直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馮少問(wèn)+蔡元坤+趙加應(yīng)+陳駿+龔梨峰

關(guān)鍵詞 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 直腸腫瘤 肝轉(zhuǎn)移

中圖分類號(hào)：R736 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）18-0013-03

A case of rectal neuroendocrine tumor with liver metastasis and literature review

FENG Shaowen1， CAI Yuankun， ZHAO Jiaying， CHEN Jun， GONG Lifeng

（Department of General Surgery， Shanghai Fifth Peoples Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

KEY WORDS neuroendocrine tumors； rectal cancer； liver metastasis

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，最初被稱為類癌，是起源于彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，在全部惡性腫瘤中的比例不足1%，多見(jiàn)于消化道。消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種低度惡性腫瘤，可發(fā)生在消化道任何部位，有文獻(xiàn)報(bào)道小腸與直腸是消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中最常見(jiàn)的發(fā)病部位。由于胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在臨床發(fā)展過(guò)程中幾乎無(wú)癥狀，所以有三分之二的患者在確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但5年存活率可超過(guò)60%。隨著對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的研究不斷深入，檢測(cè)方法多樣，近年來(lái)其發(fā)病率有很大幅度增加。本文報(bào)道1例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移的診治過(guò)程，并對(duì)診斷和治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 病例介紹

患者女，64歲，于2015年10月28日因“間歇性鮮血便3個(gè)月”就診，患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因下鮮血便，有時(shí)有里急后重感，無(wú)腹痛等其他不適，無(wú)明顯惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、黃疸、消瘦等癥狀，外院行B超和MRI檢查提示肝右葉Ⅳ段占位，考慮肝膿腫可能，不除外轉(zhuǎn)移瘤。為求進(jìn)一步治療，患者來(lái)本院就診。查體：神清，皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，腹部平坦，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性；未及包塊，腸鳴音4次/min，肝、脾肋下未觸及，無(wú)叩痛。直腸指檢：距肛緣約5.0 cm，胸膝位5-7點(diǎn)處捫及潰瘍狀腫塊，直徑約2.0 cm，質(zhì)脆，指套退出有鮮血跡。一般檢查：血、尿、葡萄糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥⒛[瘤標(biāo)志物均大致正常。特殊檢查：心電圖呈竇性心律；胸片正常；肺功能正常；氟代脫氧葡萄糖檢查未見(jiàn)明顯代謝異常病灶；心臟超聲和心功能檢查示左室舒張功能欠佳，主動(dòng)脈瓣輕度鈣化，左室收縮功能未見(jiàn)明顯減弱，左室舒張功能欠佳（射血分?jǐn)?shù)為66%）；胃鏡示（胃竇）慢性萎縮性胃炎，幽門螺桿菌（-）；腸鏡見(jiàn)直腸距肛門5～8 cm菜花狀腫塊，表面糜爛壞死（圖1），伴少量出血，占腸腔1/2圈，并取活檢4塊。腸鏡活檢標(biāo)本病理示黏膜間質(zhì)見(jiàn)小圓細(xì)胞浸潤(rùn)。酶標(biāo)檢測(cè)示CK+，Sy+，CgA-/+，符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。免疫組化顯示幽門螺桿菌（+），CK（+），CgA（-/+），Syn（+），CD56（-），Ki67（指數(shù)0.03），LCA（-），CAM5.2（-），CK20（-），Vim（-），HMB45（-），Melanoma（-），SOX-10（-）。上腹部增強(qiáng)CT示：①肝右葉S6段占位（圖2），腫瘤性病變不除外；②肝臟小血管可能；③右肺下葉小空洞，建議進(jìn)一步檢查。盆腔MRI示：①直腸中段管壁不規(guī)則增厚強(qiáng)化，考慮直腸癌可能大；②少量盆腔積液（圖3）。初步診斷直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤合并肝轉(zhuǎn)移，經(jīng)我院多學(xué)科會(huì)診討論，考慮腫瘤體積較大且有全層浸潤(rùn)并距肛門較近，故于11月11日在全麻下行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（Mile術(shù)）+乙狀結(jié)腸永久性造瘺術(shù)。術(shù)后標(biāo)本（直腸遠(yuǎn)切段）病理：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可見(jiàn)神經(jīng)侵犯，G2，大小2 cm×2cm×1.5 cm，部分區(qū)Ki67指數(shù)>0.2，考慮高增殖活性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。腫瘤組織毗鄰環(huán)周切緣、腸管及皮膚切緣取材未見(jiàn)腫瘤組織。腫塊旁淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移（1/2枚）；直腸近切段腸黏膜慢性炎癥，腸周淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移（0/3枚）。免疫組化示：CK（+），CgA（+），Syn（+），CD56（-），KI67（指數(shù)0.2～0.3），CK20（-），S-100（-），P53（-）。術(shù)后患者恢復(fù)順利，于11月24日在B超引導(dǎo)下行肝穿刺活檢術(shù)+微波消融術(shù)。肝穿刺活檢病理示肝組織中見(jiàn)小圓細(xì)胞巢，結(jié)合酶標(biāo)及病史符合直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)移。最終診斷：直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2級(jí)合并肝轉(zhuǎn)移。患者口服希羅達(dá)化療，術(shù)后恢復(fù)可，出院，術(shù)后3個(gè)月隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種少見(jiàn)的潛在性低度惡性腫瘤，常發(fā)生于腸黏膜腺體的嗜銀細(xì)胞，在腸鏡下表現(xiàn)為灰白色或黃色質(zhì)地硬隆起型黏膜及黏膜下腫物，占全部惡性腫瘤的0.05%～0.2%，占胃腸道惡性腫瘤的0.4%～1.8%，占消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的17%～25%[1-2]。該病多從黏膜層下部發(fā)生，早期可延伸至黏膜下。本病多呈局部性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)而少有轉(zhuǎn)移，具有生長(zhǎng)慢、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，任何年齡段均可發(fā)生，中老年人最常見(jiàn)，研究表明消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的平均發(fā)病年齡為60.9歲，男性多于女性[3]。

本文病例提示大部分直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤無(wú)明顯癥狀，有的缺乏特異性臨床癥狀，其臨床表現(xiàn)主要為消化道癥狀，包括腹痛、腹瀉、嘔吐、大便性狀及排便習(xí)慣改變等，有的患者還表現(xiàn)為腹部包塊。因神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤能分泌多種生物活性物質(zhì)，包括5-羥色胺、組織胺、緩激肽、兒茶酚胺、前列腺素等，這些活性物質(zhì)可促使胃腸道蠕動(dòng)，從而增加胃腸道動(dòng)力，同時(shí)促進(jìn)支氣管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致部分患者有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤綜合征的表現(xiàn)，臨床上表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、陣發(fā)性皮膚潮紅、哮喘等。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤綜合征時(shí)，患者往往已是腫瘤晚期且伴有轉(zhuǎn)移。

臨床診斷主要依靠直腸指檢、結(jié)腸鏡和超聲內(nèi)鏡檢查，確診需病理活檢。臨床上可見(jiàn)腫瘤從黏膜下向腸腔內(nèi)突出，廣基或亞蒂狀隆起，邊界清晰、表面光滑的切面呈蒼白色或灰黃結(jié)節(jié)狀腫物，表面多有正常黏膜組織覆蓋，有的表面可形成潰瘍，質(zhì)地偏硬。常規(guī)內(nèi)鏡下可見(jiàn)典型的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞較小，呈多邊形、卵圓形或柱形，排列為孤島樣、小梁樣或帶狀結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)量中等，胞核圓且深染，染色質(zhì)分布較均勻，核仁不明顯，核分裂無(wú)或很少[4]。病理檢查是確診該病的重要手段，包括光鏡和免疫組化檢查，對(duì)不能確診的患者可行電鏡及銀染等[5]。超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)于鑒別直腸神經(jīng)內(nèi)分泌良、惡性腫瘤的準(zhǔn)確性較高，可明確腫瘤部位、大小、性質(zhì)、邊界、有無(wú)浸潤(rùn)，可清晰顯示腸壁和腫瘤各層結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)方式的選擇有很大幫助。研究表明，治療前通過(guò)超聲內(nèi)鏡對(duì)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腫塊大小及浸潤(rùn)深度的判斷，與術(shù)中通過(guò)活檢及組織病理學(xué)獲得的結(jié)果相比，符合率可達(dá)100%[6]。

治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的主要方法是手術(shù)，腫瘤的大小及浸潤(rùn)深度決定了手術(shù)方式的選擇，直徑<1 cm的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在內(nèi)鏡下行電灼切除加擴(kuò)大切除術(shù)可獲得治愈；直徑1～2 cm的需病理確定無(wú)肌層浸潤(rùn)才可選擇肛門局部切除術(shù)，有肌層浸潤(rùn)則要行根治性手術(shù)[7]；直徑>2 cm的應(yīng)行根治性手術(shù)。其他治療方法還包括內(nèi)科治療、化學(xué)治療和支持治療等，但因該腫瘤對(duì)放療和化療均不敏感，療效很小。目前，越來(lái)越多的早期直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可通過(guò)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的應(yīng)用也提高了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)鏡下治療的切除率和安全性，降低了直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的復(fù)發(fā)率，提高了生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預(yù)后較好，有報(bào)道平均5年生存率為66.5%[8]，若腫瘤局限于原發(fā)灶無(wú)外侵者的5年生存率可高達(dá)92%，局部有外侵者的5年生存率也達(dá)86%，而有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者的5年生存率僅46%，預(yù)后不良。定期隨訪顯得很重要，不僅能提高術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的檢出率，還能提高患者的生存率。

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預(yù)后較好，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療、定期復(fù)查、定期隨訪，有利于提高患者生存率及生活質(zhì)量，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診療技術(shù)也有了很大的提高，但此病的病因還有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Modlin IM， Lye KD， Kidd M. A 5-decade analysis of 13 715 carcinoid tumors[J]. Cancer， 2003， 97（4）： 934-959.

[2] Shebani KO， Souba WW， Finkelstein DM， et al. Prognosis and survival in patients with gastrointestinal tract carcinoid tumors[J]. Ann Surg， 1999， 229（6）： 815-821.

[3] Maggard MA， OConnell JB， Ko CY. Updated populationbased review of carcinoid tumors[J]. Ann Surg， 2004， 240（1）： 117-122.

[4] 李曉露， 夏璐. 直腸類癌的診斷及治療現(xiàn)狀[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志， 2011， 20（6）： 495-497.

[5] Ishii N， Horiki N， Itoh T， et al. Endoscopic submucosal dissection and preoperative assessment with endoscopic ultrasonography for the treatment of rectal carcinoid tumors[J]. Surg Endosc， 2010， 24（6）： 1413-1419.

[6] 曾艷， 袁靜萍. 胃腸道類癌的臨床病理學(xué)特征（附12例）[J].中華內(nèi)分泌外科雜志， 2010， 4（4）： 285-286.

[7] Yamaguchi N， Isomoto H， Nishiyama H， et al. Endoscopic submucosal dissection for rectal carcinoid tumors[J]. Surg Endosc， 2010， 24（3）： 504-508.

[8] Scherübl H. Rectal carcinoids are on the rise： early detection by screening endoscopy[J]. Endoscopy， 2009， 41（2）： 162-165.