低級別膠質瘤36例患者術后放療的預后分析

周蘇娜， 張琰君， 何東杰， 張明鑫， 梁 軍

(1第四軍醫大學唐都醫院放療科，西安 710038； 2第四軍醫大學唐都醫院消化科；*通訊作者, E-mail:zmx3115@163.com；#共同通訊作者，E-mail:liangjun1964@126.com)

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低級別膠質瘤36例患者術后放療的預后分析

周蘇娜， 張琰君， 何東杰， 張明鑫， 梁 軍

(1第四軍醫大學唐都醫院放療科，西安 710038；2第四軍醫大學唐都醫院消化科；*通訊作者, E-mail:zmx3115@163.com；#共同通訊作者，E-mail:liangjun1964@126.com)

目的 分析低級別膠質瘤患者的臨床特點及預后影響因素。 方法 以在我院就診被確診為低級別膠質瘤且完成術后放療的36例患者為研究對象，分析其臨床特點，對患者進行隨訪，根據年齡(≥40歲)、星形細胞瘤、腫瘤體積(≥60 cm3)、腫瘤跨中線作為高危因素，以具備≥3項高危因素的為高危組，<3項高危因素的為低危組，分析影響預后的因素。 結果 低級別膠質瘤的臨床表現以癲癇、頭痛頭暈及無力居多。36例低級別膠質瘤患者的中位生存期(OS)為48.7個月，中位無進展生存期(PFS)為45.8個月。1年生存率為91.7%，2年生存率為76.6%。1年無進展生存率為88.7%，2年無進展生存率為69.3%。高危組的中位OS為26.4個月，中位PFS為21個月，低危組的中位OS為48.9個月，中位PFS為46.7個月。高危組與低危組的OS、PFS均存在統計學差異(P=0.036,0.026)。 結論 高危因素可用來預測對膠質瘤術后放療患者生存期，且具備<3項高危因素的低危組低級別膠質瘤患者的預后優于高危組患者。

低級別膠質瘤； 放療； 生存期； 無進展生存期

低級別膠質瘤(low-grade gliomas，LGGs)是成人腦腫瘤中第二常見的腫瘤，多見于年輕的成人，男性較女性多見[1]。LGG易復發，組織病理學類型主要包括彌漫性星形細胞瘤、少突-星形細胞瘤和少突膠質細胞瘤[2]。雖然手術切除是LGG的主要治療手段，但是因為受腫瘤位置及最大限度保護神經功能的原則限制，大部分腫瘤無法完全切除,具有高危因素或術后殘留的患者建議行放療或化療。本文以我院就診并被確診為低級別膠質瘤的36例患者為研究對象，分析其臨床特點及預后影響因素，旨在為如何提高LGG臨床獲益的進一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-01～2014-03在唐都醫院神經外科就診被確診為低級別膠質瘤行不同程度手術切除后，于本院放療科完成術后放療的36例患者為研究對象。男26例，女10例；年齡6-64歲，平均(38±12)歲；腫瘤分布部位額葉16例，頂葉6例，顳葉7例，枕葉2例，小腦、側腦室、脊髓、丘腦及基底節各1例；累及≥2個腦葉6例。腫瘤全切除10例，部分切除24例，活檢2例。5例為術后超過12周因腫瘤復發接受放療，余手術至放療間隔(4.9±1.8)周。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 放療采用瓦里安直線加速器，6MV-X射線和三維治療計劃系統。使用熱塑頭模進行頭部固定，激光燈擺位，然后行CT連續增強掃描，掃描層厚5 mm，獲得影像資料，傳入TPS系統，勾畫治療靶區。腫瘤靶區(gross tumor volume,GTV)：術前MRI T1增強、FLAIR/T2上的異常信號區域，臨床靶區(clinical target volume, CTV)：GTV/術腔邊緣外擴1-2 cm，計劃靶區(plan target volume,PTV)：CTV外擴0.3-0.5 cm。要求90%-95%等劑曲線包括PTV，經CT掃描校位驗證后實施。放療劑量為DT 1.8-2.0 Gy/次×27次，5次/周。放療期間及放療后2 周根據患者治療反應情況給予20%甘露醇及地塞米松，減輕腦水腫反應。

1.2.2 觀察指標 觀察分析患者的臨床特點如臨床表現、病理類型及是否具有高危因素(包括年齡≥40歲，星形細胞瘤，腫瘤體積≥60 cm3，腫瘤跨中線)。

所有患者均于放療前行頭顱強MRI或CT檢查，判斷殘留腫瘤大小，并在治療后1個月復查強化MRI或CT，以后每4-6個月復查頭顱增強化MRI或CT。評估1年和2年疾病無進展生存率、1年和2 年總生存率。

1.3 統計學分析

使用GraphPad Prism 5.0軟件的survival分析資料, 比較采用Log-rank(Mantel-Cox)Test分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點分析

臨床表現癲癇者占25.0%(9/36)，頭痛頭暈者占36.1%(13/36)，無力者占22.2%(8/36)，視力改變者占2.8%(1/36)，顱神經癥狀者占5.6%(2/36)，無癥狀者占13.9%(5/36)。病理類型為星形細胞瘤的為18例，少突-星形9例，毛細胞星形細胞瘤1例，少突細胞瘤1例，多形性黃色瘤型星形細胞瘤1例，具體細胞類型不詳的6例；無高危因素的5例，1項高危因素的12例，2項高危因素的7例，3項高危因素的12例。跨中線10例，未跨中線26例；≥40歲的17例，<40歲的19例；腫瘤體積≥60 cm3的19例，<60 cm3的17例。

2.2 生存分析

36例LGG的中位OS為48.7個月，生存曲線見圖1。1年生存率為91.7%，2年生存率為76.6%。跨中線的中位OS為31.2個月，未跨中線的中位OS為48.9個月； ≥40歲的中位OS為26.4個月，<40歲的中位OS為48.7個月；腫瘤體積≥60 cm3的中位OS為31.2個月，<60 cm3的中位OS為48.9個月。星形細胞瘤的中位OS為31.2個月。具備≥3項高危因素的為高危組，<3項高危因素的為低危組。高危組的中位OS為26.4個月，低危組的中位OS為48.9個月，兩組OS存在統計學差異(P<0.05)，生存曲線見圖2。

圖1 36例LGG的生存曲線Figure 1 Survival curve of 36 cases of LGG

圖2 低危組與高危組的生存曲線Figure 2 Survival curves of high-risk and low-risk LGG

2.3 無進展生存期分析

36例LGG的中位PFS為45.8個月，無進展生存曲線見圖3。1年無進展生存率為88.7%，2年無進展生存率為69.3%。高危的中位PFS為21個月，低危組的中位PFS為46.7個月，兩組間PFS存在統計學差異(P<0.05)，無進展生存曲線見圖4。

圖3 36例LGG的無進展生存曲線Figure 3 Progression free survival curve of 36 cases of LGG

圖4 低危組與高危組的無進展生存曲線Figure 4 Progression free survival curve of high-risk and low-risk LGG

3 討論

低級別膠質瘤患者的臨床表現與腫瘤對腦實質的浸潤程度相關。癲癇是最常見的臨床癥狀，還包括頭痛、惡心嘔吐、腦癱、感覺異常、運動障礙、視力改變等[3]。我們納入研究的36例患者均在不同程度上存在以上癥狀，以癲癇、頭痛、無力居多，癲癇的出現意味著神經功能可能存在缺損。研究顯示年齡≤40歲、術前KPS≥70 分、腫瘤直徑<5 cm、病理類型為少突細胞瘤、腫瘤全切除的低級別膠質瘤患者預后較好[4]。本研究同樣顯示是否存在高危因素(年齡，病理，腫瘤體積，腫瘤是否跨中線)與低級別膠質瘤患者預后密切相關，36例LGG患者中年齡≥40歲、腫瘤跨中線、腫瘤體積≥60 cm3、組織病理類型為星形細胞瘤的低級別膠質瘤患者預后不佳，且具有≥3項高危因素的低級別膠質瘤患者的中位生存期和中位無進展生存期顯著小于低危組患者。我們收集的臨床資料里缺乏放療前KPS評分，而放療前的KPS評分可能影響患者放療過程的順利與否從而影響預后，這是本文研究的局限性，有待于進一步改進研究。

有研究報道LGG患者的OS可達5-20年，星形細胞瘤患者的中位OS為3-6年，混合少突星形患者的中位OS為4-7年，少突細胞瘤患者的中位OS為9-12年。LGG患者中位PFS為22個月[5]。本研究中的中位OS未達到類似研究的結果，中位PFS優于22個月，可能原因為本研究納入的樣本數太小，33.3%的患者具有3項以上高危因素，具有2項以上高危因素的患者占52.8%，預后不佳，同時本研究的隨訪期不夠長，有24例患者未達到研究終點(死亡或失訪)。36例LGG的中位PFS為45.8個月，優于報道的22個月，說明術后完成放療的患者可能獲得更好的生存質量。我們收集的被研究患者缺乏完善的分子病理資料，而隨著研究的不斷深入，現已發現組織學形態特征和級別相同的膠質瘤也可具有不同的分子遺傳學變異背景及生物學標志物，導致不同的臨床預后和治療反應[6]。這些新的分子標記的應用為提高診斷的準確性和判斷預后提供更好的指導。我們研究中按病理分型納入的WHOII級膠質瘤患者中可能存在分子分型為類似膠質母細胞瘤的預后較差的類型。LGG分子遺傳學研究表明，50%-80%的少突膠質細胞瘤患者存在1p/19q聯合缺失，預示著這些患者將獲得更長無進展生存期[7]。隨著研究的深入，認為IDH1/2突變發生于1p/19q缺失之前，50%-90%的LGG患者或繼發膠質母細胞瘤患者中存在IDH1/2突變[8]。研究顯示攜帶IDH1/2突變的LGG患生存期更長，MGMT的啟動子區甲基化也預示著良好預后[9]。因此，獲得膠質瘤患者完整的分子病理資料對推測預后及指導治療具有重要意義。我們將在下一步的研究中推動患者分子病理資料的獲取，納入更多適合的研究對象，延長觀察期，完善數據結果，為LGG患者的治療提供指導參考。

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Prognostic factors of 36 patients with low-grade gliomas after postoperative radiotherapy

ZHOU Suna1, ZHANG Yanjun1, HE Dongjie1, ZHANG Mingxin2*, LIANG Jun1#

(1DepartmentofRadiotherapy,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710038,China;2DepartmentofGastroenterology,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:zmx3115@163.com；#Co-correspondingauthor,E-mail:liangjun1964@126.com)

ObjectiveTo investigate the clinical features and prognostic factors of low-grade gliomas(LGG) patients．MethodsAll 36 patients with low-grade gliomas, who completed radiotherapy after surgery, were enrolled in the study. The patients were followed up to analyze the clinical features and prognostic factors. With age≥40 years, tumor volume≥60 cm3, the tumor across the midline, and the presence of astrocytomas as risk factors, patients with more than 3 risk factors in LGG were defined as high-risk group, and patients with less than 3 risk factors were as low-risk group.ResultsMedian overall survival(OS) and median progression free survival(PFS) of 36 LGG patients were 48.7 and 45.8 months, respectively. The 1-year and 2-year survival rates were 91.7% and 76.6%, respectively. The 1-year and 2-year progression-free survival rates were 88.7% and 69.3%, respectively. Median OS was 26.4 months and median PFS was 21 months in high-risk group. Median OS was 48.9 months and median PFS was 46.7 months in low-risk group.ConclusionThe risk factors can influence the survival of patients with low-grade glioma after surgery and postoperative radiotherapy. The prognosis in low-risk LGG patients is better than that of the high risk patients.

LGG; radiotherapy; survival; progression free survival

國家自然科學基金資助項目(81301922)

周蘇娜，女，1983-09生，博士，主治醫師，E-mail:annyzhou0913@163.com

2016-06-03

R730.264

A

1007-6611(2016)09-0847-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.015