血腫清除及去骨瓣減壓術在創傷性遲發性腦出血中的治療價值

劉 悅，盧 明，莫創騎，徐 立，邵先矛

（南京市浦口區中心醫院，江蘇南京 211800）

·臨床醫學·

血腫清除及去骨瓣減壓術在創傷性遲發性腦出血中的治療價值

劉 悅，盧 明，莫創騎*，徐 立，邵先矛

（南京市浦口區中心醫院，江蘇南京 211800）

目的：探討血腫清除術及去骨瓣減壓術在創傷性遲發性腦出血中的治療價值。方法：選取南京市浦口區中心醫院2013年8月～2015年12月收治的45例創傷性遲發性腦出血的患者為研究對象，其中30例采用血腫清除及去骨瓣減壓術治療（觀察組），15例采用保守治療（對照組），比較兩組治療前后的昏迷情況及預后。結果：觀察組治療后的GCS評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組預后良好率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：血腫清除術及去骨瓣減壓術能夠降低創傷性遲發性腦出血患者的致殘率和病死率，改善患者的預后。

血腫清除；去骨瓣減壓術；創傷性遲發性腦出血；治療

［ABSTRACT］Objective：To investigate the value of hematoma evacuation and bone flap decompression in the treatment of traumatic delayed cerebral hemorrhage.Methods：45 cases of traumatic delayed intracerebral hemorrhage patients from August2013 to December2015 were selected as the research object，in which 30 cases were given hematoma clearance and decompressive craniectomy treatment（the observation group）and 15 cases were treated with conservative treatment（the control group）.The two groups were compared of coma and prognosis before and after the treatment and prognosis.Results：The GCS score after treatment in the observation group was higher than that of the control group. There was statistically significant difference（P＜0.05）.The prognosis in the observation group was better than that in the control group and the mortality rate was lower than that in the control group.There was statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion：The hematoma evacuation and bone flap decompression can reduce the rate of disability and mortality of traumatic delayed cerebral hemorrhage patients and improve their prognosis.

［KEYWORDS］hematoma removal；bone flap decompression；delayed traumatic cerebral hemorrhage；treatment

近年來，隨著我國交通事業、建筑業的飛速發展，創傷性腦出血的患者越來越多。創傷性遲發性腦出血是指傷后新生血腫或原出血部位術后再出現血腫，是急性腦膨出和病情惡化的原因之一，具有較高的致殘率和病死率，且預后較差。及時診斷和治療是改善創傷性遲發性腦出血患者預后的關鍵。二次手術治療對于挽救創傷性遲發性腦出血患者的生命具有較大的臨床價值。有研究認為，開顱手術會使患者的生理潛能臨近極限，極有可能增加患者的病死率［1］。臨床上針對創傷性遲發性腦出血的治療尚未達成統一意見。現選取南京市浦口區中心醫院2013年8月～2015年12月收治的45例創傷性遲發性腦出血的患者為研究對象，分析血腫清除術及去骨瓣減壓術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例創傷性遲發性腦出血的患者，納入標準：a）均知情同意；b）有明確外傷史；c）行頭顱CT檢查證實為創傷性顱內血腫；d）頭顱CT提示一側腦挫傷或腦內血腫或伴硬膜下血腫，同側腦室、第三腦室、環池明顯受壓，中線向對側移位，對側無明顯損傷灶；e）術前伴有不同程度的意識障礙。排除標準：a）嚴重的感染、休克者；b）合并有惡性腫瘤、燒傷、膿毒癥患者；c）入院前存在其他臟器衰竭。其中30例采用血腫清除及去骨瓣減壓術治療（觀察組），男20例，女10例；年齡18～65歲，平均（45.5±21.2）歲；腦挫裂傷伴硬膜下血腫18例，腦挫裂傷伴腦內血腫12例；GCS評分＞9分17例，6～9分10例，3～5分3例；術前血腫側瞳孔散大25例，雙側瞳孔散大5例；致傷原因：車禍傷18例，高處墜落9例，其他3例。15例采用保守治療（對照組）。男10例，女5例；年齡18～68歲，平均（46.2±20.5）歲；腦挫裂傷伴硬膜下血腫9例，腦挫裂傷伴腦內血腫6例；GCS評分＞9分6例，6～9分7例，3～5分2例；術前血腫側瞳孔散大12例，雙側瞳孔散大3例；致傷原因：車禍傷8例，高處墜落5例，其他2例。兩組在年齡、性別、血腫部位、術前GCS等評分方面無統計學差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者均行1次CT檢查，之后根據具體情況進行CT復查，確診顱內血腫的部位、出血量。對照組采用保守方法治療，嚴密監測患者的生命體征及病情變化，給予神經營養劑、止血藥物、脫水劑、降低顱內壓及預防并發癥等治療。觀察組采用血腫清除及去骨瓣減壓術治療，患者均在氣管插管全麻下取仰臥位，額顳頂部倒問號切口，切口于平耳尖后4～5cm，橫竇上1cm向內上繞過頂結節，然后沿中線向前至額部發際內。切開頭皮全層，骨膜下剝離顳肌，游離骨骨瓣（≥12cm×15cm），于骨窗緣懸吊硬腦膜，放射狀切開硬腦膜充分減壓。剪開硬腦膜的順序是：于血腫最明顯的部分開始，控制性減壓，先將硬腦膜張力降低的一側剪開，再將另一側剪開，以防止因腦組織移位導致的切口疝以及剪刀損傷的發生。根據顱內情況行顱內血腫清除術，首先清除顳葉血腫及挫傷腦組織，再清除額葉血腫及挫傷腦組織，盡力保留額葉內側一只較大的向矢狀竇回流的靜脈［2］。并硬腦膜與穎肌縫合減壓術，充分止血。術畢，減張縫合硬腦膜以獲得充分減壓，縫合顳肌及切口，不縫合顳筋膜，用同樣做法處理對側，額部與枕部各置引流管1根。術中針對患者的具體情況糾正低血紅蛋白、低蛋白血癥以及凝血功能異常。術后入住重癥監護病房，監測患者各器官系統功能情況，24h血液行腎功生化、肝功、血常規、凝血象、血氣分析等檢查。加強綜合治療措施，給予抗感染、脫水降顱壓、改善腦代謝、營養支持以及康復治療（高壓氧、針灸、理療），發現感染后尋找病原學依據，合理使用抗生素。

1.3 觀察指標

1.3.1 昏迷情況 根據格拉斯哥（GlasgowComa Scale，GCS）評分，分為睜眼反應、語言翻譯功能和肢體運動三個方面，7分以下為昏迷，14分以上為正常狀態，評分越低，昏迷越嚴重，預后越差。其中13～14分為輕度昏迷，9～12為中度昏迷，3～8分為中度昏迷。

1.3.2 預后積分評分評定 采用GOS評分，分為5個等級，分別為良好（5級）、中度殘疾（4級）、重度殘疾（3級）、植物人（2級）或死亡（1級）。由術后6個月進行評價。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后昏迷情況比較

兩組患者治療前的GCS評分無統計學意義（P＞0.05）。觀察組治療后的GCS評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后神經功能比較（±s）Table1 ComparisonofNeurologicFunctionbeforeand afterTreatmentinTwoGroupsofPatients（±s）

表1 兩組患者治療前后神經功能比較（±s）Table1 ComparisonofNeurologicFunctionbeforeand afterTreatmentinTwoGroupsofPatients（±s）

組別　　例數　　術前　　術后6個月對照組15　9.21±2.14　5.95±1.57觀察組　30　9.52±2.42　4.56±1.51 t值0.39　2.03 P ＞0.05　　＜0.05

2.2 兩組患者預后情況比較

觀察組預后良好率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者預后比較　 %Table 2 Prognosis Comparison in Two Groups of Patients %

3 討論

創傷性遲發性腦出血是一種較嚴重的疾病，其發病機制較為復雜，至今尚未形成統一認識。有研究報道，凝血功能異常、腦血管舒縮功能障礙、壓力填塞效應喪失、顱骨骨折、手術操作問題是創傷性遲發性腦出血的重要原因，除此之外還與患者初始血腫類型、GCS評分、中線偏移、基地池消失有一定的關系［3］。創傷性遲發性腦出血最快可在原發血腫清除后立即出現，若不及時發現和正確處理，預后較差。動態監測骨窗壓力變化及引流量的變化，嚴密觀察患者術后意識、瞳孔及神經系統體征，提前預判是提高創傷性遲發性腦出血早期診斷水平的有效途徑。目前，臨床上對創傷性遲發性腦出血的手術原則是早期手術清除顱內血腫，解除顱內高壓，防止腦受壓，避免腦疝形成。

但有研究顯示，再次開顱手術在增加患者呼吸、循環障礙及 MOSD的發生率，病死率可到34.0%～45.0%［4］。但也有研究認為，術中積極糾正低血紅蛋白、低蛋白血癥及凝血功能異常，術后預防性抗感染，加強營養支持能夠降低開顱手術帶給全身情況的打擊［5］。本研究采用血腫清除及去骨瓣減壓術治療后患者的死亡率為16.7%（采用保守治療的死亡率為33.3%），遠遠低于文獻報道水平，可能與注重以上注意事項有關。血腫清除及去骨瓣減壓術是目前臨床上治療腦出血、腦水腫疾病的有效治療方法。有研究認為血腫清除及去骨瓣減壓術對創傷性遲發性腦出血具有較好的治療效果［6］。去骨瓣減壓術能夠有效緩解外側裂靜脈以及大腦凸出靜脈造成的壓迫，回流障礙而引起的腦水腫，有利于腦疝恢復［7］。而且還能清除額葉、顳葉等挫傷區壞死腦組織，有效控制各個部位的撕裂出血及腦脊液滲漏［8］。本研究結果還顯示，采用血腫清除及去骨瓣減壓術治療后昏迷情況的改善優于保守治療。但臨床上對去骨瓣減壓術的應用仍存在爭議，這主要是由于該手術后顱內壓降低，突然失去了填塞效應，可導致板障和原來破裂的血管迅速出血［9］。因此，在選擇手術治療時應該嚴密遵循遲發性腦出血的手術指征，以降低患者的致殘率和病死率。

綜上所述，血腫清除術及去骨瓣減壓術能夠降低創傷性遲發性腦出血患者的致殘率和病死率，改善患者的預后。

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本文編輯：王 霞

Therapeutic Value of Hematoma Evacuation and Bone Flap Decompression in the Treatment of Traumatic Delayed Cerebral Hemorrhage

LIU Yue，LU Ming，MO Chuangqi*，XU Li，SHAO Xianmao
（Nanjing Pukou Central Hospital，Nanjing 211800，Jiangsu，China）

R651

A

1671-0126（2016）04-0005-03

南京市浦口區社會事業科技項目（S2015-14）

劉 悅，男，主治醫師，從事顱腦創傷外科研究

莫創騎，男，主治醫師，E-mail：10gairland@163.com