手法復位結合經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折臨床研究

王紀坤　曹南娟

摘要：目的 觀察手法復位結合經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的臨床療效。方法 根據患者選擇將82例骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者分為治療組43例和對照組39例，治療組采用手法復位結合經皮椎體成形術，對照組單純采用經皮椎體成形術，比較2組患者手術前后腰背部疼痛視覺模擬評分（VAS）、傷椎椎體前緣高度和脊柱后凸Cobb角。結果 2組患者手術前后VAS、脊柱后凸Cobb角、椎體前緣高度比較差異均有統計學意義（P<0.05）；2組患者術后第2日VAS比較差異無統計學意義（P>0.05），脊柱后凸Cobb角、椎體前緣高度比較差異有統計學意義（P<0.05）；2組患者術后第3個月VAS、脊柱后凸Cobb角、椎體前緣高度比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 手法復位結合經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折在改善腰背部疼痛、恢復椎體高度、糾正脊柱后凸Cobb角方面優于單純經皮椎體成形術。

關鍵詞：手法復位；經皮椎體成形術；骨質疏松；胸腰椎壓縮骨折

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.008

中圖分類號：R272.968.3 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）10-0031-04

Abstract： Objective To observe clinical efficacy of osteoporotic thoracolumbar compression fractures treated by manual reduction with percutaneous vertebroplasty. Methods Totally 82 patients with osteoporotic thoracolumbar compression fractures were randomly divided into treatment group （43 cases） and control group （39 cases）. The treatment group received the manual reduction combined with percutaneous vertebral plasty， while the control group only received percutaneous vertebral plasty. Lumbar back pain VAS scores， vertebral anterior height and spine after convex Cobb angle before and after operation in the two groups were compared. Results There was statistical significance among VAS pain score， spine after convex Cobb angle and anterior flange height in the two groups （P<0.05）； There was no statistical significance in VAS score in the two groups on the 2nd day. （P>0.05）， while there was statistical significance in spine after convex Cobb angle and anterior flange height in the two groups （P<0.05）； There was statistical significance among VAS pain score， spine after convex Cobb angle and anterior flange height in the two groups in the 3rd month after operation （P<0.05）. Conclusion Manual reduction combined with percutaneous vertebral plasty can improve the lower back pain， restore vertebral body height and correct spine after contex Cobb angle of osteoporotic thoracolumbar compression fractures， which is better than pure percutaneous vertebral plasty.

Key words： manual reduction； percutaneous vertebral plasty； osteoporosis； thoracolumbar compression fractures

目前我國患骨質疏松癥（osteoporosis，OP）的老年患者越來越多，在因骨質疏松癥導致的骨折中，骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的發病率最高[1]。椎體壓縮骨折發病隱匿，常見的癥狀為腰部疼痛和脊柱畸形，其次為身高變矮、駝背、呼吸系統障礙等，常因疼痛影響日常生活，甚至因呼吸系統障礙導致老年人死亡。目前臨床治療此病的方法包括平臥位、墊腰枕、手法復位、手術治療等，手術治療主要包括經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）、經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）、椎弓根釘棒系統撐開復位內固定術等。本研究觀察手法復位結合PVP治療椎體壓縮性骨折的臨床療效，探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年10月-2015年3月，收集本院因輕微外傷或無明顯誘因導致的骨質疏松性單節段胸腰椎椎體新鮮骨折患者共82例，根據患者選擇分為治療組43例和對照組39例。治療組男20例，女23例；年齡54～75歲，平均（66.33±2.10）歲；骨折部位T103例、T116例、T127例、L114例、L210例、L33例。對照組男17例，女22例；年齡52～76歲，平均（68.02±1.57）歲；骨折部位T102例、T115例、T12 8例、L112例、L28例、L34例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

依據國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》中胸腰椎骨折的診斷標準[2]。

1.3 納入標準

①經CT及X線檢查確診；②新鮮單節段椎體壓縮骨折；③骨折椎體后壁完整；④無脊髓和神經根受損癥狀和體征；⑤骨密度T值≤-2.5；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不穩定性骨折；②有脊髓及神經根損傷的癥狀、體征及影像學表現；③合并嚴重內科疾病，全身狀況較差者；④椎體廣泛破壞或椎體壓縮>2/3者；⑤非骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 單純行PVP治療。患者入院后臥硬板床，骨折處墊軟枕。術前肌注鹽酸哌替啶100 mg，術中監測血壓、心電圖及血氧飽和度，患者俯臥，頭胸部及髂嵴、雙腿部下墊軟墊以防止腹部受壓，透視定位傷椎椎弓根，做好體表標記，常規消毒鋪巾，用利多卡因由皮膚至傷椎椎弓根骨膜下麻醉，穿刺針于椎弓根的中上外進針，經椎弓根至椎體前1/3處，調制骨水泥，連接骨水泥注入器，拔出針芯，待骨水泥呈牙膏狀，在透視下緩慢注入，注意觀察骨水泥在椎體內分布和彌散情況及有無椎管內、神經根管內和靜脈滲漏發生，如有發生則停止注射，術后針孔加壓包扎。手術前后常規進行骨質疏松治療，術后臥硬板床，術后第2日在胸背支具保護下下地。

1.5.2 治療組 采用手法復位+PVP治療。患者入院后臥硬板床，骨折處墊軟枕。術前肌注鹽酸哌替啶100 mg，術中監測血壓、心電圖及血氧飽和度，患者俯臥，頭胸部及髂嵴、雙腿部下墊軟墊以防止腹部受壓，調高手術床的床頭及床尾，使其對折約30°，盡量使患者的傷椎位于手術床的對折部，使脊柱呈過伸位，1名助手立于患者頭側，雙手把持腋窩處，1名助手立于足側，雙手握住患者的雙踝，兩助手同時用力，逐漸進行牽引，至一定程度后，助手在牽引的基礎上，逐漸將雙下肢提起，使肢體懸離床面，得到充分牽引和后伸，術者雙手重疊，壓于骨折后凸部位，用力下壓，按壓深度約為4～6 cm，借助前縱韌帶的伸張力，將壓縮之椎體拉開。整個復位過程似有彈性感，復位過程中需反復詢問患者的感受，若下肢出現“觸電樣”感覺應停止操作。用C臂機觀察椎體復位情況，復位不滿意者再次進行復位，但不強求完全恢復傷椎高度。手法復位后，手術床放平，行PVP治療（同對照組）。手術前后常規進行骨質疏松治療，術后臥硬板床，術后第2日在胸背支具保護下下地。

1.6 觀察指標

對2組患者術前、術后第2日及術后第3個月的腰背部疼痛程度采用視覺模擬評分（VAS）[3]進行比較；患者術前、術后第2日及術后第3個月常規拍X線片，根據X線片人工測量脊柱后凸Cobb角及傷椎椎體前緣高度并進行比較。

1.7 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行處理。計量資料用 —x±s表示，組內不同時點數據分別進行獨立樣本t檢驗，組間不同時點數據的差異性采取單因素方差分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組視覺模擬評分比較

2組患者術前與術后第2日腰背部疼痛程度VAS比較差異均有統計學意義（P<0.05），術前與術后第3個月比較差異均有統計學意義（P<0.05），說明2種治療方法均能有效改善患者疼痛；術后第2日2組患者VAS比較差異無統計學意義（P>0.05），術后第3個月2組患者VAS比較差異有統計學意義（P<0.05），說明在改善患者腰背部疼痛方面治療組優于對照組。詳見表1。

2.2 2組脊柱后凸Cobb角度比較

2組患者術前與術后第2日脊柱后凸Cobb角比較差異均有統計學意義（P<0.05），說明2種方法均能顯著改善脊柱后凸Cobb角；術后第2日及術后第3個月，2組患者脊柱后凸Cobb角比較差異均有統計學意義（P<0.05），說明治療組能更好地糾正脊柱后凸畸形。詳見表2。

2.3 2組傷椎椎體前緣高度比較

2組患者術前與術后第2日比較差異均有統計學意義（P<0.05），說明2種方法均能恢復傷椎高度；術后第2日及術后第3個月，2組患者比較差異有統計學意義（P<0.05），說明治療組能更好地恢復傷椎高度。

3 討論

目前，針對骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療主要包括針對骨質疏松的治療和針對骨折的治療兩方面。治療骨折一般采用保守治療和手術治療。保守治療包括平臥位、墊腰枕、手法復位等，但存在臥床時間長，恢復效果不佳、椎體高度丟失等弊端。手術治療目前主要包括PVP和PKP。PVP借助C型臂等影像學設備，通過椎弓根將骨水泥注入傷椎椎體內部，骨水泥在骨小梁間硬化后增大了傷椎強度，有快速緩解疼痛、增加脊柱穩定性的優點，可以使患者早期活動。但PVP在恢復傷椎高度方面有欠缺，而且容易出現骨水泥滲漏，楊氏等[4]亦認為PVP只是固定了椎體原有畸形，不能恢復椎體高度、不能糾正脊柱后凸畸形，這會導致脊柱后方軟組織張力失衡及脊柱小關節紊亂、退變，造成腰背部后期疼痛。

本研究中，2組患者均能恢復傷椎椎體前緣高度，但無論術后第2日還是術后第3個月，治療組椎體前緣高度均較對照組更高，這說明傷椎椎體經過手法復位后再填充骨水泥，能有效恢復傷椎高度，且不會出現椎體高度丟失的情況。傷椎高度恢復后，脊椎后凸畸形也隨之矯正，本研究中Cobb角的測量結果也證實了這一點。在VAS評分比較中，2組患者術前與術后第2日、術后第3個月比較，疼痛均明顯緩解，說明傷椎高度恢復后，軟組織張力失衡及脊柱小關節紊亂的情況得以緩解，疼痛隨之減輕。2組術后第2日VAS無明顯差異，術后第3個月治療組VAS評分明顯低于對照組，說明2組緩解疼痛的短期效果相近，但長期效果治療組優于對照組，可見解剖結構的恢復對患者具有長遠的影響。

骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折可歸屬于中醫學“腰痛”范疇。隋代巢元方《諸病源候論》指出：“凡腰痛有五……四曰暨腰，墜墮傷腰，是以腰痛?！碧岢隽搜吹脑蛑粸橥鈧ＴＲ嗔帧妒泪t得效方》提出“雙踝懸吊法”的復位方法治療脊柱骨折脫位；明代《普濟方·抑傷門》中指出：“凡腰骨損斷，令患人覆眠，以手按損處三時久。”這就是一種過伸性脊柱復位法。

近來有很多學者也對手法復位胸腰椎骨折進行了研究。有研究表明，手法復位可以很好地恢復傷椎的高度，并且復位的過程中可以減小傷椎椎體內的壓力，使PVP手術中發生骨水泥滲漏的可能性減小[5]。何氏等[6]采用過伸牽引彈性按壓法聯合經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折，與單純采用PVP比較，在恢復傷椎高度、糾正脊柱后凸畸形、緩解腰背部疼痛和恢復脊柱功能方面，前者優于后者，而且安全性較高。簡氏等[7]采用PVP聯合手法復位治療96例胸腰椎壓縮骨折患者，能有效減輕患者疼痛。

但是，由于中醫傳統手法缺乏公認的規范和客觀的定量標準，使之難以成為大家公認的治療規范。近年來有些學者利用有限元分析方法研究傳統手法，取得了一定的進展。李氏等[8]研究表明，過伸復位胸腰椎壓縮骨折的過程中，前縱韌帶及上下椎間盤逐漸緊張并表現出明顯的張應力，小關節部位的上下關節面緊密接觸形成了復位的支點，對被壓縮的椎體骨質產生縱向的牽張力，從而使之復位。這也從生物力學角度證明了手法復位的科學性。

在PVP基礎上發展起來的PKP解決了恢復椎體高度的難題，但是由于其費用高，操作時間長，限制了其在臨床的應用。而中醫傳統手法復位操作簡單，安全性高，費用低，療效好，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1] 陳肖，溫清波，彭力平.胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效評價標準[J].中醫正骨，2012，24（3）：40-42.

[2] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：176.

[3] 中華醫學會.臨床技術操作規范疼痛學分冊[M].北京：人民軍醫出版社，2004：10.

[4] 楊慧林，YUAN H A，陳亮，等.椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折[J].中華骨科雜志，2003，23（5）：262-265.

[5] 譚志宏，魯鵬，林涌鵬，等.中西醫結合治療高齡重癥胸腰椎壓縮骨折臨床觀察[J].新中醫，2012，44（4）：47-49.

[6] 何升華，馬篤軍，余偉吉，等.過伸牽引彈性按壓法聯合經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的臨床研究[J].中醫正骨，2014， 26（3）：25-29.

[7] 簡旭華，曾建紅，劉立華，等.經皮椎體成形聯合即時手法復位治療胸腰椎體壓縮骨折[J].中國實用醫藥，2012，7（7）：34-35.

[8] 李孝林，任伯緒.過伸復位治療胸腰椎單純壓縮性骨折的有限元分析[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（17）：3127-3130.

（收稿日期：2015-12-31）

（修回日期：2016-01-27；編輯：陳靜）