乳腺X線檢查在早期乳腺癌診斷中的價值

李貴平　朱懷仕　張燕

(上海市黃浦區中心醫院放射科，上海　200010)

?

乳腺X線檢查在早期乳腺癌診斷中的價值

李貴平朱懷仕張燕

(上海市黃浦區中心醫院放射科，上海200010)

目的：探討早期乳腺癌的X線診斷價值。方法：回顧性分析經手術病理證實的122個乳腺癌(114例)的乳腺X線表現，依據美國放射學會乳腺影像報告和數據系統(Breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分類標準，進行乳腺X線判讀。結果：122個乳腺癌中導管內原位癌23例(18.9%)，浸潤性導管癌77例(63.1%)，小葉原位癌1例，浸潤性小葉癌4例，乳頭狀癌12例，粘液癌5例。導管內原位癌乳腺X線影像學多不具備典型惡性征象，21例(91%)伴鈣化，診斷BI-RADS-4a以上正確率為91%。浸潤性導管癌1級多數不具備典型惡性征象，診斷BI-RADS-4a以上正確率為75%。浸潤性導管癌2級(33例)和3級(40例)乳腺X線影像有相同的征象，二者較導管原位癌具有較明顯的惡性征象，浸潤性導管癌2級和3級診斷BI-RADS-4b以上正確率為77%。結論：按照BI-RADS分類標準判讀乳腺X線影像在診斷早期乳腺癌中有重要臨床意義。

乳腺癌；早期；乳腺x線檢查；診斷

隨著經濟的發展，乳腺癌的發病率逐年上升，已位居我國城市女性惡性腫瘤發病率首位，并向年輕女性群體發展。相關資料顯示，乳腺癌早期診斷具有相當積極的臨床意義，能夠顯著提高該病患者5年生存率。乳腺X線檢查是診斷乳腺癌的主要手段，并在乳腺癌臨床診斷中得以廣泛應用。通過對114例病人122個早期乳腺癌X征象總結，并比較超聲的特點，以期找到一種更可靠，經濟，方便的診斷早期乳癌的方法。

1　臨床資料和方法

1.1研究對象

收集2014年10月～2015年4月在我院門診就診并經病理證實為早期乳腺癌患者114例122個乳房，其中8例為雙乳癌，且有5例為多灶性乳癌。所有病例均為女性，年齡26～82歲，中位年齡55歲。

1.2影像學檢查方法

乳腺X線攝影采用美國GE公司Selenia DR機，采用鉬靶、銠靶及鉬銠雙靶，常規行內外斜位(MLO)及頭尾位(CC)攝片，常規位置攝影顯示不清的病變采用局部加壓放大或加照其他體位。超聲檢查采用Philips-dh11及 Mylab-60超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～10.0 MHz。患者取仰臥位，充分暴露雙側乳腺。超聲觀察病變形態學血流等方面信息。

1.3影像學圖像分析方法

乳腺x線攝影將病變分為腫塊型病變和非腫塊型病變。腫塊型病變是指在兩個不同投照位置均可見的占位性病變，大多數乳腺癌呈高或等密度，極少數乳腺癌可呈低密度。腫塊邊緣呈分葉、模糊或毛刺狀為惡性征象。良性腫塊多表現為邊緣清晰、光滑。非腫塊型病變包括結構扭曲、惡性鈣化、片狀致密影等。其中鈣化形態表現為細小多形性、細線樣或分枝樣、蠕蟲樣，鈣化分布呈區域、葉段或簇狀提示高度可疑惡性的鈣化。

依據美國放射學會乳腺影像報告和數據系統(Breast imaging reporting and data system，BI-RADS) 第五版分類標準[1-2]，進行乳腺X線判讀。

0類(Category 0)：不定類別，限時進一步的診斷評價，需要進一步的影像學檢查，如加攝其他X線投照體位、對比舊片、作超聲或MRI檢查。

1類(Category 1)： 乳腺攝影顯示乳腺結構清楚而沒有病變顯示。

2類(Category 2)： 肯定的乳腺良性腫塊、肯定的良性鈣化。

3類(Category 3)：(可能良性)并非是不確定的類型, 需要隨訪的病例。

4類(Category 4)：需要做活檢的病變，其惡性可能是2%～95%，4類分為三個亞類：4a，惡性可能性低(2%～10%)，需要活檢；4b，惡性程度為中低疑似(10%～50%)；4c，惡性可能性中等程度(50%～95%)。

5類(Category 5)；高度提示惡性，用來表示幾乎肯定是乳腺癌的病變，惡性可能大于95%。

6類(Category 6)；已經活檢確診為乳腺癌的病變。

2　結果

2.1乳腺癌的病理分型

122個乳腺癌中導管內原位癌23例，浸潤性導管癌77例，小葉原位癌1例，浸潤性小葉癌4例，乳頭狀癌12例，粘液癌5例。其中8例為雙側乳癌，5例為多灶性乳癌。各類型乳腺癌的構成比見圖1。

圖1　乳腺癌的病理分型

2.2導管內原位癌的影像學診斷

導管內原位癌(23例)的乳腺x線影像表現多不具備典型惡性征象，21例(91%)伴鈣化。10例表現為結節，常為等密度結節或片塊影，僅有部分邊緣不清，其中8例伴少量簇狀鈣化。6例為單純鈣化，表現為少量成簇或葉段分布的線狀、分枝狀、點狀淺淡鈣化，其中2例為葉段分布的多形性鈣化；3例成簇鈣化伴乳頭凹陷；3例腺體結構扭曲伴少量鈣化；1例致密結節，邊緣毛糙伴鈣化。x線分類BI-RADS-3類2例，BI-RADS-4a類10例，BI-RADS-4b類6例，BI-RADS-4c類4例，BI-RADS-5類1例。BI-RADS-4a類以上為診斷正確，正確率為91%。超聲診斷實質性腫塊11例，結節4例，鈣化1例，囊腫2例，導管擴張1例，無陽性病變發現4例。實質性腫塊為診斷正確，診斷正確率為47%。乳腺癌乳腺X線影像學診斷與超聲診斷比較見表1-3；乳腺X線檢查較超聲檢查有一定優勢。導管內原位癌乳腺X線影像學見圖2。

圖2　乳腺導管內原位癌X線圖像A：右乳正位，乳暈區及內側見沿導管分布或簇狀點狀鈣化；B：左乳斜位，乳頭外側局部腺體結構扭曲，糾集伴鈣化；C：左乳正位，乳頭內后致密結節影，邊緣欠光整。

2.3浸潤性導管癌的影像學診斷

浸潤性導管癌1級細胞分化尚好，與導管原位癌表現類似，多數不具備典型惡性征象，而且檢出率較低。本文收集4例浸潤性導管癌1級病例：腺體結構扭曲伴少量鈣化2例，少量淺淡成簇鈣化1例，略高密度結節，邊緣毛糙伴鈣化1例，乳腺x線分類BI-RADS-3類,1例，BI-RADS-4a類2例，BI-RADS-4b類1例，BI-RADS-4a類以上為診斷正確，正確率為75%；超聲診斷實質性腫塊1例，結節1例，無陽性病變發現2例，診斷率25%。

浸潤性導管癌2級(33例)細胞中等分化、3級(40例)細胞分化程度差，二者惡性程度上略有不同，但乳腺x線表現有相同的征象，故在此一起總結討論。二者都較導管原位癌具有較明顯的惡性征象， 如腫塊影，致密結節影，邊緣模糊毛糙，伴局部腺體結構扭曲或鈣化，腺體結構扭曲糾集伴鈣化，單純鈣化則表現為呈區域分布、沿導管分布或多個成簇的線狀、點狀、蠕蟲狀，分枝狀等的多形性鈣化。本文收集73例無淋巴結轉移、無周圍神經、血管、淋巴管浸潤及遠處轉移的浸潤性導管癌，表現為腫塊(伴或不伴鈣化)的40例，結節伴腺體結構扭曲糾集、鈣化20例(其中2例伴乳頭凹陷)，結構扭曲伴鈣化7例，單純鈣化5例，單純結構扭曲1例。分級為BI-RADS-3類4例，BI-RADS-4a類11例，BI-RADS-4b類15例，BI-RADS-4c類38例，BI-RADS-5類5例。BI-RADS-4b類以上為診斷正確，正確率為79%；超聲診斷實質性腫塊67例，結節3例，無陽性病變發現3例，正確率為92%。乳腺癌乳腺x線影像學診斷與超聲診斷比較見表1-3；對浸潤性乳腺癌的卡方檢驗顯示二者無統計學意義。浸潤性導管癌乳腺X線影像學見圖3和圖4。

2.4其他類型乳腺癌的影像學診斷

除導管內原位癌和浸潤性導管癌外，其他類型乳腺癌包括浸潤性小葉癌4例，小葉原位癌1例，乳頭狀癌12例，粘液腺癌5例。其中浸潤性小葉癌表現為結構扭曲3例，多發結節1例。小葉原位癌表現為腺體結構扭曲。乳頭狀癌表現為邊緣較光整團塊結節影，其中1例伴鈣化。粘液腺癌表現為邊緣較光整或呈淺分葉等密度結節團塊影，可伴鈣化，其中1例較大的腫塊周圍腺體結構紊亂伴鈣化。這幾種腫瘤都不具備典型的惡性征象，多數腫瘤X線診斷為BI-RADS-4a類(14例)，少數診斷為BI-RADS-3類(3例)或BI-RADS-4c類(5例)。超聲診斷16例腫塊全部為粘液腺癌及乳頭狀癌，4例結節3例為乳頭狀癌，1例為浸潤性小葉癌， 2例無陽性發現。超聲診斷對粘液腺癌及乳頭狀癌略有優勢，對小葉原位癌及浸潤性小葉癌診斷X診斷略優于B超。乳腺癌乳腺x線影像學診斷與超聲診斷比較見表1-3。浸潤性小葉癌、乳頭狀癌、粘液腺癌乳腺X線影像學見圖5。

圖3　乳腺浸潤性導管癌2級X線圖像A-1：左乳正位，外側見呈成簇分布的點狀鈣化； A-2：局部放大圖像；B-1：左乳斜位，內下見小結節影伴長毛刺，局部皮膚增厚呈酒窩狀凹陷；B-2：局部放大圖

圖4　乳腺浸潤性導管癌3級X線圖像A-1：左乳正位，乳頭后方深部類圓形高密度腫塊； A-2：左乳斜位，下后方見高密度腫塊； A-2：局部放大，腫塊周圍模糊，見毛刺。B-1：左乳正位，外側呈區域分布的沿導管走形的線狀、分枝狀、蠕蟲狀鈣化； B-1：局部放大圖。C-1：左乳正位，外側見結節影伴簇狀鈣化； C-2：局部放大圖，可見鈣化為大小、淺淡不一的顆粒狀、點狀、條狀。

3　討論

早期乳腺癌尚無明確定義，一般認為早期乳腺癌可望永久性治愈。一般包括如下情況：非浸潤性癌、導管內原位癌及小葉原位癌以及早期浸潤性癌。早期浸潤性癌指原發癌直徑小于1 cm、局限于乳腺內，病例證實無淋巴結轉移，無周圍神經、血管、淋巴管浸潤及遠處轉移的浸潤性癌。早期乳腺癌接受治療效果好，但早期乳腺癌往往不具備乳腺癌典型的癥狀和體征，常由影像學篩查發現，而且具有發展為浸潤性癌的趨勢，因此對早期乳腺癌的檢出和診斷非常重要[3]。

導管內原位癌85～90%伴鈣化，75%為單純鈣化，15%鈣化伴軟組織腫塊，此類病變中腫塊型較少，僅占43%。在病變檢出方面，乳腺x線檢查顯示鈣化的敏感度達86%，較超聲有一定優勢，乳腺X線檢查目前仍為檢出導管內原位癌的主要手段[4-5]。本研究也證實乳腺X線檢查優于超聲；在BI-RADS分類，此類病變由于缺少典型征象，多評為4a，或4b，乳腺x線檢查診斷BI-RADS-4a類以上為診斷正確，診斷正確率為91%；超聲檢查實質性腫塊為診斷正確，診斷正確率為47%。

表1　122個乳腺癌乳腺x線影像學診斷

表2　122個乳腺癌超聲診斷

表3　乳腺癌乳腺X線影像學診斷與超聲診斷正確率比較

圖5　浸潤性小葉癌、乳頭狀癌、粘液腺癌乳腺x線影像學A：左乳粘液癌，左乳外后團塊狀影，外側部分邊緣光整，內側部分邊緣模糊，伴鈣化，乳頭凹陷；A-1：左乳斜位，A-2：左乳正位。B：左乳浸潤性小葉癌，左乳外上腺體密度不均勻，結構扭曲，糾集；B-1：左乳斜位，B-2：左乳正位。C：右乳包膜內乳頭狀癌，右乳外后見不規則片塊狀致密影，邊緣伴毛刺；C-1：右乳正位，C-2：右乳斜位

早期浸潤性乳腺癌較原位癌惡性征象明顯，而且腫塊型明顯較原位癌多，占53%，且腫塊邊緣模糊，伴毛刺。非腫塊型病變中的征象也較原位癌較明顯，鈣化多為區域或葉段分布，結構扭曲程度也較原位癌重，檢出率較原位癌明顯增高。BI-RADS分類，由于個人對BI-RADS分類的理解和把握不同，給出的分類略有差別，致使分為 5類的幾率較低。浸潤性乳腺癌腫塊型較原位癌多，超聲檢查略優于乳腺X線。有研究通過對1630例早期乳腺癌腺體的分型，比較乳腺x線和超聲在病變檢出的檢出率方面研究，得出結論：乳腺X線檢查對于纖維腺體較少的脂肪型及少量型腺體病變檢出率明顯高于超聲，超聲對于纖維腺體量較多的乳腺內病變檢出率高于乳腺X線，但二者對于纖維腺體量較少的病變檢出率高于腺體量較多的乳腺。腫塊型病變超聲診斷正確率略高于乳腺X線；非腫塊型病變乳腺X線及超聲診斷準確率相同[6,7]。本研究顯示，對于浸潤性乳腺癌1級，乳腺x線檢查診斷BI-RADS-4a類以上為正確，正確率為75%；而超聲診斷實質性腫塊診斷率25%。對于浸潤性乳腺癌2級和3級，乳腺x線檢查診斷BI-RADS-4b類以上為正確，正確率為77%，超聲診斷實質性腫塊正確率為89%；但對浸潤性乳腺癌的卡方檢驗顯示無統計學意義。本研究中我們認為對于原位癌的診斷，只要診斷為BI-RADS-4a，需要活檢就應為診斷正確。對于浸潤性癌，其惡性程度高，惡性征象明顯，BI-RADS-4a的良性可能性大，因此在浸潤性導管癌中診斷正確用了BI-RADS-4b，這樣判斷標準臨床進一步檢查有一定的指導意義。

乳腺X線檢查和超聲在早期乳腺癌診斷中各有優勢，由于乳腺X線檢查的直觀、方便、技術成熟，乳腺x線仍然是乳腺癌篩查最重要的方法，其不足之處在于早期乳癌表現不典型，尤其致密腺體內及近胸壁病灶容易漏診，青年、哺乳期不是首選。而高清晰度乳腺X線是診斷小乳癌比較有價值的方法。最新三維斷層融合技術是基于平板探測器技術的高級應用，通過一系列不同角度對乳腺進行快速采集，獲取不同投影角度下的小劑量投影數據，再重建出平行于探測器平板的乳腺任意層面乳腺x線密度影像，排除了腺體組織及其他結構重疊的干擾，提高了致密型及多量型乳腺病變的檢出率及診斷正確率[8]。對比增強雙能成像技術[9]，是在注射造影劑2分鐘后攝片，連續曝光2次，獲得高能和低能的X線圖像，通過減影技術得出減影圖像。可了解惡性腫瘤新生血管的情況，其臨床價值與核磁共振相仿，其假陽性率較核磁共振低[10]。有研究顯示乳腺X線檢查的敏感度與核磁共振相仿，但特異性較核磁共振高[11]。因此以下情況需行超聲或核磁共振進一步檢查：(1)致密型乳腺內不伴微鈣化的病變應結合B超檢查；(2)局部纖維腺體較致密的乳腺應B超檢查。(3)有乳腺癌家族史的致密型乳腺應做乳腺核磁共振檢查。

超聲近年來超聲檢查有了長足發展，通過超聲彈性成像、乳腺造影及彩色多普勒血流成像，從而提高腫塊良惡性的診斷，使超聲在乳腺腫瘤的診斷中發揮了重要的作用[11]。超聲對致密型腺體病灶的判斷優于乳腺x線；對于囊實性結節的鑒別、導管擴張和其內病灶的發現、各種囊腫膿腫血腫等液性腫塊的判斷、乳腺假體植入后的評估方面具有優勢；定位引導操作比較方便。但超聲易受操作者技術、對征象判斷經驗、儀器分辨率的影響；對微鈣化的檢出不及乳腺X線。

總之，乳腺X線攝影、超聲和MRI這三種檢查在乳腺癌的診斷中已成為黃金搭檔，由于三種方法因成像原理不同，各有其優缺點，在早期乳癌的診斷方面，應從中選擇最佳搭配，以期提高早期乳癌的診斷準確率。我院門診病人常規行乳腺X線攝影和超聲組合，體檢篩查則多選乳腺X線檢查。

1Mercado CL. BI-RADSupdate[J]. Radiol Clin N Am, 2014, 52(3): 481-487.

2Rao AA, Feneis J, Lalonde C,et al. A pictorial review of changes in the BI-RADS fifth edition[J]. Radiographics, 2016, 36(3): 623-639.

3Shen S, Zhou Y, Xu Y, et al. A multi-centre randomised trial comparing ultrasound vs mammography for screening breast cancer in high-risk Chinese women[J]. Brit J Cancer, 2015, 112(4): 998-1004.

4張會麗,常才. 乳腺導管原位癌臨床特點及其影像學診斷價值[J]. 腫瘤影像學, 2013, 22(2): 99-103.

5張劍, 陳卉,劉艷萍,等. 乳腺導管內乳頭狀瘤的高頻超聲與鉬靶X線對比分析[J]. 腫瘤影像學, 2013, 27(3): 288-290.

6王菊,劉佩芳,李軍楠,等. 乳腺X線和超聲檢查對T1及Tis期乳腺癌診斷效能的比較[J]. 中華醫學雜志, 2015, 95(1): 34-36.

7譚艷娟, 包凌云. 非腫塊型乳腺癌的影像學診斷進展[J]. 中國臨床醫學影像雜志, 2016, 27(4): 288-290.

8尤超,顧雅佳,彭衛軍. 數字乳腺斷層融合X成像的應用研究進展[J]. 腫瘤影像學, 2013, 22(2): 112-115.

9Elzbieta Luczynska, Sylwia Heinze-Paluchowska, Edward Hendrick, et al. Comparison betweenbreast MRI and contrast-enhanced spectral mammography[J]. Med Sci Monit, 2015, 21(5): 1358-1367.

10何之彥,姚戈虹. 數字化乳腺X線攝影進展:對比增強雙能成像[J]. 腫瘤影像學, 2013, 22(2): 129-131.

11顧雅佳,汪曉紅,肖勤,等. 乳腺導管原位癌及其浸潤的磁共振成像評價[J]. 中華放射學雜志, 2007, 41(3): 248-253.

Value of mammography in the diagnosis of early-stage breast cancer

Li Gui-ping, Zhu Huai-shi, Zhang Yan

(Department of Radiology, Central Hospital of Shanghai Huangpu District, Shanghai 200010)

Objective：To investigate the values of mammography in the diagnosis of early-stage breast cancer. Methods: From October 2014 to April 2015, 122 early-stage breast cancer masses in 114 women were analyzed retrospectively. All images were evaluated using BI-RADS (Breast imaging reporting and data system) classifications. Result: Of the 122 malignant lesions, 77 were invasive cancers and 23 were in situ cancers. The images of in situ cancers do not have the typical signs of malignant lesions with calcification of 91%. Accuracy of BI-RADS-4a above was 91%. The images of invasive cancers grade 1 do not have the typical signs of malignant lesions and accuracy of BI-RADS-4a above was 75%. The signs of malignant lesions of invasive cancers grade 2 and 3 were more typical than of grade 1, and accuracy of BI-RADS-4b above was 77%. Conclusion: Our results indicate that mammography has the potential to be a valuable diagnostic method that screens the early breast cancer.

Breast cancer; Early-stage; Mammography; Diagnosis

李貴平，女，主治醫師，主要從事乳腺癌及婦科腫瘤疾病的研究，Email：lgp600129@sina.com。

2016-6-29)