鼻畸形矯正術在初期修復單側唇裂的應用評價

溫裕慶，李榮興，張煒強，王　彪（. 福建醫科大學附屬龍巖第一醫院燒傷整形醫療美容科 福建 龍巖 364000；.福建醫科大學附屬第一醫院整形科福建 福州 350000）

·頜面美容·

鼻畸形矯正術在初期修復單側唇裂的應用評價

溫裕慶1，李榮興1，張煒強1，王彪2
（1. 福建醫科大學附屬龍巖第一醫院燒傷整形醫療美容科 福建 龍巖 364000；2.福建醫科大學附屬第一醫院整形科福建 福州 350000）

目的：研究單側唇裂初期修復術同時行鼻畸形矯正對鼻外形的影響。方法：選擇行78例單側唇裂患者，均采用長庚改良旋轉推進法實施單側唇裂修復手術。對照組為2007年1月-2009年12月的40例患者，唇裂修復時未行鼻畸形矯正。研究組為2010年1月-2012年12月的38例患者，唇裂修復時行鼻畸形矯正。2組均在唇裂術后4～8年觀察鼻小柱偏離程度、鼻底寬度和對稱性、鼻孔對稱性。數據采用SPSS17.0統計軟件進行統計。結果：比較研究組和對照組術后4～8年鼻小柱偏離程度、鼻底寬度和對稱性、鼻孔對稱性， 術后4～8年研究組鼻外形優于對照組。兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：單側唇裂初期修復術同期行鼻畸形矯正的患者，其術后鼻小柱偏離程度、鼻底寬度和對稱性、鼻孔對稱性進一步改善，且對外鼻的生長發育無不良影響。

鼻畸形矯正術；單側唇裂修補術；效果

小兒先天性畸形中單側唇裂占有比率較大。先天性唇裂很少不伴有鼻畸形，并且鼻位于面部中央，因此鼻畸形矯正直接影響患者容貌恢復。鼻畸形矯正術是在單側唇裂修復術同期進行還是二期手術是近年學界探討的熱點問題。術前正畸的目的使軟組織恢復到正常位置，方法是用矯治器對唇腭裂患者裂隙側鼻牙槽施加持續的力量矯正鼻牙槽畸形。研究資料表明術前行塑形矯治鼻牙槽畸形的鼻外形要明顯好于術前沒有矯治的患者。但是僅行鼻牙槽塑形矯治，未行手術很難達到持續滿意的效果。這也給早期手術干預鼻畸形留下了空間。鼻畸形與唇裂畸形密切相關，手術設計時需要整體考慮鼻、唇部手術，唇部的修復手術直接影響鼻部畸形的矯治。長庚改良旋轉推進方法［1］是在唇裂修復術中將旋轉推進的切口一直延伸到鼻小柱中部，鼻孔行Tajima切口，術中對鼻翼軟骨向內旋轉復位，然后用c瓣延長鼻小柱。近年來筆者采取單側唇裂初期修復手術時進行鼻畸形矯正術，使唇裂合并鼻畸形患者的鼻外形有好的矯形效果，現報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料： 2007年1月-2012年12月，對78例行單側唇裂初期修補術的患者，均用長庚改良旋轉推進修復方法行唇裂修復。對照組為2007年1月-2009年12月的40例患者，唇裂修復時未行鼻畸形矯正；研究組（手術組）為2010年1月-2012年12月的38例患者，唇裂修復同時行鼻畸形矯正（表1）。術前均和患者家屬充分溝通并取得患者家屬簽字同意。2組均在唇裂術后4～8年觀察鼻小柱偏離程度、鼻底寬度和對稱性、鼻孔對稱性。數據采用SPSS17.0統計軟件進行統計。

研究組38例患者手術年齡：0.4～9歲，平均1.8歲，其中男21例，女17例。手術日期：2010年1月-2012年12月。拍攝照片時間：手術后第1天和術后第4～6年，拍攝照片體位：取正面照和仰面照。

對照組40例患者手術年齡：0.6～7.7歲，平均1.7歲，其中男21例，女19例。手術日期：2007年1月-2009年12月。拍攝照片時間：手術后第一天和術后第5～8年，拍攝照片體位：取正面照和仰面照。

表1　兩組人口學資料和臨床特征

1.2方法

1.2.1手術方法：78例唇裂患者均由相同醫師按照長庚改良旋轉推進方法進行唇裂修復。鼻畸形矯正是雙側鼻翼邊緣做Tajima切口，在目視下，用剪刀解剖下外側鼻翼軟骨，直到鼻頭的前衛脂肪組織與軟骨徹底的分離。然后在鼻中隔用5-0 PDS縫線做穿通縫合，使鼻翼軟骨的內側腳得到更多的支撐，另外，在鼻翼溝做內外固定縫合，籍以關閉因軟骨解剖所產生的死腔，減少鼻孔前庭區的內襯塌陷，而且能對下側軟骨的外側腳提供額外的支撐。這些縫合更改正因軟骨解剖而消失的鼻翼-顏面溝。接著標記處兩邊下側外鼻翼軟骨的穹窿點，將兩邊分離后的下外側鼻翼軟骨5-0PDS縫線采用褥式縫合。之后，將鼻頭的纖維脂肪組織重新鋪于附近的下外側鼻翼軟骨上。切除切口下緣多余皮膚，予尼龍線間斷縫合。

1.2.2鼻外形評：兩組患者術前拍攝正面和仰面照片各1張，手術后4～8年再拍正面和仰面照片各1張，由整形科醫生、口腔科、正畸科醫生、專業護師、語音訓練員、美術老師等共12位人員根據照片進行打分評定鼻外形。評價的內容包括：每位患者正面照與仰面照各5分，總分10分，第一個等級為評價差，記錄為1分；第二個等級為評價為較差，記錄為2分；第三個等級為評價一般，記錄為3分；第四個等級為評價為較好，記錄為4分，第五個等級為評價為好，記錄為5分。①正面照評價內容包括：鼻尖外觀、鼻翼外觀、兩側鼻翼基底位置、兩側鼻唇溝的對稱性、鼻穹窿對稱情況各1分，同時各分成五個等級記錄分值，第一個等級為評價差，記錄0.2分；第二個等級為評價為較差，記錄0.4分；第三個等級為評價一般，記錄0.6分；第四個等級為評價為較好，記錄0.8分，第五個等級為評價為好，記錄1分；總分5分。②仰面照評價內容包括：鼻尖、兩側鼻孔的大小和形狀、鼻穹窿對稱性、鼻小柱的高度各1分，同時各分成五個等級記錄分值，第一個等級為評價差，記錄0.2分；第二個等級為評價為較差，記錄0.4分；第三個等級為評價一般，記錄0.6分；第四個等級為評價為較好，記錄0.8分，第五個等級為評價為好，記錄1分。總分5分；正面和仰面照分別得分相加為每位患者得分。12位評價專業人員的評分去掉最低值和最高值，剩下的10組數據相加后為最后得分，最高分為100分。

1.3統計方法：采用SPSS17.0軟件處理數據，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05判斷差異有統計學意義。

2　結果

研究組與對照組患者術前鼻外形評分無統計學意義；但是研究組術后4～6年鼻外形評分明顯升高，而且與對照組患者術后5～8年比較有統計學意義。數據采用SPSS17.0統計軟件進行統計。見表2，表3

表2　兩組患兒治療前后正面鼻外形評分比較 （分，±s）

表2　兩組患兒治療前后正面鼻外形評分比較 （分，±s）

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表3　兩組患兒治療前后仰面鼻外形評分比較 （分，±s）

表3　兩組患兒治療前后仰面鼻外形評分比較 （分，±s）

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3　典型病例

3.1病例1：某患兒，男，4個月，右側完全性唇裂，唇裂修復術同期行鼻畸形矯正術，見圖1。

圖1A 術前正面照

圖1B 術后仰面照

圖1C 術后5年正面照

圖1D 術后5年仰面照

3.2病例2：某患兒，8歲，左側完全性唇裂。唇裂修復術時未同期行鼻畸形矯正術，見圖2。

圖2A 術前正面照

圖2B 術后仰面照

圖2C 術后5年正面照

圖2D 術后5年仰面照

4　討論

因為單側唇裂從而導致的鼻子畸形的具體表現通常有以下這幾種：患兒鼻尖向健康的那一側偏斜；鼻小柱出現偏移或者縮短的現象；患側側鼻的鼻翼出現扁平的癥狀；鼻翼基部朝外或者下后方進行移位從而導致鼻子呈現出非常突出的塌陷；鼻尖出現歪斜扁平而且呈現出圓鈍的現狀的同時鼻中還會出現隔偏曲；兩遍的鼻孔不管是大小還是形狀都無法對稱進而使得拱形結構無法正常形成。常見的鼻畸形主要有［2］：①鼻翼下陷；②鼻孔底部增寬；③鼻孔內皺；④鼻基底低；⑤鼻小柱歪斜；⑥鼻小柱過短；⑦鼻孔過大；⑧鼻孔過小；⑨鼻尖不正。

鼻畸形修復的基本原則［3］：恢復正常解剖位置。理論上改善鼻畸形需要進行手術干預。唇裂的患者很多并有鼻小柱、鼻翼、鼻底、鼻中隔的畸形，單側唇裂并發鼻畸形的主要機制是上頜骨、鼻翼軟骨發育異常，鼻唇部肌肉異常如連續性中斷、異常附著或缺失［4］。研究發現，單側唇裂裂隙側口輪匝肌肌纖維沿裂隙緣行走，附著于鼻翼基底部，而健側肌束附著于鼻小柱基部，引起上唇裂隙兩側肌肉力量不平衡，使鼻小柱明顯向健側歪斜，使患側鼻翼基部向外、下后移位［5］。單側完全性唇裂患側鼻肌翼部、橫部均存在肌束增強趨勢，但是鼻中隔降肌部分肌束缺失。鼻中隔降肌肌的缺失使兩側不平衡的肌力牽拉鼻小柱致其偏向健側。因為裂隙側上頜骨相對向后移位，使鼻肌翼部、橫部肌束張力加大，患側鼻翼塌陷畸形。

一直以來，在初期對唇裂進行修補的同時需不需要對矯正鼻子畸形，在醫學界還存在較大的爭議。早期在對唇裂進行修復手術的時候，并不會針對的矯正鼻子畸形，在這一時期，學術界普遍存在的一個觀點就是早期對鼻子畸形進行糾正的弊端非常多，這是因為一邊嘴唇出現唇裂現象的話是由雙側上頜骨沒有正常發育而導致的，正式因為骨性支架出現了畸形才讓患者的兩邊的鼻翼根部沒有位于同一平面上，由此致軟組織的修復很難實現對稱效果。軟骨沒有發育成熟以及較少的組織量都增加了手術操作的難度，假如這個時候進行手術的話，很容易對位于幼兒期的鼻翼軟骨造成損傷，進而對鼻子的正常生長發育帶來阻礙，不僅會導致鼻子的不良發育，同時因為手術而留下的瘢痕還會提升二期修復的難度［6］。然而在最近的這幾年，有一大部分的整形外科醫師在對進行唇裂修復手術的同時還會采取手術的方式矯正鼻子畸形，而且效果也頗讓人滿意。在很多的文獻資料中針對早期鼻畸形有相關記載：只要保留鼻翼軟骨的完整性，那么鼻子的正常發育就不會遭受影響。對進行異常牽拉的鼻翼軟骨進行分離，使其復位在正確的解剖位置后對鼻部的平衡發育、生長起到一定的促進作用［7］。正是在這些大量的研究的基礎，筆者覺得，在嬰兒時期進行唇裂初期的修復手術同時進行鼻畸形矯正手術是非常合理科學的。手術組手術后5年內沒有發現患側鼻翼發育受影響。但是有少數患者有切口瘢痕增生，因瘢痕攣縮造成鼻孔縮小，導致鼻外形不對稱。此類患者給予瘢痕內注射皮質類固醇類激素，經鼻硅膠支撐模支撐3個月后，增生的瘢痕可有明顯改善。

修復鼻畸形的目的主要五方面［7］：①恢復鼻翼軟骨的對稱性；②形成正確的鼻尖；③恢復正常的鼻唇關系；④恢復鼻孔的對稱性；⑤矯正鼻中隔畸形。

鼻畸形矯正是解除鼻翼軟骨與其周圍軟組織的異常附著：①用患側下鼻甲、頰粘膜瓣和健側黏膜瓣關閉鼻底；②鼻翼軟骨外側腳的異常附著要徹底分離，矯正鼻翼外展畸形，使鼻翼內收，形成好的鼻翼溝形態［8］；③將鼻小柱基部肌束患側與鼻翼軟骨外側腳基部肌束進行縫合懸吊，以平衡鼻小柱兩側拉力；④要分離鼻翼軟骨與其上方的皮膚軟組織粘著，但不能分離鼻翼軟骨與鼻前庭黏膜的粘連［9］。

唇裂合并鼻畸形的鼻翼之所以會出現塌陷的原因是因為患側鼻翼軟骨出現移位或變薄［10］；鼻底部出現塌陷主要是因為牙槽脊出現斷裂、缺乏骨性支持或者說鼻翼基部的沒有在同一個水平面上骨性支撐進而出現向后或向下移位。所以在對鼻部肌肉的附著改變時對大翼軟骨的錯位進行矯正并對在兩方面對鼻部對稱性進行重建，這種手術在進行唇裂修復手術的時候是可以同步進行，對于矯治鼻部異常形態是有益處。早期鼻畸形矯正可使鼻翼軟骨恢復到正常解剖位置和形態，促進鼻正常發育，鼻外形有較大改善，減輕了患兒的心理障礙。術中根據患者畸形特點，采取個性化的手術治療方案。此外，因為患兒年齡小，鼻翼軟骨尚在發育階段，在唇裂修復術的同期行鼻畸形矯正術時，為了減少鼻翼軟骨的損傷，對術者的技術要求也較高。

［1］梁志剛，陳國鼎，鄭蒼尚，等.鼻畸形矯正術在初期唇裂修復術中的應用評價［J］.中國口腔頜面外科雜志，2009，04（6）：326-330.

［2］何月勇，張蓓，王姣姣，等.鼻畸形矯正術在初期唇裂修復術中的應用［J］.中國鄉村醫藥，2014，6（21）：39-40.

［3］中華口腔醫學會口腔頜面外科專業委員會唇腭裂學組.第七屆全國唇腭裂學術會議論文集［C］.南京:中華口腔醫學會口腔頜面外科專業委員會唇腭裂學組，2009.

［4］石冰，徐慧芬，魏世成，等.單側唇裂鼻畸形的初期和二期整復［J］.口腔頜面外科雜志，1995，4（5）：192-195.

［5］晉朝暉.單側唇裂鼻畸形的初期整復效果觀察［J］.中國醫藥指南，2015，7（13）：82-83.

［6］張莉，程新德.單側唇裂繼發鼻畸形的研究進展［J］.中國美容醫學，2012，21（4）：335-338.

［7］Allori Alexander C，Marcus Jeffrey R.Modern tenets for repair of bilateral cleft lip［J］.Clin Plast Surg，2014，412（10）：55-56.

［8］Sitzman Thomas J，Allori Alexander C，Thorburn Guy. Measuring outcomes in cleft lip and palate treatment［J］. Clin Plast Surg，2014，412（5）：158-159.

［9］Albustanji Yusuf M，Albustanji Mahmoud M，Hegazi Mohamed M，et al. Prevalence and types of articulation errors in Saudi Arabicspeaking children with repaired cleft lip and palate［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2014，78（10）：98-99.

［10］Gronin TD，Denkler KA.Correction of the unilateral cleft lip nose［J］. Plast Reconstr Surg，1988，82（3）：419-432.

編輯/張惠娟

The technique application of nasal deformity correction in early repair of the unilateral cleft lip

WEN Yu-qing1，LI Rong-xing1， ZHANG Wei-qiang1，WANG Biao2
（Department of Burns and Plastic Surgery，Longyan First Hospital，Longyan 364000，Fujian，China； 2.Department of Plastic Surgery， The First Affliated Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou 350000，Fujian，China）

Objective To observe the effects of external nasal in early unilateral cleft lip repair and the deformity of nose correction at the same time. Methods A total of 78 patients who were unilateral cleft and adopted the surgery of improved Millard lip repair admitted，40 cases who were only unilateral cleft lip repair from January 2007 to December 2009 years，as control group；then the remain who underwent unilateral cleft lip repair and nasal deformity correction at the same time from January 2010 to December 2012，as experiment group.Nasal columella deviation degree， nasal base width symmetrical rate， nasal foor highly symmetric rate and nasal base length were compared between two groups in 4 to 8 years following surgery. Evaluation results using SPSS10.0 software package for paired t test. Results The observation of nasal base width symmetrical rate， nasal floor highly symmetric rate， nasal base length， nasal deformity between two groups in 4 to 8 years following surgery，which reminder the external nasal in experiment group were better than those in control group， the difference was statistically signifcantly （P＜0.05）. Conclusion The postoperation of repair of Unilateral cleft lip and nasal deformity correction at the same time improved nasal columella deviation degree， nasal base width symmetrical rate， nasal foor highly symmetric rate and nasal base length further， and the growth of external nose development without adverse effects.

nasal deformity correction； unilateral cleft lip repair； effect

R782.2

A

1008-6455（2016）08-0037-04

2016-04-15

2016-07-26