三維適形治療視網膜母細胞瘤2例報告

何東杰， 周蘇娜， 張琰君， 常 浩， 崔耀友， 梁 軍

(第四軍醫大學第二附屬醫院放射治療科，西安 710038；*通訊作者，E-mail：liangjun1964@126.com)

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三維適形治療視網膜母細胞瘤2例報告

何東杰， 周蘇娜， 張琰君， 常 浩， 崔耀友， 梁 軍

(第四軍醫大學第二附屬醫院放射治療科，西安 710038；*通訊作者，E-mail：liangjun1964@126.com)

視網膜母細胞瘤； 適形放射治療

視網膜母細胞瘤(retinoblastoma，RB)是一種兒童最常見的眼內惡性腫瘤，病因仍難以確定，其發生可能與腫瘤抑制基因RB等位基因的失活有關。目前多樣化的臨床治療可以提高患者的生存率及局部控制率，治療的優先順序是預防轉移，減少長期的二次腫瘤的風險，保護眼睛，保存視力。對于RB晚期患者，三維適形放射治療(three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)作為一種可選擇性的外照射治療手段，其主要的目的是消除腫瘤并減少正常組織的損傷，提高患者的生活質量。在此我們報道2例選擇三維適形外照射治療的視網膜母細胞瘤患者，以提高我們對適形放射治療該病的認識。

1 病例報告

例1，患者，女性，4歲，2014年1月在北京某醫院經病理確診為“雙眼視網膜母細胞瘤”。2014-03-11在該院行雙眼視網膜母細胞瘤經導管眼動脈灌注化療術，術程順利，術后恢復較好。2014年4月和9月在我院行全身靜脈化療2次，方案：長春新堿+卡鉑+依托泊苷，化療順利，病情穩定。2014-05～2014-12在我院行多次雙眼視網膜母細胞瘤動脈化療術，術程順利，術后恢復較好。2015年6月患者出現雙眼腫脹，復查雙眼眶MRI示：雙側眼球內占位性病變，考慮視網膜母細胞瘤，右眼球病變侵犯右側眼環、右側外直肌、下直肌及上直肌，左側晶狀體改變，考慮左眼球腫瘤侵犯。患者家屬未在意，遂在我院眼科給予滴眼液抗炎治療，治療后腫脹好轉。2015年10月患者再次出現右眼腫脹，并逐漸增大，2016年1月1日在我院復查眼眶MRI示：右側眼球改變與2015年6月24日比較腫塊明顯較前增大，累及范圍擴大，左側眼球較前縮小。于2016-01-06～2016-02-03在我科行雙眼眶病灶適形照射，放療處方劑量為DT40 Gy/20次，5次/周。放療結束時病灶縮小，放療后1月病灶基本消失(見圖1)，患者拒絕行影像學檢查。放療結束5月余，電話隨訪患者一般情況可，患兒家屬訴局部病灶未見復發，未再進一步檢查及治療。

圖1 患者1放射治療前后腫塊變化

例2，患者，女，5歲，2014年1月因左眼球腫瘤在西安市醫院行左眼腫瘤切除術，術后病理示：

視網膜母細胞瘤。2014年5月發現左耳后花生大小腫塊，2014年12月行左側頸部包括切除+左眼內腫瘤切除術，術后病理示：頸部包塊及左眼眶切除組織均為視網膜母細胞瘤。2015-01～2016-02行8周期化療，方案：長春新堿+卡鉑+依托泊苷，化療順利。2016年2月因頸部淋巴結腫大，再次復查頸部MRI示：左側頭頸外側及雙側頸部淋巴結較前增大、增多，左眼眶外側壁病變較前增大，考慮腫瘤復發、進展。2016-03-01～2016-04-05在我科行眼眶病灶及頸部淋巴結轉移病灶適形放射治療，放療處方劑量為DT 50 Gy/25次，5次/周，放療結束時病灶明顯縮小(見圖2，3)。放療后3月余患者來科復查，頸部包塊基本消失，但是未進行影像學檢查。

圖2 患者2放射治療前后外觀對比

圖3 患者2放射治療前后CT對比

2 討論

視網膜母細胞瘤全世界每年新增病例為7 000-8 000例[1]，在美國視網膜母細胞瘤的5年生存率為97%[2]，早期診斷、早期治療可以提高生存率與局部控制率，根據腫瘤的部位、分期等進行治療，諸如摘除術，化療，局部病灶的治療，外照射等可以達到良好的治療效果[3,4]。

手術主要目的是去除腫瘤并預防腫瘤侵入眼眶，切除的腫瘤組織用于病理學診斷評估，術后對于高風險的視網膜母細胞瘤需要進行輔助化療[5]。

視網膜母細胞瘤的化療方式主要包括：靜脈注射、動脈內注射、眼周注射等[6]，靜脈化療主要的用藥方案是長春新堿/依托泊苷/順鉑，其主要的毒副作用是神經毒性、低鈉血癥、腎毒性、耳毒性、繼發白血病，靜脈化療可能因為血-視網膜屏障阻礙藥物進入病灶從而降低療效[7]；動脈內注射左旋苯丙氨酸氮芥也是一種有效的治療視網膜母細胞瘤的方法，這種方法完全緩解率在實體腫瘤、視網膜下種植、玻璃體種植分別為94%,95%,87%[4,8]，但是這種方法的治療費用偏高；眼周注射方法中化療藥物到達玻璃體里的濃度高于靜脈化療的6-10倍，對腫瘤有較好的局控率[9]，因此被推薦使用。

局部治療主要包括：經瞳孔的溫熱療法、激光凝固療法、冷凍療法，近距離療法在視網膜母細瘤的治療中也有重要的作用[3]。

外照射能夠有效治療晚期視網膜母細胞瘤，達到較好的局部控制率和生存率，治療相關毒性及二次惡性腫瘤的發生率較低，傳統的放療劑量在40-50 Gy，化療的應用可以降低放療的劑量至24-36 Gy，對于Ⅰ-Ⅱ期、Ⅲ-Ⅳ期RB患者的局部控制率分別為78.5%和20%，化學減容法與放療聯合作為一種挽救性治療Ⅰ-Ⅳ期、Ⅴ期RB患者的成功率分別為85%，36%[10,11]，可見外照射對于局部晚期患者是有必要的。研究發現，質子治療對于保存眼睛的患者有效率為60%，并且照射野內沒有繼發的腫瘤，療效較好[12]。我們治療的病例中可以看到適形放療對晚期患者有較好的療效，但是長期的療效及并發癥還需要更多的病例及長時間的隨訪支持。目前視網膜母細胞瘤仍以摘除術為主，靜脈化療與選擇性動脈化療也有較快的發展，但外照射作為一種可選擇性治療手段，仍具有其不可替代的優勢。

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何東杰，男，1984-11生，本科，住院醫師，E-mail：hedongjie20031129@163.com

2016-06-16

R739.7

B

1007-6611(2016)09-0874-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.023