長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療嬰兒血管瘤5年回顧分析

鐘淑霞 周俊峰 陶育純 姚蕾 宋洋 劉媛媛 閆冬雪 李珊山

130021長春，吉林大學第一醫(yī)院皮膚科（鐘淑霞、周俊峰、姚蕾、宋洋、劉媛媛、閆冬雪、李珊山）；吉林大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室（陶育純）

長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療嬰兒血管瘤5年回顧分析

鐘淑霞 周俊峰 陶育純 姚蕾 宋洋 劉媛媛 閆冬雪 李珊山

130021長春，吉林大學第一醫(yī)院皮膚科（鐘淑霞、周俊峰、姚蕾、宋洋、劉媛媛、閆冬雪、李珊山）；吉林大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室（陶育純）

目的 評價長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療嬰兒血管瘤的臨床效果和特點。方法 吉林大學第一醫(yī)院皮膚科門診接受1064 nm Nd：YAG激光治療的資料完整的嬰兒血管瘤病例共794例（900處血管瘤），回顧性分析患者臨床資料，包括患者年齡、性別，血管瘤發(fā)生時間、病程、類型、位置、面積、并發(fā)癥及治療結果。不同性別間的療效比較采用兩組秩和檢驗；不同療效患兒的年齡和血管瘤的面積采用中位數(shù)±四分位數(shù)間距進行描述，組間比較采用多組秩和檢驗；不同血管瘤的位置和不同血管瘤分類間的療效比較均采用多組秩和檢驗；影響血管瘤療效的多因素分析方法采用有序多分類logistic回歸法。結果 794例患兒經(jīng)1～5次激光治療后，總有效率為87.56%（788/900）。療效與患兒的性別（Z=-7.18，P＞0.05）和血管瘤的位置（χ2=2.34，P＞ 0.05）無關，而主要與患兒的年齡（χ2=103.131，P＜ 0.001）和血管瘤類型（χ2=107.709，P＜ 0.001）相關。年齡越大，療效越好（OR=1.21，95%CI1.14～ 1.28，P＜ 0.001）；同單純血管瘤比較，混合型血管瘤療效最差（OR=0.22，95%CI0.17～0.29，P＜0.001），其次為深層血管瘤（OR=0.30，95%CI0.10～ 0.93，P=0.037）。不良反應包括術后水皰、萎縮性瘢痕、色素沉著、色素減退、皮膚質地改變，未見增生性瘢痕。結論 1064 nm Nd:YAG激光是治療各種類型早期嬰兒血管瘤的有效手段之一。

血管瘤；激光，固體；治療結果；年齡因素；性別因素

血管瘤是嬰幼兒最常見的體表良性腫瘤之一，主要發(fā)生于面頸部。該病發(fā)病率為10%～12%，早產(chǎn)兒發(fā)病率高達22.9%。嬰兒血管瘤（IH）主要表現(xiàn)為血管內皮細胞增生，可分為快速增生期、消退期和消退完全期［1］。早期激光治療能夠有效減少體表血管瘤的增生并加速其消退［2］。脈沖染料激光（PDL）常用于治療血管瘤，然而，由于表皮和真皮對光的吸收和散射使PDL穿透深度有限［3］，對深層血管瘤療效較差。1064 nmNd:YAG激光穿透深度為4～6 mm，可以選擇性治療深層血管瘤［4-5］。相比于PDL，長脈沖1064 nm Nd:YAG更適合較大及深度達2 cm的深層血管［1］。本研究主要評價長脈沖1064 nm Nd:YAG激光治療IH的療效和安全性。

對象與方法

一、一般資料

2009年2月到2014年12月，吉林大學第一醫(yī)院皮膚科門診資料完整患兒794例，900處血管瘤。794例患兒中男 315例（39.67%），女 479例（60.33%），男∶女為1∶1.52。年齡28 d至12個月，平均年齡3.6個月。IH診斷主要根據(jù)病史、體檢、超聲。IH分類描述如下：按傳統(tǒng)形態(tài)學分單純血管瘤、混合血管瘤、深層血管瘤［6］。單純血管瘤通常表現(xiàn)為亮紅色斑點或丘疹型皮疹，邊界明顯，平行或略高于皮膚表面；深層血管瘤位于真皮及皮下組織，顏色范圍通常為膚色到藍紫色結節(jié)，其顏色取決于血管瘤的深度；混合型血管瘤為單純型血管瘤與深層血管瘤混合在一起，同時累及皮上及皮下血管［1］。排除標準：臨床診斷不明確，以前接受過治療，不能隨訪復診的患兒。

出生即有血管瘤505例，占63.60%；出生后發(fā)現(xiàn)血管瘤289例，占36.40%。900處血管瘤中329處（36.56%）為單純型血管瘤；11處（1.22%）為深層血管瘤；560處（62.22%）為混合型血管瘤。最小血管瘤面積0.1 cm2，最大血管瘤面積210 cm2。超聲顯示：所有血管瘤的深度＜8 mm，117處（13.00%）血管瘤位于頭部，250處（27.78%）位于面頸部（前額、顳部、面頰、鼻部、唇、下頜、頸部），283處（31.44%）位于軀干（肩部、胸部、腹部、背部、腰部、臀部），224處（24.89%）位于四肢（上肢、下肢）及26處（2.89%）位于外陰和睪丸。33例患兒并發(fā)濕疹。

二、治療方法

1.治療設備：美國Cutera公司生產(chǎn)的CoolGlide Vantage長脈沖Nd：YAG激光儀，波長1064 nm，光斑3 mm、5 mm、7 mm、10 mm可調，能量密度3～300 J/cm2，脈寬0.1～300 ms可調，配備鍍金銅接觸冷凍探頭。

2.治療方法：①患處常規(guī)消毒，毛發(fā)部位需備皮。患處涂布冷凍超聲凝膠；②根據(jù)病灶面積、顏色、深淺選擇參數(shù)，并根據(jù)即刻反應的不同調整參數(shù)。單純和混合血管瘤選擇光斑3～5 mm，脈寬10～30 ms，能量密度120～235 J/cm2；深層血管瘤選擇7 mm光斑，能量密度65～120 J/cm2，脈寬20～30 ms，單脈沖治療；③進行充分的預冷卻與后冷卻；④術后局部保持清潔，不可搔抓或自行揭去痂皮。注意避光，若出現(xiàn)水皰，外涂抗生素軟膏防止感染；⑤治療間隔2個月。

3.療效判定標準及方法：患兒每次治療前由同一工作人員用同一數(shù)碼相機對患處進行拍照，與治療前進行對比。最后治療結果根據(jù)血管瘤體積、顏色和質地判斷。療效判定標準：治愈為血管消退≥76%；顯效為血管消退51%～75%；有效為血管消退26% ～ 50%；血管消退 ＜ 25%為無效［7］。

4.統(tǒng)計學方法：統(tǒng)計軟件使用SAS 8.2進行分析。不同性別的療效比較采用兩組秩和檢驗；不同療效患兒的年齡和血管瘤的面積采用中位數(shù)±四分位數(shù)間距進行描述，組間比較采用多組秩和檢驗；不同血管瘤的位置和不同血管瘤分類間的療效比較采用多組秩和檢驗；影響血管瘤療效的多因素分析方法采用有序多分類logistic回歸法。

結 果

一、治療結果

794例患兒總有效率為87.56%（788/900）。900處血管瘤，最多治療5次。其中，595處血管瘤治療1次，221處治療2次，59處治療3次；23處治療4次，2處治療5次。大多數(shù)單純血管瘤經(jīng)1～2次均能治愈（圖1，2）。增殖階段混合和深層血管瘤經(jīng)4～5次療效較差的患兒32例聯(lián)合普萘洛爾治療，26例取得了較好的療效。

二、療效影響因素分析

圖1 長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療嬰兒單純血管瘤 1A：患兒，女，3個月，治療前；1B：2次治療后 圖2 長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療嬰兒混合型血管瘤，混合型血管瘤彩超深度2.5 mm 2A：患兒，男，4.5個月，治療前；2B：治療1次后

表1 患兒的性別、血管瘤位置和類型對療效的影響［血管瘤數(shù)（%）］

表2 不同療效血管瘤患兒年齡和血管瘤面積分析（中位數(shù)±四分位數(shù)間距）

療效與患兒的性別（Z=-7.18，P＞0.05）和血管瘤的位置（χ2=2.34，P＞ 0.05）無關，與患兒的年齡（χ2=103.13，P＜ 0.001）、血管瘤面積（χ2=59.35，P＜0.001）和類型（χ2=107.71，P＜0.001）相關。見表 1，2。

有序多分類logistic回歸分析顯示，年齡越大療效越好（OR=1.21，95%CI1.14～1.28，P＜0.001），而血管瘤的面積大小對療效影響不大（OR=0.98，95%CI0.97 ～ 0.99，P=0.001）。同單純血管瘤比較，混合型血管瘤療效最差（OR=0.22，95%CI0.17～0.29，P＜0.001），其次為深層血管瘤（OR=0.30，95%CI0.10～0.93，P=0.037）。

三、不良反應

術后水皰的發(fā)生率為82.00%（738/900），可于 1～2周內自行消退。8.43%的患兒有皮膚質地的改變。色素沉著的發(fā)生率為 4.33%（39/900），色素減退的發(fā)生率為0.10%（1/900）；萎縮性瘢痕的發(fā)生率為2.00%（18/900）。未見增生性瘢痕。

討 論

近年來，長脈沖1064 nm Nd：YAG激光用于治療鮮紅斑痣、血管瘤、面部毛細血管擴張、蜘蛛痣等皮膚血管性疾?。?-11］，均顯示出理想的療效，但缺乏對IH治療的大樣本臨床分析。我們應用長脈沖1064 nm Nd:YAG激光治療794例IH患兒，其有效率為87.56%。療效不依賴于患兒的性別和血管瘤的位置，而依賴于血管瘤類型和患兒的年齡。單純型和深層血管瘤均顯示非常好的療效。單純型血管瘤顯示更好的療效，大多數(shù)單純血管瘤經(jīng)1～2次治療后均能治愈。以往多數(shù)研究已經(jīng)證實PDL治療淺表血管瘤的療效［12-13］，而對于深層或厚的血管瘤療效較差。因為PDL穿透深度只有1.2 mm，僅為某些厚血管瘤的1/10［14-16］，盡管PDL激光能治療此類血管瘤，但并不能控制其生長。郭艷萍等［17］報道應用單一的PDL激光治療海綿狀血管畸形及混合性血管瘤效果不佳，通過聯(lián)合血管瘤內注射療法反復交替使用，才能提高療效。而長脈沖1064 nm Nd:YAG激光不僅能夠有效治療深層血管瘤，且具有治療次數(shù)少的優(yōu)勢。但我們研究發(fā)現(xiàn)，部分混合型血管瘤同單純型相比，療效較差。其原因可能是混合型血管瘤病變部位的血管結構復雜，同時累及皮上和皮下血管，某一特定脈寬的激光只對一定大小的血管產(chǎn)生損傷作用。此外，激光照射的能量大多被淺層血管吸收，而激光的能量密度隨著深度的增加而減少，同時由于深部血管密集分布而互相遮蔽，所以深部血管接受的能量相對減少，容易產(chǎn)生治療抵抗［18］。

本研究發(fā)現(xiàn)患兒的年齡與療效的關系非常密切。年齡越大療效越好。這可能是因為年齡較大患兒血管瘤的血管較粗，對長脈沖1064 nm Nd:YAG激光反應較好；亦或在治療時，較大年齡患兒可能使用較高的能量，而年齡較小的患兒，由于皮膚薄嫩，在治療時使用相對較保守的能量，故療效較差。

長脈沖1064 nm Nd:YAG激光治療窗口面積很小，因此較小的能量變化就可能會導致色素減退和瘢痕［19］。為提高療效，需應用較高的能量密度，我們通過適當增加治療脈寬，延長治療前后制冷時間從而減少不良反應的發(fā)生。本研究術后水皰發(fā)生率為82%，可自行消退。色素沉著、色素減退、萎縮性瘢痕等不良反應的發(fā)生率為15.36%，無明顯增生性瘢痕形成。對于萎縮性瘢痕、色素沉著和色素減退無需特殊處理，在1年后均得到改善。

［1］Zheng JW,Zhang L,Zhou Q,et al.A practical guide to treatment of infantile hemangiomas of the head and neck ［J］.Int J Clin Exp Med,2013,6（10）:851-860.

［2］RaulinC,GreveB.Retrospectiveclinicalcomparisonofhemangioma treatment by flashlamp-pumped（585 nm）and frequency-doubled Nd:YAG（532 nm）lasers［J］.Lasers Surg Med,2001,28（1）:40-43.

［3］Yang MU,Yaroslavsky AN,Farinelli WA,et al.Long-pulsed neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser treatment for port-wine stains［J］.J Am Acad Dermatol,2005,52（3 pt 1）:480-490.DOI:10.1016/j.jaad.2004.10.876.

［4］Landthaler M,Haina D,Brunner R,et al.Neodymium-YAG laser therapy for vascular lesions［J］.J Am Acad Dermatol,1986,14（1）:107-117.DOI:10.1016/S0190-9622（86）70014-5.

［5］Anderson RR.Optics of the skin//Lim HW,Soter NA.Clinical photomedicine［M］.New York:Marcel Dekker,1993:19-35.

［6］Wirth FA,Lowitt MH.Diagnosis and treatment of cutaneous vascular lesions［J］.Am Fam Physician,1998,57（4）:765-773.

［7］Achauer BM,Chang CJ,Vander Kam VM.Management of hemangioma of infancy:review of 245 patients［J］.Plast Reconstr Surg,1997,99（5）:1301-1308.

［8］Zhong SX,Liu YY,Yao L,et al.Clinical analysis of port-wine stain in 130 Chinese patients treated by long-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser［J］.J Cosmet Laser Ther,2014,16 （6）:279-283.DOI:10.3109/14764172.2014.946052.

［9］鐘淑霞,李珊山,姚蕾,等.長脈沖可調脈寬1064 nm Nd:YAG激光在血管性皮膚病治療中的臨床應用［J］.吉林大學學報（醫(yī)學版）,2011,37（1）:147-149.

Zhong SX,Li SS,Yao L,et al.Clinical application of long pulse tunable pulse width 1 064 nm Nd:YAG laser in treatment of vascular cutaneous disorders ［J］.J Jilin Univ Med Edit,2011,37（1）:147-149.

［10］姚蕾,鐘淑霞,李珊山,等.長脈沖可調脈寬Nd:YAG激光治療毛細血管瘤124例［J］.中華皮膚科雜志,2009,42（2）:88-90.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2009.02.007.

Yao L,Zhong SX,Li SS,et al.Therapeutic efficacy of long-pulsed tunable Nd:YAG laser on capillary hemangioma ［J］.Chin J Dermatol,2009,42 （2）:88-90.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2009.02.007.

［11］周國瑜,沈玲悅,田克斌,等.長脈沖可調脈寬Gentle YAG 1064 nm激光治療頜面部血管瘤113例效果評估［J］.上?？谇会t(yī)學,2006,15（3）:250-253.DOI:10.3969/j.issn.1006-7248.2006.03.002.

Zhou GY,Shen LY,Tian KB,et al.Treatment of 113 oral and maxillofacial hemangiomas with long pulsed turnable 1064nm Gentle YAG laser［J］.Shanghai J Stomatol,2006,15（3）:250-253.DOI:10.3969/j.issn.1006-7248.2006.03.002.

［12］Hunzeker CM,Geronemus RG.Treatment of superficial infantile hemangiomas of the eyelid using the 595-nm pulsed dye laser［J］.Dermatol Surg,2010,36 （5）:590-597.DOI:10.1111/j.1524-4725.2010.01511.x.

［13］Tay YK,Tan SK.Treatment of infantile hemangiomas with the 595-nm pulsed dye laser using different pulse widths in an Asian population ［J］.Lasers Surg Med,2012,44 （2）:93-96.DOI:10.1002/lsm.21159.

［14］Ashinoff R,Geronemus RG.Failure of the flashlamp-pumped pulsed dye laser to prevent progression to deep hemangioma［J］.Pediatr Dermatol,1993,10 （1）:77-80.DOI:10.1111/j.1525-1470.1993.tb00021.x.

［15］Poetke M,Philipp C,Berlien HP.Flashlamp-pumped pulsed dye laser for hemangiomas in infancy:treatment of superficial vs mixed hemangiomas［J］.Arch Dermatol,2000,136 （5）:628-632.DOI:10.1001/archderm.136.5.628.

［16］Zide BM,Levine SM.Hemangioma update:pearls from 30 years of treatment［J］.Ann Plast Surg,2012,69（1）:99-103.DOI:10.1097/SAP.0b013e3182212881.

［17］郭艷萍,姜海燕,馬艷秋,等.400例兒童皮膚血管異常療效分析［J］.中華皮膚科雜志,2010,43（10）:691-693.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2010.10.006.

Guo YP,Jiang HY,Ma YQ,et al.Analysis of therapeutic efficacy and etiology of hemangioma in 400 children with cutaneous vascular anomalies［J］.Chin J Dermatol,2010,43（10）:691-693.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2010.10.006.

［18］李敏,張守民,李彥,等.595 nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣1560 例臨床研究［J］.中華皮膚科雜志,2012,45（3）:201-202.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2012.03.016.

Li M,Zhang SM,Li Y,et al.Flashlamp-pumped pulsed dye laser（595 nm）for the treatment of port-wine stains:a clinical review of 1560 patients［J］.Chin J Dermatol,2012,45（3）:201-202.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2012.03.016.

［19］Groot D,Rao J,Johnston P,et al.Algorithm for using a long-pulsed Nd:YAG laser in the treatment of deep cutaneous vascular lesions［J］.Dermatol Surg,2003,29（1）:35-42.DOI:10.1046/j.1524-4725.2003.29016.x.

Long-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser in the treatment of infantile hemangioma:a 5-year retrospective analysis

Zhong Shuxia,Zhou Junfeng,Tao Yuchun,Yao Lei,Song Yang,Liu Yuanyuan,Yan Dongxue,Li Shanshan
Department of Dermatology,First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China（Zhong SX,Zhou JF,Yao L,Song Y,Liu YY,Yan DX,Li SS）;Department of Epidemiology and Health Statistics,School of Public Health,Jilin University,Changchun 130012,China（Tao YC）

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and characteristics of long-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser in the treatment of infantile hemangioma.MethodsTotally,794 cases of infantile hemangioma（including 900 hemangioma lesions）treated with long-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser in the First Hospital of Jilin University were included into this study.Clinical data were collected from these patients,including age,gender,age at onset of hemangioma,disease course,clinical types,lesional location and area,complications and treatment outcome.A retrospective analysis was carried out.The Mann-Whitney test was performed to compare therapeutic effects between male and female patients,and the Kruskal-WallisHtest to compare those among hemangioma at different sites and of different types.The central tendency and variability in patients′age and lesional area were expressed as median ± quartile range,and compared by the Kruskal-WallisHtest among hemangioma showing different therapeutic response.Factors influencing therapeutic response were analyzed by an ordinal multinomial logistic regression analysis.ResultsAfter 1-5 sessions of laser therapy,the total response rate was 87.56% （788/900）in the 794 patients with infantile hemangioma.There were significant differences in therapeutic response among patients of different ages （χ2=103.131,P＜ 0.001）,among different types of hemangioma（χ2=107.709,P＜ 0.001）,and among different areas of hemangioma（χ2=59.35,P＜ 0.001）,but not between male and female patients（Z=-7.18,P＞ 0.05）or among hemangioma at different sites（χ2=2.34,P＞ 0.05）.As the ordinal multinomial logistic regression analysis showed,the older the age,the better the therapeutic response（OR=1.21,95%CI:1.14-1.28,P＜0.001）.In addition,the therapeutic response was worse in subcutaneous hemangioma than in superficial hemangioma （OR=0.30,95%CI:0.10-0.93,P=0.037）,and worst in mixed hemangioma（OR=0.22,95%CI:0.17-0.29,P＜0.001）.Adverse reactions included blisters,atrophic scars,hyperpigmentation,hypopigmentation and changes in skin texture,but no hyperplastic scars were observed.ConclusionLong-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser is highly effective for the treatment of various kinds of infantile hemangioma in early stage with a good safety profile.

Hemangioma;Lasers,solid-state;Treatment outcome;Age factors;Sex factors

Li Shanshan,Email:shansalee@163.com

2015-03-23）

（本文編輯：尚淑賢）

李珊山，Email：shansalee@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.01.010