嬰兒?jiǎn)蝹?cè)完全性唇腭裂使用鼻-牙槽突矯治器術(shù)前正畸的效果評(píng)價(jià)

劉文莉，龐雪晶，張玉萍，韓秀麗，蘭柳萍（昆明市兒童醫(yī)院口腔科 云南 昆明 650034）

嬰兒?jiǎn)蝹?cè)完全性唇腭裂使用鼻-牙槽突矯治器術(shù)前正畸的效果評(píng)價(jià)

劉文莉，龐雪晶，張玉萍，韓秀麗，蘭柳萍
（昆明市兒童醫(yī)院口腔科 云南 昆明 650034）

目的：觀察嬰兒?jiǎn)蝹?cè)完全性唇腭裂術(shù)前行鼻-牙槽突塑形治療對(duì)患兒鼻唇部和牙槽突部矯治的效果。方法：選用56例患兒做為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行唇裂手術(shù)前鼻-牙槽突塑形治療，比較實(shí)驗(yàn)組患兒使用鼻-牙槽突塑形治療前后及實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患兒唇裂術(shù)前的唇部裂隙，牙槽突裂隙，鼻翼寬度，鼻小柱傾斜度，鼻小柱高度。采用spss15.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患兒經(jīng)鼻-牙槽突塑形治療后唇部裂隙及牙槽突裂隙，鼻翼寬度明顯減小，鼻小柱高度明顯增加，鼻小柱傾斜度減小，與治療前及對(duì)照組相比均具有顯著性差異，且明顯改善了雙側(cè)鼻部的對(duì)稱性。結(jié)論：通過鼻-牙槽突塑形治療，減小唇部及牙槽突的裂隙寬度，改善鼻部外形，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，是值得臨床推廣采用的唇腭裂序列治療方法。

嬰兒；單側(cè)完全性唇腭裂；鼻-牙槽突塑形治療；術(shù)前正畸；治療

嬰兒先天性唇腭裂是口腔頜面部最常見的畸形，在我國(guó)發(fā)病率居高不下，大約為1.62%［1］。患兒不僅有唇部、腭部軟組織畸形，且合并鼻部、牙槽突的骨組織畸形，嚴(yán)重影響患兒的進(jìn)食吮吸等生理功能，導(dǎo)致喂養(yǎng)困難，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育、外貌及語(yǔ)言功能，并伴有嗆咳等呼吸道癥狀，容易感染呼吸道疾病等，所以必須進(jìn)行手術(shù)整復(fù)畸形。而唇腭裂患兒的畸形往往比較復(fù)雜，單純進(jìn)行手術(shù)治療不能達(dá)到理想效果，常常需要配合術(shù)前正畸治療［2］。本文采用鼻-牙槽突矯治器（presurgical nasoalveolar molding，PNAM）對(duì)嬰兒?jiǎn)蝹?cè)完全性唇腭裂進(jìn)行術(shù)前正畸，觀察術(shù)前正畸的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料：選擇2013年1月-2015年10月來筆者科室就診的單側(cè)完全性唇腭裂患兒140例，隨機(jī)分為兩組。觀察組：選擇56例出生1周～1月的患兒行鼻-牙槽突矯治器矯治（以下簡(jiǎn)稱PNAM），男26例，女30例，體重2.6～3.9kg；對(duì)照組：挑選60例未做術(shù)前正畸，就診時(shí)已經(jīng)4～5個(gè)月以上的患兒，男32例，女28例，體重5.6～6.8kg，直接進(jìn)行唇裂手術(shù)的患兒。

1.2方法：首先對(duì)唇腭裂患兒的畸形進(jìn)行綜合評(píng)估，同時(shí)向家長(zhǎng)介紹PNAM治療計(jì)劃并介紹治療過程及各種并發(fā)癥，取得家長(zhǎng)的配合，并簽知情同意書。

1.2.1取模：根據(jù)嬰兒上頜弓大小，制作小托盤若干，選擇合適的托盤取模，取模過程一般在門診，但必須備有完善的呼吸急救措施，嬰兒取直立稍前傾位，家長(zhǎng)配合，醫(yī)生位于患兒頭頂位置，印模材料選用“變色龍”藻酸鹽印模材料，待印模材料從紅色變?yōu)榘咨纯扇〕觯屑?xì)清除滯留于口腔內(nèi)殘余的印模材料，白石膏灌模。取印膜時(shí)要做到準(zhǔn)確、清晰，進(jìn)而保證矯治器制作精良，還應(yīng)避免材料碎片墜入呼吸道引起窒息。

1.2.2制作PNAM矯治器：先畫出矯治器基托需覆蓋的牙槽突及腭部范圍，用橡膠泥填平模型的倒凹，使用1.0mm的不銹鋼絲彎制鼻撐，一端位于基托內(nèi)，一端向前上形成鼻撐，自凝塑料填充，打磨拋光即可。

1.2.3PNAM的佩戴：檢查PNAM的大小是否合適，有無(wú)壓迫癥狀，鼻撐的位置盡量接近患側(cè)鼻小柱轉(zhuǎn)折處，使用義齒粘結(jié)劑增加矯治器粘附力，以防過敏膠布粘貼固定鼻撐于上唇裂隙兩側(cè)皮膚，對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，放置鼻撐的正確位置，矯治器的合適佩戴，一般全天戴用，每天清潔1次，1個(gè)月復(fù)診1次［3］，直至4～5個(gè)月行唇裂手術(shù)。

1.2.4觀察指標(biāo)：測(cè)量指標(biāo)包括：上唇裂隙寬度（裂隙兩側(cè)唇峰間寬度），牙槽突裂隙寬度（裂隙處牙槽突之間寬度），健側(cè)和患側(cè)鼻翼寬度（鼻小柱基部中點(diǎn)到鼻翼基腳的距離），鼻小柱傾斜度（鼻小柱長(zhǎng)軸與面中線的夾角），健側(cè)和患側(cè)鼻小柱高度（鼻孔最高點(diǎn)到鼻底的垂直距離）。在安靜狀態(tài)下對(duì)患兒直接進(jìn)行測(cè)量，實(shí)驗(yàn)組測(cè)量在PNAM治療前和唇裂手術(shù)前，對(duì)照組測(cè)量在唇裂手術(shù)前，測(cè)量3次取平均值，由同一醫(yī)生測(cè)量。

1.2.5統(tǒng)計(jì)分析：采用spss15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療前后的比較采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

研究結(jié)果見表1。實(shí)驗(yàn)組56例患兒經(jīng)PNAM治療后，上唇裂隙寬度、上牙槽突裂隙寬度及鼻翼寬度明顯縮窄，鼻小柱高度增加，鼻小柱傾斜度明顯減小，鼻翼抬高，鼻小柱延長(zhǎng)，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在唇裂術(shù)前，唇部裂隙，牙槽突裂隙，鼻翼寬度，鼻小柱高度，鼻小柱傾斜度方面比較，差異有高度顯著性（P＜0.01）。通過PNAM矯治，實(shí)驗(yàn)組的患側(cè)鼻翼寬度和健側(cè)已經(jīng)接近，而患側(cè)鼻小柱高度與健側(cè)相近，兩側(cè)對(duì)稱性明顯改善，見表2。

3　討論

3.1單側(cè)完全性唇腭裂患兒戴用PNAM的意義：雖然現(xiàn)代超聲技術(shù)已經(jīng)很發(fā)達(dá)，但是唇腭裂患兒的發(fā)病率依然很高，唇腭裂患兒不僅影響美觀發(fā)音，而且由于腭部閉合不全，導(dǎo)致患兒喂養(yǎng)困難，容易惡心嗆咳，易感染呼吸道疾病，嚴(yán)重影響其生長(zhǎng)發(fā)育，而且鼻唇部畸形嚴(yán)重影響外觀，鼻部畸形很難恢復(fù)，即使手術(shù)，鼻部塌陷也難以修復(fù)。

表1　實(shí)驗(yàn)組PNAM矯治前后指標(biāo)與對(duì)照組唇裂術(shù)前指標(biāo)變化分析（±s，mm）

表1　實(shí)驗(yàn)組PNAM矯治前后指標(biāo)與對(duì)照組唇裂術(shù)前指標(biāo)變化分析（±s，mm）

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表2　實(shí)驗(yàn)組鼻部矯治前后健患側(cè)各指標(biāo)分析 （±s，mm）

表2　實(shí)驗(yàn)組鼻部矯治前后健患側(cè)各指標(biāo)分析 （±s，mm）

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完全性唇腭裂患兒牙槽骨缺損，上頜骨連續(xù)性中斷，患側(cè)上頜骨發(fā)育不良可以導(dǎo)致鼻缺乏足夠的硬組織支持，鼻部塌陷，唇部裂隙導(dǎo)致頜面部組織缺損，口頜系統(tǒng)的肌肉平衡被打破，患兒進(jìn)食時(shí)將舌體放在上腭裂隙處形成口內(nèi)負(fù)壓，用以完成吞咽，異常肌肉牽引力和舌體位置異常也是鼻畸形形成的原因［4］，這樣又導(dǎo)致面中部多處組織移位，裂隙逐漸增寬，腭部更加高拱，鼻畸形隨時(shí)間推移更加嚴(yán)重，導(dǎo)致手術(shù)難度增大，手術(shù)后唇部瘢痕增大，鼻部鼻小柱基部及鼻翼基腳產(chǎn)生瘢痕，導(dǎo)致鼻部畸形加重。所以，在嬰兒期盡早進(jìn)行PNAM治療是非常重要的［5］。本研究證實(shí)，通過PNAM治療的患兒，其唇部裂隙及牙槽突裂隙明顯縮窄，差異有顯著性。

通過PNAM治療，本文患兒在戴入PNAM后可有效封閉相通的口鼻腔，減少惡心，嗆咳等反應(yīng)，有利于嬰兒喂養(yǎng)，幫助其正常的生長(zhǎng)發(fā)育，也可減少鼻咽部、呼吸道及中耳的感染，使舌體不能經(jīng)常舔入裂隙，消除了異常的舌習(xí)慣，有利于患兒形成正確的語(yǔ)音功能。還可使上頜骨牙槽骨裂開的兩份前部向后內(nèi)方旋轉(zhuǎn)移動(dòng)，得以減小上唇過大的張力。上頜骨形態(tài)明顯改善，形成了較好的牙弓形態(tài)，口外唇部粘貼彈性膠帶，縮窄唇腭部裂隙，糾正前突和上翹的前頜骨，裂隙縮窄，減少了上唇張力，降低了手術(shù)難度。通過鼻撐刺激鼻翼軟骨，延長(zhǎng)了鼻小柱的長(zhǎng)度，抬高了鼻孔高度，縮窄了鼻孔寬度，鼻小柱傾斜度減小，改善了雙側(cè)鼻部形態(tài)的對(duì)稱性，鼻部畸形明顯減輕，較好地改善了鼻部的外形，提高了鼻部手術(shù)的修復(fù)性，降低了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。刁健等［6］在單側(cè)完全性唇腭裂患兒通過PNAM治療后，發(fā)現(xiàn)其可明顯減少患兒上唇裂隙寬度，上前牙槽突裂隙寬度，增加鼻小柱長(zhǎng)度，減少鼻底寬度，提高手術(shù)治療效果。李錦峰等［7］采用PNAM對(duì)唇腭裂患兒進(jìn)行治療，也取得了較好的治療效果

3.2戴用PNAM的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)：適應(yīng)證：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)完全性唇腭裂，伴有嚴(yán)重的唇、牙槽突裂隙和鼻部的不對(duì)稱畸形，單側(cè)或雙側(cè)不完全性唇腭裂，伴有明顯鼻部畸形，喂養(yǎng)困難，都應(yīng)進(jìn)行PNAM治療［8］。本研究的患兒自出生1周至1月間即開始戴用PNAM，因新生兒的軟骨具有高度的可塑性，體內(nèi)高水平的雌激素同透明質(zhì)酸的增加呈正相關(guān)，出生后6周內(nèi)迅速減少，從而使軟骨的可塑性下降，因而在嬰兒早期對(duì)鼻小柱、鼻翼軟骨刺激性整形，對(duì)鼻軟骨塑形幫助很大［9］，而且筆者臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患兒在新生兒期戴入PNAM，反應(yīng)較小，適應(yīng)性越強(qiáng)，患兒家長(zhǎng)容易接受，還便于喂養(yǎng)，增強(qiáng)了患兒家長(zhǎng)的信心，而且通過PNAM治療后，患兒家長(zhǎng)對(duì)患兒唇部外形及鼻翼外觀的滿意度明顯高于未進(jìn)行正畸治療的患兒，因此，建議在新生兒期即開始進(jìn)行PNAM治療。

3.3戴用PNAM的結(jié)果：本研究通過對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)新生兒期戴用PNAM能明顯減小唇部及牙槽突的裂隙寬度，促進(jìn)上頜骨發(fā)育的連續(xù)性，為手術(shù)降低了難度，減小了手術(shù)后瘢痕，而且使鼻部的寬度減小，鼻小柱被延長(zhǎng)，鼻小柱傾斜度減小，增加鼻部健患側(cè)的對(duì)稱性，為鼻部外形修復(fù)提供了較好的組織結(jié)構(gòu)，為患兒的外貌改善及語(yǔ)音恢復(fù)提供了較好的準(zhǔn)備。所以，術(shù)前正畸可縮小鼻底裂隙間隙，縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)方法更加簡(jiǎn)單，但其不良反應(yīng)目前尚不清楚［10］。雖然長(zhǎng)期穩(wěn)定性還存在爭(zhēng)議，但對(duì)短期內(nèi)為患兒唇腭裂手術(shù)創(chuàng)造了有利條件，提高了手術(shù)治療效果，明顯改善了鼻部畸形，便于喂養(yǎng)，減少了患兒?jiǎn)芸鹊葍?yōu)點(diǎn)，建議新生兒期盡早行PNAM治療。

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編輯/李陽(yáng)利

Evaluation of the clinical effect of presurgical nasoalveolar molding preoperative orthodontic in infants with unilateral complete cleft lip and palate

LIU Wen-li， PANG Xue-jing， ZHANG Yu-ping， HAN Xiu-li， LAN Liu-ping
（Department of Stomatology， Kunming Children's Hospital， Kunming 650034， Yunnan， China）

Objective To observe of presurgical nasoalveolar molding （PNAM） in infants with unilateral complete cleft lip and palate surgery treatment for infants with nasal labial ministry and the effect of the alveolar cleft of correction. Methods Choose 56 cases as experimental group with PNAM cleft lip surgery shape treatment， compared the experimental group infants use PNAM process shaping and compare the experimental group and control group before and after the treatment of infants with cleft palate preoperative labial ministry fracture， width of alveolar cleft， alar width， columella deviation， columella height. The data were analyzed with spss15.0 software. Results The experimental group after treatment with PNAM infants lip crack and width of alveolar cleft， alar width decrease obviously， columella highly increased signifcantly， columella deviation decreases， and significant difference compared with before treatment and the control group， and significantly improve the bilateral symmetry of the nasal. Conclusion Through the PNAM treatment， reduce the lip crack and the width of the alveolar cleft， improve the nasal profle， create good conditions for the operation， it is worth clinical promotion by treatment of cleft lip and palate sequence.

the infant； unilateral complete cleft lip and palate； presurgical nasoalveolar molding； preoperative orthodontic；treatment

R783.5

A

1008-6455（2016）08-0085-03

2016-05-24

2016-06-29