蚰蜒叮咬引起面部橫紋肌溶解綜合征一例

葉歡 樸永君 高冬娜 苗延巍 田詩云 宋智琦

116011 大連醫科大學附屬第一醫院皮膚科（葉歡、樸永君、宋智琦），重癥醫學科（高冬娜），放射科（苗延巍、田詩云）

蚰蜒叮咬引起面部橫紋肌溶解綜合征一例

葉歡 樸永君 高冬娜 苗延巍 田詩云 宋智琦

116011 大連醫科大學附屬第一醫院皮膚科（葉歡、樸永君、宋智琦），重癥醫學科（高冬娜），放射科（苗延巍、田詩云）

患者女，74歲，因右側頭面部紅腫伴疼痛10 d，加重1 d就診。患者10 d前蚰蜒叮咬后右側額部出現1分幣大的水腫性紅斑，伴疼痛，于某診所就診，診斷為皮膚感染，給予甲潑尼龍40 mg及頭孢米諾1.0 g靜脈滴注4 d，療效不佳。皮疹逐漸擴大，右側面頰及右眼瞼紅腫、脹痛。1 d前患者自覺皮疹及頭面部疼痛加重，并出現呼吸困難、惡心嘔吐，為明確診斷來我院就診。查血常規：白細胞11.24×109/L；電解質：血清鉀2.89 mmol/L（參考值3.5～5.5 mmol/L），鈣2.06 mmol/L（2.25～2.58 mmol/L）；肝腎功能及頭部CT未見明顯異常。2015年5月10日以蟲咬皮炎入住我科。患者既往房顫病史30余年，目前病情穩定。

體檢：一般情況好，各系統檢查無異常，四肢肌力及肌張力正常；雙側頜下淋巴結腫大。皮膚科情況：右側頭皮、面頸部腫脹，雙眼瞼紅腫明顯，伴睜眼困難；頭面部皮膚緊張、發亮（圖1）。茶色尿，24 h內尿量100 ml，面部肌肉疼痛，咬合無力。實驗室檢查：白細胞13.51×109/L；尿常規：潛血（++），蛋白質（+），酮體（+）；電解質：血清鉀3.22 mmol/L，鈣2.08 mmol/L。肝功能：丙氨酸轉氨酶71 U/L（7～40 U/L），天冬氨酸轉氨酶107 U/L（13～ 35 U/L），白蛋白29.9 g/L（40.0～55.0 g/L）。腎功能：肌酐77 μmol/L（35～71 μmol/L），尿素氮9.79 mmol/L（2.86～ 7.86 mmol/L）；肌酸激酶1 542 IU/L（30～135 IU/L），肌酸激酶同工酶34.15 μg/L（0～5.00 μg/L）；肌紅蛋白1 789.64 ng/ml（＜110 ng/ml）。血培養鑒定無細菌生長（培養5 d）。輔助檢查：心電圖示異位心律，心電軸不偏，心房顫動。頭部計算機斷層掃描：右側顳部皮下軟組織增厚；輕度腦白質脫髓鞘改變。頭面部磁共振：雙側顳肌、翼內肌、翼外肌、咬肌對稱腫脹，T2W信號增強；頭皮下軟組織水腫、增厚，增強掃描可見均勻強化；MRA及MRV未見明顯異常。

診斷：蟲咬皮炎、橫紋肌溶解綜合征、多臟器功能障礙綜合征、急性腎功能衰竭、急性肝損害、低蛋白血癥、電解質紊亂、低鉀血癥、低鈣血癥、腦白質脫髓鞘、房顫。

治療：確診后予甲潑尼龍200 mg治療3 d后漸減量，同時大量補液促進毒素排出，5%碳酸氫鈉堿化尿液，同時持續監測電解質變化，并積極糾正水電解質紊亂及營養支持對癥治療。患者出現急性腎功能衰竭，予連續性血液凈化治療3 d。1周后肌酸激酶、肌紅蛋白、肝腎功能及電解質基本恢復正常，眼瞼及面部紅腫基本消退。因故要求出院，目前隨訪未見異常。

討論蚰蜒是節肢動物門多足綱唇足亞綱蚰蜒科，蚰蜒俗稱“錢串子”、“草鞋蟲”等。蚰蜒多在夏秋季節活動，常棲居房屋內外陰暗潮濕處。蚰蜒咬傷后數小時內使皮膚發生條索狀紅斑、水皰，周圍有明顯的紅暈，有瘙癢和疼痛感，考慮是蚰蜒毒素所致。大部分學者認為蚰蜒叮咬后的毒素反應輕微，目前尚未見出現嚴重中毒反應的報道。而本例患者考慮由蚰蜒叮咬引起面部橫紋肌溶解癥的發生并導致多臟器功能障礙綜合征。橫紋肌溶解癥是指各種原因導致的橫紋肌破壞、肌紅蛋白等物質釋放入血，從而引起的生化紊亂和臟器功能損傷綜合征［1?2］。臨床表現主要有肌痛、肌無力，血清肌酸激酶升高超過正常值上限5倍（＞1 000 U/L），肌紅蛋白血癥或肌紅蛋白尿。本例肌酸激酶明顯升高，超過4 000 IU/L，而肌酸激酶同工酶升高卻不成比例，提示損害來源于肌肉而非心臟；患者尿潛血陽性并出現典型的茶色尿等臨床表現，符合橫紋肌溶解癥的診斷。本例患者肌肉癥狀僅局限面部，表現為面部彌漫性腫脹，伴疼痛，同時咬肌無力。

圖1 患者頭皮、面頸部腫脹，雙眼瞼紅腫明顯，睜眼困難

［1］Ulusoy S,Ozkan G,Alkanat M,et al.Perspective on rhabdo?myolysis?induced acute kidney injury and new treatment options［J］.AmJNephrol,2013,38（5）:368?378.DOI:10.1159/000355537.

［2］高偉波,朱繼紅,薛曉艷,等.14例橫紋肌溶解癥臨床分析［J］.中華急診醫學雜志,2010,19（10）:1093?1095.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671?0282.2010.10.026.Gao WB,Zhu JH,Xue XY,et al.Clinical analysis of 14 cases of rhabdomyolysis［J］.Chin J Emerg Med,2010,19（10）:1093?1095.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671?0282.2010.10.026.

2015?11?26）

（本文編輯：吳曉初）

樸永君，Email：drpiao@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.09.020