電針為主治療肝腎陰虛型類風濕關節炎療效觀察

周殷,朱俊,薛鸞,何東儀,蘇曉,胡建東,李連波,何天峰,陳瀟毅,陳云飛,7

?

電針為主治療肝腎陰虛型類風濕關節炎療效觀察

周殷1,朱俊2,薛鸞1,何東儀3,蘇曉4,胡建東1,李連波1,何天峰5,陳瀟毅6,陳云飛1,7

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437;2.成都中醫藥大學,成都 610075;3.上海市光華中西醫結合醫院,上海 200052;4.上海市中醫醫院,上海 201203;5.上海市嘉定區中醫院,上海 201800;6.上海市浦東新區人民醫院,上海 201200;7.上海市針灸經絡研究所,上海 200030)

目的 觀察電針配合口服澤苓關節消腫合劑治療肝腎陰虛型類風濕關節炎的臨床療效。方法 將126例活動期肝腎陰虛型類風濕關節炎患者隨機分為治療組和對照組,每組63例。對照組采用口服甲氨蝶呤片和來氟米特片治療,治療組在對照組基礎上采用電針配合口服澤苓關節消腫合劑治療。觀察兩組治療前后28個關節疾病活動指數(DAS28)變化情況,并比較兩組治療后美國風濕病學院(ACR)療效及中醫證候療效。結果 治療組ACR總有效率為87.3%,對照組為65.1%。兩組ACR療效比較,差異具有統計學意義(＜0.01)。治療組中醫證候總有效率為87.3%,對照組為73.0%。兩組中醫證候療效比較,差異具有統計學意義(＜0.05)。兩組治療后DAS28比較,差異具有統計學意義(＜0.01)。結論 電針配合中醫藥是一種治療肝腎陰虛型類風濕關節炎的有效方法,能顯著提高患者ACR20和中醫臨床療效。

針刺療法;電針;關節炎,類風濕;肝腎陰虛;DAS28;針藥并用

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種臨床常見的慢性、進行性自身免疫性疾病,以外周小關節受累致關節疼痛、腫脹和功能受限為特征[1]。RA在我國的患病率接近0.4%,約有400多萬患者[2]。RA患者人均傷殘調整壽命年為4.92年。

隨著病程的增長以及未規律使用改善病情的抗風濕藥物(DMARDs),患者的生活質量會越來越低,而患者殘疾、功能受限和骨折的發生率則會越來越高[3-6]。患者“身體不能耐受”和“經濟不能承受”是目前RA治療中的棘手難題,因此作為重要的公共衛生問題被人們所關注。

針灸配合中藥治療RA的臨床報道眾多,具有療效確切、副反應小的優勢[7]。本課題組在深入研究中醫學理論和長期臨床治療RA患者的基礎上[8],采用電針配合口服澤苓關節消腫合劑治療肝腎陰虛型RA患者63例,并與藥物治療63例相比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

126例肝腎陰虛型RA患者均為2013年1月至2014年9月上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院、上海市光華中西醫結合醫院、上海市中醫醫院風濕科門診及住院患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組63例。治療組中男9例,女54例;平均年齡為(57±11)歲;平均病程為(7.48±7.20)年;關節腫脹數為(7.86±3.93)個;關節壓痛數為(10.55±4.65)個;視覺疼痛評分量表評分為(6.29±1.15)分;患者對病情整體評價為(6.38±1.11)分;醫生對疾病整體評價為(6.19±1.28)分;生活質量量表評分為(15.05±6.45)分;證候評分為(5.45±2.03)分;紅細胞沉降率為(44.05±26.97)mm/h;C-反應蛋白為(13.93±17.38)mg/L;28個關節疾病活動指數(disease activity index 28, DAS28)為(5.06±0.73)。對照組中男10例,女53例;平均年齡為(57±10)歲;平均病程為(8.48±7.21)年;關節腫脹數為(9.47±5.71)個;關節壓痛數為(12.36±5.72)個;視覺疼痛評分量表評分為(6.25±1.18)分;患者對病情整體評價為(6.40±1.11)分;醫生對疾病整體評價為(6.21±1.20)分;生活質量量表評分為(16.97±7.70)分;證候評分為(5.43±1.31)分;紅細胞沉降率為(52.84±30.58)mm/h;C-反應蛋白為(20.61±26.54)mg/L;DAS28為(5.33±1.04)。兩組患者治療前各項指標比較,差異均無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

①符合1987年美國風濕病學院(ACR)制定的RA診斷標準[9];②DAS28＞3.2;③年齡為18～75歲;④符合肝腎陰虛型的證候標準(主癥表現為關節腫脹疼痛或酸痛,關節屈伸不利,晨僵,關節畸形;次癥表現為腰膝酸軟,頭暈目眩,五心煩熱,咽干,潮熱。舌脈示舌質紅,苔少,脈沉細弦。主癥4項中有2項符合條件,次癥4項中有2項符合條件,舌脈完全符合條件可診斷為肝腎陰虛型);⑤患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①X線攝片示手腕的Steinbrocker分級屬Ⅳ級者或關節嚴重畸形者;②患肝、腎疾病及嚴重心臟疾病者;③患有除RA外其他自身免疫性病,如干燥綜合征、腸病性關節炎、強直性脊柱炎等;④患有除RA以外的其他炎癥性關節炎,如風濕性關節炎、痛風性關節炎、反應性關節炎等;⑤正處于妊娠期、哺乳期或者打算近期受孕者;⑥拒絕接受電針治療者;⑦近3個月內參加過其他藥物臨床試驗或者使用生物制劑者。

1.4 中止和脫落標準

①試驗期間發生嚴重不良反應、特殊生理變化或其他意外事件者;②試驗期間病情不斷惡化,有可能發生危險而必須采取緊急措施者;③未按規定接受治療,無法判斷療效者;④治療共計未超過半個療程者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用目前通用的RA治療方案進行基線藥物治療。口服甲氨蝶呤片(MTX,上海信誼藥廠有限公司,國藥準字H31020644)10～15 mg,每星期1次;口服來氟米特片(LEF,福建匯天生物藥業有限公司,國藥準字H20050175)10 mg,每日1次。共治療12星期。

2.2 治療組

在對照組基礎上采用電針配合口服澤苓關節消腫合劑治療。

2.2.1 電針治療

取肝俞、腎俞、懸鐘、足三里、太沖、合谷為主穴,配合關節病變的局部選穴,肩關節取肩髎、肩髃、阿是穴;肘關節取尺澤、曲池、曲澤穴;腕關節取陽池、陽谷、陽溪穴;手指關節取八邪穴;膝關節取膝眼、曲泉、膝陽關、陽陵泉穴;踝關節取太溪、解溪、昆侖、丘墟穴;趾關節取八風穴。取穴標準參照《針灸學》第2版[10]。常規消毒后,采用蘇州醫療用品廠有限公司出品的0.25 mm×40 mm毫針進行針刺,肝俞、腎俞進針方式以順應太陽膀胱經循行方向斜刺快速進針,行補法,以患者感覺有強烈的酸脹感為度,部分患者可有麻電感向臀部或下肢發散;其余主穴采用直刺方式快速進針,行補法,得氣后懸鐘、足三里和合谷、太沖分別接G6805-2電針儀,頻率為10 Hz,強度以針身輕微跳動而患者無不適感為宜,留針20 min。局部取穴的穴位快速進針后,行瀉法,留針20 min。每星期治療3次,共治療12星期。

2.2.2 中藥治療

口服澤苓關節消腫合劑(由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院制劑室制作完成,滬藥制字Z05050605,藥物組成為黃芪、三七、當歸等)10 mL,每日2次,共治療12星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標

兩組患者治療前后分別觀察DAS28[11]變化情況。患者治療前疾病處于中度活動(DAS28為3.2～5.1)及高活動度(DAS28＞5.1)的狀態。治療后根據患者關節腫脹數、關節壓痛數、紅細胞沉降率及患者對病情整體評價觀察患者是否處于低活動度(DAS28為2.6～3.2)或疾病緩解狀態(DAS28≤2.6),并對兩組處于低活動度及疾病緩解狀態的患者例數進行比較。

3.2 療效標準

3.2.1 中醫證候療效標準

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]中相關療效標準,根據證候積分進行評定。按照主癥:次癥:舌脈＝6:3:1的比例權重將證候評分進行配比,沒有癥狀為0分;癥狀輕度,不影響正常生活和工作為1分;癥狀中度,對日常生活和工作稍有影響為2分;癥狀嚴重,對日常工作和生活影響明顯為3分。計算公式采用尼莫地平法,即改善率＝[(治療前積分－治療后積分)÷治療前積分]×100%。

臨床痊愈:中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分改善率≥95%。

顯效:中醫臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分改善率≥70%。

有效:中醫臨床癥狀、體征均有好轉,證候積分改善率≥30%。

無效:中醫臨床癥狀、體征無明顯改善,甚至加重,證候積分改善率＜30%。

3.2.2 ACR療效標準

根據ACR相關文獻進行評價[13]。

ACR20:壓痛關節數、腫脹關節數、休息痛、醫生對疾病整體評價、患者對病情整體評價、功能評估、紅細胞沉降率或C-反應蛋白7項中,與基線情況比較,壓痛關節數、腫脹關節數改善達到20%以上,后5項中有3項以上改善達到20%以上。

ACR50:壓痛關節數、腫脹關節數、休息痛、醫生對疾病整體評價、患者對病情整體評價、功能評估、紅細胞沉降率或C-反應蛋白改善達到50%以上,與基線情況比較,壓痛關節數、腫脹關節數改善達到50%以上,后5項中有3項以上改善達到50%以上。

ACR70:壓痛關節數、腫脹關節數、休息痛、醫生對疾病整體評價、患者對病情整體評價、功能評估、紅細胞沉降率或C-反應蛋白改善達到70%以上,與基線情況比較,壓痛關節數、腫脹關節數改善達到70%以上,后5項中有3項以上改善達到70%以上。

無效:壓痛關節數、腫脹關節數、休息痛、醫生對疾病整體評價、患者對病情整體評價、功能評估、紅細胞沉降率或C-反應蛋白改善均未達到20%,或較治療前加重。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS17.0軟件進行統計分析。ACR、DAS28和中醫證候療效采用非參數檢驗分析。以＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組ACR療效比較

由表1可見,治療組ACR總有效率為87.3%,對照組為65.1%。兩組ACR療效比較,差異具有統計學意義(＜0.01)。

表1 兩組ACR療效比較 (例)

3.4.2 兩組中醫證候療效比較

由表2可見,治療組中醫證候總有效率為87.3%,對照組為73.0%。兩組中醫證候療效比較,差異具有統計學意義(＜0.05)。

表2 兩組中醫證候療效比較 (例)

3.4.3 兩組治療前后DAS28比較

由表3可見,治療組治療后低活動度及緩解狀態患者共23例,占36.5%;對照組治療后低活動度及緩解狀態患者共11例,占17.5%。兩組治療后DAS28比較,差異具有統計學意義(＜0.01)。

表3 兩組治療前后DAS28比較 (例)

4 討論

類風濕關節炎作為一種隱匿性起病的自身免疫性疾病,其病因尚不明確,系統的免疫反應和關節炎癥極易導致疾病出現破壞性過程[14]。西藥對患者的臨床癥狀雖有較好的控制作用,但長期用藥會增加感染、腫瘤等風險,導致患者預后不良,且治療費用昂貴,增加患者的家庭負擔[15]。

RA屬中醫學“尫痹”范疇,風寒濕三氣雜至,還兼有素體腎虛,如寒濕氣盛,則乘虛深侵,入腎入骨,痹阻經絡,氣血不行,關節閉澀,筋骨失養或冬季寒盛,感受三邪,腎氣應之,寒襲入腎或為復感三邪,內舍肝腎而致,提示RA后期是以肝腎陰虛證為主的病因病機[16-17]。這與現代醫學強調內外部因素共同作用所致的免疫功能紊亂及以關節慢性炎癥為特征的表現相吻合。

本研究采用電針治療肝腎陰虛型RA患者,根據針灸遠部取穴和局部取穴的原則,以肝俞、腎俞、懸鐘、足三里、太沖、合谷為主穴,配合關節病變的局部選穴。肝俞為肝的背俞穴,腎俞為腎的背俞穴,兩穴相合具有滋陰養血、補益肝腎的功效。懸鐘屬足少陽膽經,為八會穴之髓會,足三里為足陽明胃經合穴,兩穴合用有益氣養血、填精生髓的功效。太沖為足厥陰肝經原穴,合谷為手陽明大腸經原穴,兩穴共用合稱“四關穴”,具有通經活絡、祛痹止痛的功效。關節局部取穴以行氣、活血、止痛為義。全方共奏補益肝腎、滋養髓海、行氣祛痹之效。

澤苓關節消腫合劑是上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院風濕科研制的院內制劑,由黃芪、三七、當歸等10多味中藥配伍組成,為中藥湯劑治療RA核心藥物[18],具有益氣活血、利水消腫的功效,對RA患者的關節炎癥有顯著的改善作用[19]。

ACR療效評價標準是目前臨床試驗中運用最多的療效評價標準,其計算過程結合了壓痛、腫脹關節數、醫生及患者主觀的疾病活動評價、紅細胞沉降率、C-反應蛋白等客觀實驗室指標,作為一個相對性的指標,對活動期的RA有較好的評估效果[20-23]。DAS28在RA疾病處于活動的狀態下,可以準確地評估RA的活動性,得到歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)的大力推薦,在臨床上也被廣泛運用[13]。中醫證候療效是目前中醫藥臨床試驗中運用最為廣泛的中醫療效評價標準[24]。作為中醫臨床試驗診斷的良好標準,也表現出了類似ACR療效評價的趨勢,評價結果值得參考。本研究結果顯示,在西藥治療的基礎上,電針配合口服澤苓關節消腫合劑治療肝腎陰虛型RA有顯著的臨床療效,值得進一步研究。

參考文獻

[1] Firestein GS. Evolving concepts of rheumatoid arthritis[J]., 2003,423(6937):356-361.

[2] 中華醫學會風濕病學分會.類風濕關節炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志,2010,14(4):265-270.

[3] 曾小峰,朱松林,譚愛春,等.我國類風濕關節炎疾病負擔和生存質量研究的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2013,13(3):300-307.

[4] 王莉枝,王彩虹,李小峰,等.全國多中心類風濕關節炎患者發生骨折的調查研究[J].中華風濕病學雜志,2012,16(2):102-106.

[5] 周云杉,王秀茹,安媛,等.全國多中心類風濕關節炎患者殘疾及功能受限情況的調查[J].中華風濕病學雜志,2013,17(8):526-532.

[6] 張曉盈,段天嬌,穆榮,等.類風濕關節炎患者工作能力障礙的現況調查[J].中華風濕病學雜志,2012,16(2):77-81.

[7] 羅順元,楊婧,陳梅桂.針灸治療類風濕關節炎的Meta分析[J].中國衛生統計,2009,26(4):431-433.

[8] Chatzidionysiou K, Lie E, Nasonov E,. Effectiveness of disease- modifying antirheumatic drug co-therapy with methotrexate and leflunomide in rituximab-treated rheumatoid arthritis patients: results of a 1-year follow-up study from the CERERRA collaboration[J]., 2012, 71(3):374-377.

[9] Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA,. The American Rheu- matism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J]., 1988, 31(3):315-324.

[10] 梁繁榮.針灸學[M].第2版,上海:上海科學技術出版社,2012:36.

[11] van Herwaarden N, van der Maas A, Minten MJ,. Disease activity guided dose reduction and withdrawal of adalimumab or etanercept compared with usual care in rheumatoid arthritis: open label, randomised controlled, non-inferiority trial[J]., 2015,350: h1389.

[12] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京:中國醫藥科技出版社,2002:115-118.

[13] American College of Rheumatology Committee to Reevaluate Impro- vement Criteria. A proposed revision to the ACR20: the hybrid measure of American College of Rheumatology response[J]., 2007,57(2):193-202.

[14] Iain B. McInnes, Georg Schett. The pathogenesis of rheumatoid arthritis[J]., 2011,365(11):2205-2219.

[15] Birnbaum H, Pike C, Kaufman R,. Societal cost of rheumatoid arthritis patients in the US[J]., 2010,26(1):77- 90.

[16] 沈姍姍,鄭光,展俊平,等.基于數據挖掘探討類風濕關節炎證-癥-法-方藥規律[J].風濕病與關節炎,2013,2(10):5-9.

[17] 劉維,王朝旭.從葉天士“久病入絡”思想辨治類風濕關節炎痰瘀痹阻證[J].中國中醫基礎醫學雜志,2012,18(8):865-866.

[18] 王瓊,梁倩倩,王擁軍,等.基于關聯分析探究中藥治療類風濕關節炎核心藥物及藥對[J].江蘇中醫藥,2015,47(2):71-74.

[19] 程仕萍,賈冬梅,周平生,等.基于文本挖掘的中醫藥治療類風濕關節炎骨破壞用藥規律[J].中醫雜志,2016,57(1):970-974.

[20] Wollenhaupt J, Silverfield J, Lee EB,. Safety and efficacy of tofacitinib, an oral janus kinase inhibitor, for the treatment of rheumatoid arthritis in open-label, longterm extension studies[J]., 2014, 41(5):837-852.

[21] Biton J, Khaleghparast Athari S, Thiolat A,. In Vivo Expansion of Activated Foxp3+ Regulatory T Cells and Establishment of a Type 2 Immune Response upon IL-33 Treatment Protect against Experi- mental Arthritis[J]., 2016,197(5):1708-1719.

[22] Fukui A, Yamada H, Yoshii T,.Effect of Intraarticular Triamcinolone Acetonide Injection for Wrist Pain in Rheumatoid Arthritis Patients: A Statistical Investigation[J]., 2016,21(2):239-245.

[23] Nurmi HM, Purokivi MK, K?rkk?inen MS,. Variable course of disease of rheumatoid arthritis-associated usual interstitial pneumonia compared to other subtypes[J]., 2016,16(1):107.

[24] 肖明霞,安莉萍.類風濕關節炎中醫證候學特征[J].中國臨床康復,2006,10(27):119-121.

Therapeutic Observation of Electroacupuncture in Treating Rheumatoid Arthritis Due to Liver-kidney Yin Deficiency

1,2,1,-3,4,-1,-1,-5,-6,-1,7.

1.,,200437,; 2.,610075,; 3.,200052,; 4.,201203,; 5.,201800,; 6.’,201200,; 7.,200030,

Objective To observe the clinical efficacy of electroacupuncture plus oral administration ofin treating rheumatoid arthritis (RA) due to liver-kidney yin deficiency. Method Totally 126 patients with active RA due to liver-kidney yin deficiency were randomized into a treatment group and a control group, 63 cases in each group. The control group was prescribed with orally taking Methotrexate tablets and Leflunomide tablets, while the treatment group was intervened by electroacupuncture plus oral administration ofin addition to the medications given to the control group. The Disease Activity Score 28 (DAS28) was evaluated before and after intervention, and the therapeutic efficacies were compared based on the criteria of the American College of Rheumatoid (ACR) and syndrome of traditional Chinese medicine (TCM). Result The ACR total effective rate was 87.3% in the treatment group versus 65.1% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.01). The total effective rate based on TCM syndrome was 87.3% in the treatment group versus 73.0% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05). There was a significant difference in comparing the DAS28 score between the two groups after intervention (＜0.01). Conclusion Electroacupuncture plus oral administration of Chinese medication and western medication is an effective approach in treating RA due to liver-kidney yin deficiency, and it can significantly enhance the therapeutic efficacy based on ACR20 and TCM syndrome.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Arthritis, Rheumatoid; Liver-kidney yin deficiency; DAS28; Acupuncture medication combined

1005-0957(2016)09-1102-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1102

2016-04-01

國家青年科學基金項目(81503599);上海市中醫藥事業發展三年行動計劃(重大研究)(ZYSNXD- CCZDYJ052)

周殷(1988 - ),女,住院醫師

陳云飛(1968 - ),男,研究員,博士,研究方向為針灸免疫, Email:icyf1968@163.com