兒童彌漫性軸索損傷的治療體會

呂 鵬，白德明

（山西醫(yī)科大學，山西太原 030001）

兒童彌漫性軸索損傷的治療體會

呂 鵬，白德明*

（山西醫(yī)科大學，山西太原 030001）

目的：探討兒童彌漫性軸索損傷的治療體會。方法：對山西省兒童醫(yī)院2008年7月～2015年12月收治的32例兒童彌漫性軸索損傷患者進行回顧性分析，并對其臨床過程及預后進行總結。結果：本組患兒死亡5例，7例出現(xiàn)不同程度后遺癥，基本痊愈20例。結論：兒童彌漫性軸索損傷早期診斷、積極治療后預后較好。

彌漫性軸索損傷；兒童；腦損傷

［ABSTRACT］Objective：To explore the clinical experience of treating children's diffuse axonal injury（DAI）.Methods：Thirty-two children patients who were diagnosed DAI from July 2008 to December 2015 were retrospectively analysised and their clinical processes and prognosis were recorded.Results：In these 32 children patients，there were 5 dead，7 complications in different extent and 20 basic healing.Conclusions：The children with DAI may have a better prognosis if they obtain early diagnosis and correct treatment.

［KEYWORDS］diffuse axonal injury；children；cerebral injury

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是一種嚴重的、特殊病理類型的原發(fā)性腦損傷，常因腦組織在減速及旋轉(zhuǎn)剪應力作用下造成各組織間產(chǎn)生相對位移，繼而導致腦白質(zhì)深部廣泛神經(jīng)軸索腫脹、斷裂。DAI診治困難，病情危重，病死率高，預后差。現(xiàn)將2008 年7月～2015年12月山西省兒童醫(yī)院收治的32例彌漫性軸索損傷患兒就其特點及臨床診治總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究患兒中男18例，女14例；年齡2月～12歲，其中2月～1歲6例，1～3歲12例，3～12歲14例，平均年齡3.4歲；外傷原因均為意外傷害，其中：車禍12例，墜落傷20例。本組患兒入院時均處于不同程度昏迷狀態(tài)，GCS：3～5分18例，6～8分14例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患兒傷后均出現(xiàn)嚴重意識障礙，入院時即昏迷狀，昏迷時長6 h～16D。經(jīng)體格檢查去大腦強直狀態(tài)4例，肢體偏癱7例，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征陰性21例。其中雙側瞳孔散大、固定3例，瞳孔對光反射遲鈍29例（9例雙眼凝視），軀干、四肢等不同部位骨折11例，脾破裂4例，腸管破裂1例，鼻腔及外耳道出血9例。

1.3 影像學檢查

本組32例患兒入院后全部行頭顱CT檢查，其中灰白質(zhì)界限不清14例，未見顱內(nèi)出血征象，胼胝體并腦室旁出血9例，腦干出血5例，三、四腦室內(nèi)出血4例。經(jīng)治療1周左右病情平穩(wěn)后行MR檢查，其中15例發(fā)現(xiàn)腦皮髓質(zhì)交接處、胼胝體、腦干、基底節(jié)、內(nèi)囊等處可見一個或多個異常信號。（附：DAI患兒MR片，圖1）

1.4 方法

一般治療：監(jiān)測生命體征，觀察意識、瞳孔改變，糾正休克，通暢氣道，持續(xù)吸氧。

對癥支持治療：酌情調(diào)整脫水劑用量，靜脈輸注甘露醇5 mL/kg，間隔4～6 h重復給藥，必要時加用速尿及白蛋白；監(jiān)測血生化、電解質(zhì)各項指標，靜脈輸注液體總張力1/2～1/3張。

并發(fā)癥治療：本組患兒行去骨瓣減壓術2例，氣管切開2例，腰大池引流術3例，四肢骨折行骨折復位術或經(jīng)皮牽引術9例，脾破裂行脾切除術3例，腸管破裂患兒行腸吻合術1例。

康復治療：病情平穩(wěn)后行高壓氧輔助治療并康復科輔助肢體功能鍛煉26例。

圖1 男6歲腦外傷后一周DWIFig.1 DWI of A Six-year-old Boy with Traumatic Cerebral Injury a Week Later

2 結果

本組3例深度昏迷患兒，急診CT檢查僅有“少量蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷或者硬膜下出血”但入院后48 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)整，氣管插管輔助通氣，繼而心跳停止、死亡；1例深度昏迷患兒入院后3 d左右出現(xiàn)高熱、癲癇頻繁發(fā)作，急診CT表現(xiàn)為“灰白質(zhì)界限不清，腦組織廣泛腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔出血”，繼而呼吸心跳驟停，死亡；1例深度昏迷患兒急診CT顯示“左顳頂葉廣泛腦挫裂傷伴腦室旁、胼胝體點狀高密度影”，入院當天急診行去骨瓣減壓術后植物生存2年后死亡。全組生存患兒隨訪6個月～6年，7例出現(xiàn)較明顯的智力及運動發(fā)育落后。20例患兒痊愈。

3 討論

DAI是僅次于硬膜下血腫病死率很高的閉合性顱腦損傷［1］，指在特定外力作用條件下，顱腦發(fā)生旋轉(zhuǎn)，腦組織內(nèi)部受到剪應力作用而相對移位，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀［2］。病變主要好發(fā)于胼質(zhì)體、腦干上端背外側、腦白質(zhì)、小腦、內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)等軸索聚集區(qū)，表現(xiàn)為軸索腫脹、扭曲、斷裂、軸漿外溢及軸索球形成等。因與DAI的發(fā)病機制相似，有學者將腦震蕩視為輕度DAI，而原發(fā)性腦干損傷為嚴重DAI［3］。本研究收治患兒在病史多為高墜傷、車禍，且影像學資料表現(xiàn)上病變發(fā)生部位均與以上研究相符。

DAI發(fā)生時病情危重且進展快，所以早期診斷、積極對癥治療尤為重要。對于DAI的診斷筆者認為需結合病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查如頭顱CT、MRI。首先外傷作為DAI發(fā)生的首要因素，對于傷后患兒意識障礙進行性加重且與影像學檢查不符時要著重考慮DAI的可能性；其次由于腦部組織的相對移位，可出現(xiàn)大腦皮層與皮層下結構失聯(lián)，甚至腦干組織的受損，臨床可表現(xiàn)為中重度昏迷、瞳孔大小及對光反應的改變、肢體偏癱等，但需注意對于神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性的患兒亦不能完全除外DAI；最后DAI早期頭顱CT可表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹、腦組織多發(fā)或單發(fā)出血灶、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血等，但需注意CT的敏感性有限，對于小的出血灶或非出血性DAI時可表現(xiàn)為陰性，故臨床上可出現(xiàn)臨床癥狀與輔助檢查不符表現(xiàn)。MRI對DAI的檢出率較CT高，但由于其檢查時間長，所以多用于病情平穩(wěn)后對DAI的復查及評估。磁共振彌散加權成像（DWI）和磁敏感加權成像（SWI）對TAI病灶的檢出較常規(guī)磁共振序列更具優(yōu)勢并能提供更多的影像學信息，因此目前病情平穩(wěn)患兒常行此項檢查以明確病情，協(xié)助診斷［4］。

目前對DAI治療沒有明確指南，總結近年來的治療應注意：a）維持生命體征：保持呼吸道通暢，對于呼吸困難者必要時需行氣管切開維持氣道通氣；對于多發(fā)傷患兒存在致命并發(fā)癥如脾破裂、腸穿孔時需積極處理并發(fā)癥。b）維持顱內(nèi)壓：合理使用甘露醇脫水降顱壓，但需注意并非所有DAI患兒均為顱高壓，不贊成盲目使用甘露醇，目前認為甘露醇與速尿交替使用具有較高的安全性。此外，需準確把握手術指征，及時行去骨瓣減壓術或腰大池引流術。治療上應盡量采取積極綜合的非手術治療，手術治療雖然能夠清除腦部的腫塊、瘀血等，但是不能夠緩解患者的顱內(nèi)高壓情況，有些甚至會造成病情惡化［5］。c）維持電解質(zhì)平衡：定期檢測生化，據(jù)生化結果調(diào)整電解質(zhì)。d）促進神經(jīng)功能恢復：前期即可使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物促進神經(jīng)恢復，但病情平穩(wěn)后可予高壓氧治療改善大腦有氧代謝促進神經(jīng)功能恢復，減少后遺癥的發(fā)生［6，7］。e）營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的預防：DAI患兒前期昏迷時間長，進食困難，可選擇鼻飼、靜脈營養(yǎng)支持。此外患兒長期臥床需注意防范褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等的發(fā)生。

綜上所述，DAI作為嚴重的急性閉合性顱腦損傷，早期診斷及治療對預后起至關重要的作用，而且治療上以積極的非手術治療為主，臨床醫(yī)師需要準確的判斷病情，確定的合理的治療方案。

［1］ 陸 崢，趙 繼，宗 援.彌漫性軸索損傷研的歷史與現(xiàn)狀［J］.首都醫(yī)科大學學報，2001，22（4）：370.

［2］ 王忠誠，主編.神經(jīng)外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005.

［3］ Adams JH，Gennarelli TA，Maxwell WL.Diffuse Axonal Injury in Nonmissile Head Injury［J］.J Neurosurg Psychiatry，1991，54：481.

［4］ Moen KG，Skandsen T，F(xiàn)olvik M，et al.A Longitudinal MRI Study of Traumatic Axonal Injury in Patients with Moderate and Severe Traumatic Brain Injury［J］.J Journal of Neurology Neurol Neurosurg& Psychiatry，2012，83：1193-1197.

［5］ 王洪財，王波定，陳茂送.彌漫性軸索損傷聯(lián)合損傷效應機制的探討［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2014，13（5）：105-106.

［6］ Menzel M，Doppenberg EM，Zauer A，etal.Increased in Spired Oxygen Concentration as a Factor in Improved Brain Tissue Oxygenation and Tissue Lactated Levels after Severe Human Head Injure［J］.J Neurosurg，1999，91（1）：1-10.

［7］ Nishiura Y，Haapaniemi T，Dahlin LB.Hyperbaric Oxygen Treatment Handifferent Effects on Nerve Regeneration in a Cellutar Never and Muscle Grafts［J］.J Peripher New Syst，2001，10（2）：73-78.

本文編輯：周文超

Clinical Experience of Treating Children's Diffuse Axonal Injury

LV Peng，BAI Deming*
（Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China）

R726.5

B

1671-0126（2016）04-0019-03

呂 鵬，男，醫(yī)師，從事兒童神經(jīng)科臨床工作

白德明，男，教授，碩士生導師，E-mail：baideming2005@163.com