醫護院感品管圈在降低ICU患者VAP發生率中的應用

莫紅平　李穎雅　肖秀紅　黃月華　李偉超　李慧玲　何敏瑩　植耀煒　徐鳳琴

?

·臨床研究·

醫護院感品管圈在降低ICU患者VAP發生率中的應用

莫紅平李穎雅肖秀紅黃月華李偉超李慧玲何敏瑩植耀煒徐鳳琴

目的：探討建立醫護院感品管圈對降低ICU患者VAP發生率中的應用效果。方法：選擇2013年1～12月綜合ICU患者345例作為對照組，選擇2014年1～12月綜合ICU患者356例為觀察A組，選擇2015年1～12月綜合ICU患者381例為觀察B組，自2014年起成立品管圈活動小組，運用品質管理手法對患者實行管理，以降低VAP發生率。結果：實施品管圈活動后，VAP的發生率逐年降低(P<0.05)。結論：正確運用品管圈可降低ICU患者VAP的發生率，并且能提高圈員的綜合能力。

品管圈；重癥監護室；呼吸機相關性肺炎

ICU的危重病患者使用機械通氣輔助治療的較多。在機械通氣患者中，呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率為9%～27%，病死率高達20%～50%，患者一旦發生VAP，將造成撤機困難，明顯延長患者住院時間，增加治療費用[1]。機械通氣治療時，氣管插管可以影響患者氣道的防御完整性，給細菌提供進入下呼吸道的機會，呼吸機管路中的污染物可向下反流至患者的氣道，定植在氣管和支氣管內。對患者而言，減少VAP的發生可促進其早日康復,減少治療費用。為了降低醫院感染率，促進患者早日康復，我院醫院感染辦公室醫師和ICU醫師、護士于2014年1月共同成立品管圈，以“降低ICU患者VAP的發生率”為活動主題，取得較好效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年1～12月入住ICU患者345例作為對照組，男202例，女143例；平均年齡(56.39±18.80)歲。選取2014年1～12月入住ICU的356例患者作為觀察A組，男221例，女135例；平均年齡(56.15±18.94)歲。選取2015年1～12月入住ICU的381例患者作為觀察B組，男233例，女148例；平均年齡(59.62±20.70歲)。3組的疾病種類主要為顱腦外科術后、普外科術后、多器官功能衰竭、冠心病、心肺復蘇術后等。呼吸機相關性肺炎排除標準：(1)機械通氣前診斷為肺部感染的患者。(2)機械通氣時間≤24 h的患者。(3)痰培養僅1次培養出細菌。3組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、疾病類型差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1品管圈的成立成立品管圈，圈員共有10名，其中1名副主任醫師，4名主管護師,2名醫師，3名護師。小組成員年齡23～40歲，平均年齡28.1歲。學歷為碩士和本科。成員投票選出圈長，院感辦主任和ICU主任擔任輔導員。每2周召開圈會1次，在第2次圈會上投票確定“零感圈”為圈名，并制作了圈徽，其寓意是通過醫師護士和院感工作人員共同的努力，讓醫院感染率降低為零。

1.2.2主題選定全體成員通過頭腦風暴法，列出ICU需要解決的問題，以評價法選定主題，對候選主題以“上級政策、迫切性、重要性、圈能力”作為評價項目進行打分，得分最高的作為此次QCC活動的主題。最后確定“降低ICU患者VAP的發生率”為本次活動主題。

1.2.3現況把握查詢2013年1～12月患者資料，我科2013年VAP發生率為35.59%。2014年2月24日～3月2日，我圈全體小組成員根據查檢表共收集62例次危重癥患者預防VAP措施的執行情況，對收集的結果數據進行統計、分析，得出改善前預防VAP措施的執行情況和改善前的柏拉圖，“使用預防VAP的相關物品情況”“醫務人員對預防VAP知識的了解情況”“預防VAP方法的落實情況”各占‘27.98%’‘25.70%’‘18.33%’，根據“80/20”原則，改善重點為“使用預防VAP的相關物品情況”“醫務人員對預防VAP知識的了解情況”“預防VAP方法的落實情況”。

1.2.4目標設定依據選題過程中圈能力的得分情況，設定本題圈能力為50%。我們期望達到的VAP發生率(目標值)為22.78%。目標值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)=35.59%-(35.59%×72%×50%)=22.78%

1.2.5原因分析全體成員通過對預防VAP措施的人、時間、物品、方法、環境等5方面的原因進行頭腦風暴討論、繪制魚骨圖(圖1、圖2、圖3)，使用列表評價法進行要因選定，得出預防VAP方法執行率低的要因是：(1)醫護人員預防VAP的知識不全、部分護士工作條理性差。(2)物品未正確使用。(3)執行手衛生和床邊隔離不到位。(4)使用纖維支氣管鏡方法及處理不正確。(5)無監測胃潴留情況。(6)護士無菌觀念薄弱(呼吸機管路、霧化器的放置)。

圖1　預防VAP的相關物品情況不足原因分析魚骨圖

圖2　VAP的預防知識了解不足原因分析魚骨圖

圖3　預防VAP方法落實情況不足原因分析魚骨圖

1.2.6制定對策并實施

1.2.6.1制定預防VAP知識的培訓方案及計劃依據《多重耐藥菌感染預防與控制技術指南》《醫療機構消毒技術規范》及重癥醫學分會發布的VAP診斷、預防和治療指南[2]來制定培訓方案，培訓內容為手衛生規范、ICU標準預防等內容為主。方案草案制訂后，由小組成員共同審核通過。

1.2.6.2制定護理臨床操作的工作流程指引、醫護查房指引和特殊感染的隔離指引指引審核通過后，放到微信群中共同學習，并在指定時間進行理論考核和現場查看審核。

1.2.6.3參照“5S”管理，規范物品的放置物品的放置有規律、標識清楚明顯，使用方法粘貼在物品放置的柜面，便于各類醫務人員操作前準備。

1.2.6.4嚴格落實預防VAP措施的要點根據指引做好床邊隔離，戴手套、穿脫隔離衣和手衛生；加強霧化及吸痰的無菌操作要點的培訓，霧化及吸痰前要更換手套，霧化器放在專用清潔盒內；制定纖維支氣管鏡使用的指引，備用的纖維支氣管鏡放在規定的治療車上。

1.2.6.5針對薄弱環節進行改進做好胃潴留監測，培訓正確監測胃潴留的方法、時間及發生胃潴留的處理方法，安排圈成員進行科內業務學習，并現場示范。

1.3評價方法比較3組患者VAP的發生率。

1.4統計學處理應用SPSS20.0統計學軟件，計數資料的比較采用多樣本率的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1有形成果(表1)

表1　3組ICU患者VAP發生情況比較(例)

2.2無形成果綜合應對過程的投入和取得的結果，我們認為所選擇的改善方案是有價值的，通過這次活動，小組成員除了收獲有形成果以外，還收獲了無形成果。在操作能力、責任心、團隊凝聚力、品管能力、解決問題能力、積極性、自信心、溝通協調能力方面都有正向提高。

3　討　論

3.1實施醫護院感品管圈可有效降低呼吸機相關肺炎的發生率品管圈是指同一個工作場所的個人，為解決問題，提高工作效率，自發組成的一個小團體，通過輕松愉快的現場管理及全員參與的方式，持續不斷地對工作現場進行改善與管理[3]。該圈成員由醫院感染辦公室的工作人員和ICU的醫師護士共同組成，共同學習各種品管圈的手法，運用科學的方法解決問題、分析問題，工作標準化程度得到了提高；增加團隊成員間彼此的合作與溝通并發掘了團隊成員各自的優勢，工作效率有了顯著提升。開展本次品管圈活動后，VAP的發生率逐年降低，整個過程，圈成員持續推進各項措施尤為重要。

3.2實施品管圈活動可以培養圈員的綜合能力，有效調動醫護人員的積極性[4-6]品管圈活動取得階段性成果，科內患者VAP的發生率下降后，圈員們有很強烈的成就感，同時科室工作人員護士工作積極性也提高了；科室成員也加強學習基礎理論、護理常規、規章制度和操作規范，對發現問題按照質量標準進行改進，形成了正性強化作用。

3.3實施醫護院感品管圈可以加強醫院感染辦和臨床科室的協作[7-8]品管圈活動的開展，提升了醫院院感辦、ICU醫護人員的凝聚力,增強了科室間的合作意識。通過努力，科室所有的醫務人員對預防VAP的知識有了進一步加深，重新完善并學習了預防VAP的相關工作指引和操作流程，床邊隔離工作和手衛生的正確性取得較大進步。圈員在完成品管圈的過程中，養成了一種嚴謹的工作習慣和較好的合作能力。

4　小　結

通過我院“零感圈”的品管圈活動，能夠達到預期目標。品管圈作為實施醫院持續質量改進的一種方法,能夠降低呼吸機相關性肺炎的發生率，說明品管圈的活動不僅可以提高醫護人員工作積極性、自律性，并且能進一步完善相關指引，使質量改進呈良性循環，達到降低呼吸機相關性肺炎發生率的目標。

[1]陳潔,佘丹陽,梁志欣，等.52例ICU呼吸機相關性肺炎危險因素及病原學分析[J].中華醫院感染學雜志，2012,22(6):1173-1175.

[2]中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J].中華內科雜志,2013,52(6):524-538.

[3]汪四花，林芬，沈國霞．品質管理活動在病房用藥安全質量管理中的應用[J].中華護理雜志，2011,46(1):60-61.

[4]莫紅平，丘宇茹，黃月華，等．品管圈在提高危重癥患者口腔清潔度中的應用[J].護理實踐與研究，2015,12(4):80-82.

[5]譚創．品管圈活動對降低機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的影響[J].齊魯護理雜志，2015,21(15):118-119.

[6]鄭秋霞，彭根英，張寧，等．品管圈對降低ICU呼吸機相關性肺炎的效果[J].中國消毒學雜志，2014,31(5):522-523.

[7]唐小卓．醫護一體化提高危重癥患者管理質量[J].中國衛生質量管理，2014,22(5):70-72.

[8]劉龍英．醫護一體化管理在機械通氣患者控制呼吸機相關性肺炎中的作用[J].深圳中西醫結合雜志，2015,25(24):180-181.

(本文編輯崔蘭英)

Application of medical care hospital infection-control department quality control circle on reducing VAP incidence among ICU patients

MO Hong-ping,LI Ying-ya,XIAO Xiu-hong,et al

(Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou510120)

Objective:To explore the application effects of the establishment of medical care hospital infection-control department quality control circle on reducing VAP incidence among ICU patients. Methods: Selected 345 general ICU patients from January 2013 to December 2013 as the control group, selected 356 general ICU patients during January 2014-December 2014 as observation group A, selected 381 patients as January 2015-December 2015 as observation group B.Since 2014, established quality control circle activity groups, used quality management method to conduct nurses' management on patients to reduce VAP incidence. Results: After implementing quality control circle activity, the VAP incidence lowered year by year. Conclusion: Correctly using quality control circle can lower ICU patients' VAP incidence and enhance the comprehensive ability of VAP incidence.

Quality control circle;Intensive care unit;Ventilator associated Pneumonia

510120廣州市廣州市中山大學孫逸仙紀念醫院

莫紅平:女，本科，主管護師

徐鳳琴

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.003

2016-02-01)