，P 84次/min，R 18次/min，BP 142/108 mmHg。一般體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查正常。輔助檢查：血凝常規(guī)、免疫全套和腫瘤七項(xiàng)指標(biāo)大致正常；影像學(xué)檢查詳見圖1。診療經(jīng)過：根據(jù)門診CT表現(xiàn)，首先考慮顱內(nèi)占位性病變可能，遂行胸部CT和頭顱MRI平掃+增強(qiáng)，頭顱MRI提示右側(cè)額葉血腫，胸部CT示未見異常，暫排除肺惡性腫瘤伴腦轉(zhuǎn)移可能，為明確病因繼而行MRV，結(jié)果示上矢狀竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇未見顯示，診斷為CVST。即予以低分子肝素鈉0.3 mL/12 h皮下注射，共應(yīng)用21 d，后改為單純阿司匹林片口服，1個(gè)月后隨訪無頭痛再發(fā)，神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)陽性體征。

2　討論

CVST是指由多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類型腦血管病，發(fā)病率約為5/100萬，占所有腦卒中的0.5%～1.0%[1]。成人發(fā)病高峰年齡為30歲左右,男女發(fā)病比例為1.5∶5[2]。CVST病因及危險(xiǎn)因素復(fù)雜，大致可分為三類[3]：①CVST的遺傳性因素，包括抗凝血酶Ⅲ缺陷，蛋白C和蛋白S缺陷等；②CVST的獲得性因素，包括腎病綜合征，妊娠與產(chǎn)褥等；③醫(yī)源性因素，如神經(jīng)外科手術(shù)、口服避孕藥、神經(jīng)科常用的脫水藥甘露醇等。脫水作為 CVST 的致病因素已普遍被接受[4-5]。該例患者為中年男性，無頭顱外傷史及相關(guān)易栓塞性家族史，D- 二聚體稍高于正常，有上呼吸道感染、勞累、腹瀉等誘因，腹瀉所致的脫水會(huì)引起血容量減少、而血液濃縮可導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈的血流緩慢，以及血管內(nèi)皮損傷而促使血栓形成，該患者未找到確切病因，可能與上述因素有關(guān)。

A：患者頭痛3 d，2015年4月30日頭顱CT提示右側(cè)額葉靜脈性腦梗死并斑馬紋狀出血；B、C：2015年5月2日MRI平掃提示T2、T1均有Delta征；D、E：2015年5月5日MRV提示上矢狀竇、右側(cè)乙狀竇、橫竇未見顯影；F：2015年6月25日治療后復(fù)查CT血腫已吸收，水腫范圍較前減少；G、H：復(fù)查MRV提示上矢狀竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇顯影較前有所改善，左側(cè)橫竇明顯改善。

圖1腦靜脈及靜脈竇血栓形成患者頭顱CT、MRI和MRV

頭顱CT掃描可作為診斷CVST的初步依據(jù)，其征象有束帶征、Delta征、靜脈性梗死和特征性的腦出血。MRI/MRV可對(duì)CVST進(jìn)行確診，可直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)于血栓形成的各種腦實(shí)質(zhì)損害。DSA 是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，可鑒別靜脈竇血栓和正常解剖變異，但因其有創(chuàng)性而不作為首選檢查。本例患者首次頭顱CT提示右側(cè)額葉皮質(zhì)血腫形成，出血與其周圍的水腫及鄰近灰質(zhì)相間排列，似“斑馬紋征”。隨后的MRI提示T1、T2均有Delta征，為CVST的直接征象。最后MRV提示上矢狀竇、右側(cè)乙狀竇、橫竇未見顯影，為CVST的診斷提供了有力證據(jù)，但此時(shí)還不能判斷該患者是否存在先天性解剖變異，而治療后復(fù)查的MRV證實(shí)了CVST的診斷。

抗凝治療是成功治療CVST 的關(guān)鍵措施，中國(guó)《CVST的診斷和治療指南 2015》推薦急性期使用低分子肝素，根據(jù)體質(zhì)量通常為180 IU/(kg·24 h)(一般成人常用劑量為0.4 mL，每日2次皮下注射)，療程可持續(xù)1～4周。值得注意的是對(duì)于輕度水腫的大部分患者，抗凝治療能改善顱內(nèi)靜脈血流減輕腦水腫，而滲透性降顱壓治療有一定副作用，僅對(duì)20%的患者是必要的[4]。另外，類固醇激素用于CVST其有效性尚未得到證實(shí)，甚至可促進(jìn)血栓形成而加重病情。

綜上所述，對(duì)于中青年男性患者突發(fā)不明原因的頭痛或類似腦卒中樣癥狀發(fā)作，而又缺乏腦血管疾病的一般危險(xiǎn)因素，CT示出血性腦梗死且其形狀為“鑄型”、“斑馬紋狀”或“馬蹄形”的患者應(yīng)高度懷疑CVST。

[1]SAPOSNIK G,BARINAGARREMENTERIA F,BROWN RD JR,etal.Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2011,42:1158-1192.

[2]MASUHR F,MEHRAEIN S,EINHAUPL K.Cerebral venous and sinus thrombosis[J].J Neurol,2004,251:11-23.

[3]周建,張小軍,王守森,等.腦靜脈及靜脈竇血栓形成的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(2):123-127.

[4]EINHAUPL K,STAM J,BOUSSER M G,etal.EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients[J].Eur J Neurol,2010,17:1229-1235.

[5]FERRO JM,CANHAO P.Cerebral venous sinus thrombosis:update on diagnosis and management[J].Curr Cardiol Rep,2014,16:523.

1002-0217(2016)05-0495-02

2016-01-13

蔡春紅(1987-)，女，2014級(jí)碩士研究生，(電話)18315362057，(電子信箱)neurocch@aliyun.com；

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10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.027

儲(chǔ)照虎，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)chuzhaohu878@163.com，通信作者.