應用手術優先方案矯治成人雙頜前突

吳中興，葉翁三杰，楊學文，張　漫，熊　暉，萬啟龍，劉　琦（武漢大學口腔醫院1.口腔頜面外科；2.口腔正畸科 湖北 武漢 430079；3.教育部口腔生物學重點實驗室湖北 武漢 430079）

應用手術優先方案矯治成人雙頜前突

吳中興1，3，葉翁三杰2，3，楊學文1，3，張漫2，3，熊暉2，3，萬啟龍1，3，劉琦1，3
（武漢大學口腔醫院1.口腔頜面外科；2.口腔正畸科 湖北 武漢 430079；3.教育部口腔生物學重點實驗室湖北 武漢 430079）

目的：探索應用手術優先方案矯治成人雙頜前突的臨床可行性及具體方法。方法：2012年7月-2014年7月，對11例成人雙突患者應用手術優先方案，進行上下頜前份根尖下截骨術和頦成形術，正頜手術后進行正畸治療。分析治療前、后頭影測量側位片，測量頦唇溝、上下唇到E-line的距離，面突角，Z角，鼻唇角，上下切牙角度，上唇高，上唇厚度，唇間隙等，比較治療前后的變化。結果：所有患者均對效果滿意，無并發癥發生，平均整個療程15個月。上下唇到E-line的距離，Z角，鼻唇角，上下切牙角度，上唇高，上唇厚度明顯改變（P＜0.05）。結論：手術優先方案微創矯治成人雙頜前突可行，療程短，效果好，值得推廣，是傳統正頜的補充，適合相應患者。

手術優先；頜面畸形；雙頜前突；正頜外科；前牙根尖下截骨術

東方人為弓凸面型，雙頜前突患者較多，表現為明顯凸面型，突嘴，齙牙，露齦笑，常伴有頦發育不足。隨著經濟、社會的進步，人們審美觀的發展，患者有經濟條件，具有更強烈的愿望矯治這種畸形。傳統矯治方法的術前正畸往往加重畸形，療程過長，這有悖于成人的社交活動與工作生活，而采用傳統的上頜Le FortⅠ型分塊等雙頜手術創傷較大，作者采用改良上頜前份根尖牙截骨術［1-2］，手術創傷小，恢復快，本研究探索手術優先方案（surgery-first approach，SFA）與上下頜前份根尖下截骨術相結合的方法矯治成人雙頜前突的臨床效果和可行性。

1　資料和方法

1.1一般資料：選取2012年7月-2014年7月收治的成人雙頜前突的患者11例，后牙關系為Angle I類，不進行術前正畸，由同一組手術醫師，采用手術優先方案，直接進行上下頜前份根尖下截骨術（術式如圖1［1-2］）和頦成形術，術后進行正畸治療，并隨訪6個月以上。對每例患者的手術前和正畸治療后頭影測量側位片進行相關測量分析。測量頦唇溝、上下唇到E-line的距離，面突角，Z角，鼻唇角，上下切牙角度，上唇高，上唇厚度，唇間隙等（見圖2），并進行統計分析治療前后的改變。

圖1　上下頜前份根尖下截骨術模式圖（術中拔除4顆第一雙尖牙，完成垂直截骨線和水平截骨線后可以移動前牙骨段）

圖2　 顯示頭影測量

1.2測量項目：①面突角-由軟組織鼻根點至軟組織鼻下點連線，與軟組織頦前點至軟組織鼻下點連線之角；②Z角-頦前點與位置靠前的上唇或下唇突點的連線與FH平面形成之角；③UL-EP（mm）（上唇E線）-上唇最突點到審美平面的距離；④LL-EP（mm）（下唇E線）-下唇最突點到審美平面的距離；⑤頦唇溝E線- 頦唇溝最凹點到審美平面的距離；⑥上唇高-軟組織鼻下點到口裂上點Stms的距離；⑦上唇厚-上唇緣點到唇粘膜的垂直距離；⑧Nasal-Labial Angle（°）-鼻唇角；⑨上下中切牙角-上中切牙長軸與下中切牙長軸的交角；⑩唇間隙-口裂上點Stms到口裂下點Stmi之間的距離。

1.3統計學分析：采用 SPSS 17.0 軟件對數據進行分析，治療前、后的比較用配對樣本t檢驗， P＜0.05 為存在統計學差異。

2　結果

平均療程15個月。所有患者均取得了良好的效果，通過頭影測量和統計分析，發現治療前后上下唇到E-line的距離，Z角，鼻唇角，上下切牙角度，上唇高，上唇厚度有明顯改變（P＜0.05），見表1。典型病例見圖3。所有患者無牙損傷、牙髓壞死、組織壞死等并發癥，隨訪遠期效果穩定。

圖3A 正頜術前照 （顯示突嘴上唇外翻）

圖3B 正頜術前口內照（ 顯示深覆牙合深覆蓋）

圖3C 正頜術后面部照（顯示突嘴明顯改善）

圖3D 正頜術后口內照（顯示覆牙合覆蓋變淺）

圖3E 正畸治療中口內照 （術后正畸療程縮短，進一步調整咬合）

圖3F 治療完成后面部照（顯示面型改善，唇形較好）

圖3G 治療完成后口內照（顯示覆牙合覆蓋正常）

表1　各病例術前、術后頭影測量結果統計

3　討論

3.1 SFA的理念：傳統的正頜正畸治療成人骨性牙頜面畸形包括術前牙齒矯正、正頜手術和術后牙齒矯正，具有適應證范圍廣、治療效果明確可靠等優點。然而，這一傳統治療方式也存在治療周期較長和因術前去代償所致的暫時性面容丑化等不足。2009年，日本學者Nagasaka［3］首次提出了“手術優先”（ Surgery- First Approach） 正頜正畸治療的新理念，并成功應用于臨床病例。手術優先方法較傳統方法療程短，可能是因為手術優先方法利用手術去代償，降低了正畸的復雜程度。第二個原因是術后的正畸牙移動更快［4-5］。暫時性骨性支抗一定程度上是術后正畸的保障手段，隨著骨性支抗的廣泛應用，手術優先逐漸得到認可并流行［6］。

3.2應用于雙頜前突：上頜前突是較常見的牙頜面畸形，在東方人，特別是我國南方人中多見。正頜正畸聯合治療成人雙頜前突的效果優于單純正畸治療［7-9］。傳統的正頜外科應用術前正畸、上頜LeFort I 型分塊或上頜前份節段性截骨術、術后正畸的模式，患者往往認為療程太長，而且術前正畸可能加重畸形、面型變丑，成人社交活動多，難以接受。應用手術優先的方法能夠克服這些缺點。同時，采用改良的上下頜前牙根尖下截骨術聯合頦成形術矯治雙頜前突患者，對鼻、上頜竇的影響降到最小［1-2］。同時本文中的微創手術方法只移動前牙，保持了后牙關系不動，從而避免了髁突移動，避免影響顳下頜關節，有利于咬合穩定和恢復。符合手術微創化趨勢，術后恢復快，并取得良好的效果。筆者將手術優先和微創的理念相結合，充分整合兩者的優點，患者恢復快、整個療程明顯縮短，平均僅15個月，無并發癥，效果得到了患者的認可。筆者的方法明顯縮短了療程、通過Z角的改變顯示明顯改善了雙頜前突的面型，通過上下唇到E-line的距離、鼻唇角、上下切牙角度的顯著改變，突嘴、小下巴、下巴后縮等雙頜前突的臨床表現均被明顯改善，取得了較完美的面型。

3.3適應證：主要適用于成人、后牙關系為AngleI類、前牙排列整齊的上頜前突的患者。如果有個別前牙異位，則有可能影響前牙骨段就位到理想的位置，這種病例建議做術前正畸，排齊前牙后即可手術。

3.4難點：應用手術優先方案，有一定的難度。預測骨段的位置較難，應該考慮術后正畸對牙移動的范圍，對擁擠的牙列要留出空間，亦即在3、5間留有間隙。骨段的移動是在6個自由度上發生的，應該保證優先手術后達到可以正畸矯正的錯牙合，僅需要前后向輕度調整即可獲得滿意的效果［6］。對于個別移位牙，影響牙骨段的就位，可以對其調磨。鑒于手術優先的難度和風險，建議有經驗的醫生才能開展［4］，并且術前要和正畸醫生共同商討手術方案及需要達到的術后咬合狀況，有條件可以請正畸醫生參加手術，共同確定牙骨段的移動和咬合，有利于術后正畸治療。

綜上，應用手術優先方案微創矯治成人咬合Angle I類雙頜前突的患者，可以取得理想效果，是一種可靠有效的治療選擇之一，其遠期效果，需要進一步隨訪。

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編輯/李陽利

The surgery-first approach correcting adult bimaxillary protrusion

WU Zhong-xing1，3， YE WENG San-jie2，3，YANG Xue-wen1，3， ZHANG Man2，3， XIONG Hui2，3，WAN Qi-long1，3， LIU Qi1，3
（1. Department of Oral and Maxillofacial Surgery； 2. Department of orthodontics，School and Hospital of Stomatology ，Wuhan 430079 ，Hubei， China； 3.Key Laboratory for Oral Biomedical Engineering of the Ministry of Education， Wuhan University，Wuhan 430079，Hubei， China）

Objective To use surgery-frst approach with subappical anterior osteotomy for correcting bimaxillary protrusion，and explore clinical feasibility and methods. Methods 11 cases of adult patients with bimaxillary protrusion were treated with surgery-frst approach from July 2012 to July 2014. After bimaxillary anterior sub-apical osteotomy （with/without chin plasty），orthodontic treatment began. Cephalometric analysis was done before and after orthognathic surgery treatment， including measuring the chin- lip ditch，lower lip to E-line distance，face Angle，Z Angle， nasolabial Angle，the upper and lower incisor tooth Angle， the length of upper lip，the upper lip thickness， lip gap. Results All patients were satisfied with the effect，no complications occur，the whole course of 15 months on average.The lower lip to E - line distance，Z angle， nasolabial angle，the upper and lower incisor tooth angle，the upper lip length and the upper lip thickness change signifcantly （P＜0.05） between pre-and post-surgery. Conclusion Surgery-first approach is feasible in minimally invasive surgery for adult bimaxillary protrusion. It has advantage of good outcome and shorten course of treatment. The method is worth promoting. It is the supplementary of traditional orthographic treatment， and it has its special indication.

surgery-first approach； oral-maxillofacial deformity； bimaxillary protrusion； orthognathic surgery； subapical anterior osteotomy

R783.5

A

1008-6455（2016）08-0079-04

2016-02-04

2016-07-01