胃癌患者營養風險狀況及相關影響因素和營養干預策略的探討

趙智華張翠萍尹哲

胃癌患者營養風險狀況及相關影響因素和營養干預策略的探討

趙智華①張翠萍②尹哲②

目的：了解新疆某三級甲等腫瘤專科醫院胃癌住院患者營養風險發生狀況，分析其相關影響因素，并對營養干預策略進行探討，旨在為該類人群制定個性化營養護理方案提供參考依據。方法：通過應用營養風險篩查2002（NRS-2002）這個調查工具對225例胃癌住院患者進行營養風險篩查和體質指數的測定，依據營養狀況受損、疾病嚴重程度和年齡三個方面的內容對營養風險進行綜合評定，NRS總評分≥3分判定為存在營養風險，并對影響因素進行統計分析。結果：接受此次調查的胃癌住院患者中，Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者營養風險發生率為52.00%，Ⅲ、Ⅳ期的胃癌患者營養風險發生率為92.67%。而營養不足的發生率為25.33%。患者發生營養風險的概率與年齡、腫瘤分期及病程等因素有關。結論：對胃癌患者應該進行常規性地營養風險篩查，開展營養教育和膳食指導工作，在確切的抗腫瘤治療過程中，重視和規范營養支持治療，并對患者營養狀況的變化趨勢實施監測，呼吁嘗試以醫院和社區衛生服務工作站相結合的多層次多方位的服務體系，以期達到增強抗腫瘤治療的耐受性、提高患者生活質量、改善臨床結局的目的。

胃癌； 營養風險； 營養不足； 影響因素； 營養干預策略

First-author’s address：Nursing School of Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.021

所謂“營養風險”，不是指“發生營養不良的風險”而是指現有的或潛在的與營養有關的因素導致患者不利臨床結局的風險［1］。由此可見，營養風險強調的是與營養因素有關的導致出現臨床并發癥的風險，是與臨床結局密切相關的，是通過及時發現患者的營養風險，來預測患者可能的臨床結局，及監測患者對臨床營養支持的效果，這與營養不良的風險是截然不同的兩個概念［2］。營養不足通常是指蛋白質-能量缺乏型營養不良，指能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙者，造成特異性的營養缺乏癥狀［3］。腫瘤營養不良特指營養不足［4］，其發病情況具有如下特征：惡性腫瘤高于良性疾病，實體瘤高于血液腫瘤，消化道腫瘤高于非消化道腫瘤，上消化道腫瘤高于下消化道腫瘤，老人高于非老人［5］。有研究報道，營養不足和營養風險常導致術后病死率和并發癥發生率、放化療不良反應發生率和抑郁癥發生率升高；住院時間延長且短期內再住院增多，嚴重地影響著患者的生活質量，甚至縮短了生存期［6］。營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）是由丹麥、瑞士及歐洲腸內腸外營養學會（ESPEN）特別工作小組開發，中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）推薦使用的，其適用對象為一般成年住院患者，包括腫瘤患者［2］。陳偉等［7］觀察了NRS-2002對中國住院患者營養風險篩查的可能性，發現結合中國人群的體質指數（body mass index，BMI）正常值，應用NRS-2002對中國住院患者營養風險進行篩查并判斷是否需要營養支持是可行的。NRS-2002仍然是目前循證醫學依據最充分的營養風險篩查工具［4］。本研究通過NRS-2002對225例胃癌住院患者進行營養風險篩查，了解該類人群的營養風險狀況，分析與營養風險相關的影響因素及探討營養干預策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月-2016年3月在新疆某腫瘤醫院消化科住院且符合營養風險篩查NRS-2002適用標準的胃癌患者225列，其中男123例，女102例，年齡23～82歲。入選標準：年齡≥18歲；確診為胃癌的患者；入院次日8時前未進行急診手術；神志清楚，具有良好的理解與溝通能力；知情同意愿意配合此次調查。排除體弱病重需要嚴格臥床的患者。

1.2方法

1.2.1營養風險篩查方法 運用中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）推薦的營養風險篩查工具（NRS-2002）對同意接受調查的胃癌住院患者進行營養風險篩查，于患者入院后的第2天清晨，囑其盡量排空大小便，空腹狀態下使用經過矯正好的體重計進行身高和體重的測量，身高精確到0.5 cm，體重精確到0.5 kg。NRS-2002綜合考慮了患者機體自身的營養狀態，還結合了因臨床疾病的代謝性應激等因素造成的營養功能障礙，最后還將年齡因素作為營養風險的影響因素之一納入篩查的范圍。具體內容囊括了三個方面的評分：（1）疾病嚴重程度評分（0～3分）；（2）營養狀況受損評分（0～3分）；（3）年齡評分（0～1分，即年齡≥70歲者加1分，＜70歲者為0分）；以上三項的總評分為0～7分。對于營養風險評分（NRS）總評分≥3分的患者，提示營養風險存在，而不是提示營養不良，建議制定營養支持計劃；對于NRS評分暫時低于3分者，可定期重復營養風險篩查［8］。NRS-2002在營養狀況評分一項中還涉及了體質指數（BMI），這是一個以體重為主的判斷營養狀況的指標，是國際上通用的體質與健康評價指標。BMI=體重（kg）/身高2（m2），中國人的BMI正常值范圍為18.5 kg/m2≤BMI≤23.9 kg/m2［9］。對BMI＜18.5 kg/m2的判定為低體重，也即營養不足。綜上所述，筆者將NRS評分≥3分者視為存在營養風險，將BMI＜18.5 kg/m2的患者視為存在營養不足。中華醫學會腸外腸內營養學分會主持的住院患者應用NRS-2002進行營養風險篩查的研究顯示，結合中國人BMI正常值，NRS-2002營養風險篩查能夠應用于94%～99%的中國住院患者［2］。

1.2.2營養風險影響因素 對有營養風險的患者的一般性資料進行回顧性分析，對性別、年齡、病程等營養相關的影響因素進行統計學推斷。

1.3統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1胃癌住院患者營養風險發生狀況 Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者營養風險發生率為52.00%，Ⅲ、Ⅳ期為92.67%，差異有統計學意義（χ2=50.04，P＜0.05），見表1。

表1　胃癌患者腫瘤分期與營養風險的關系 例（%）

2.2體質指數測得的營養不足發生情況 225例胃癌住院患者中，Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者營養不足發生率為25.33%，Ⅲ、Ⅳ期為24.67%，差異有統計學意義詳見表2。

表2　胃癌住院患者BMI分布情況 例（%）

2.3性別對胃癌住院患者營養風險發生情況的影響男性胃癌患者營養風險發生率為79.67%，女性為78.43%，差異有統計學意義（χ2=0.05，P＞0.05），見表3。

表3　不同性別營養風險發生情況比較 例（%）

2.4年齡對營養風險發生情況的影響 依據國際規定，65周歲以上的人確定為老年，≥65周歲營養風險發生率為89.55%，＜65歲為74.68%，差異有統計學意義（χ2=6.29，P＜0.05），見表4。

表4　不同年齡營養風險發生情況比較 例（%）

2.5病程對營養風險發生狀況的影響 病程小于1年的胃癌患者，其營養風險發生率為68.91%，病程1年以上的胃癌患者，其營養風險發生率為90.57%，差異有統計學意義（χ2=15.91，P＜0.05），見表5。

表5　不同病程患者營養風險發生狀況比較 例（%）

3 討論

此次篩查結果顯示，胃癌住院患者的營養風險發生率較高，且胃癌患者的腫瘤TNM分期越晚，營養風險發生率也會越高，其中Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者營養風險發生率為52.00%，Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者營養風險發生率則高達92.67%，營養不足的發生率為25.33%。由此可見，存在營養風險的患者所占比例遠遠高于通過體質指數測得的營養不足患者所占的比例數，所以患者存在營養風險不代表就已經發生營養不足，而是提示兩個方面的內涵：（1）有營養風險的患者發生不良臨床結局的可能性大；（2）有營養風險的患者更可能從營養治療中受益［1，10］。

腫瘤患者營養風險的相關影響因素有年齡、腫瘤分期、病程等。事實上，沒有納入本次分析的營養風險因素還有很多，因為腫瘤相關性營養不良是多種因素共同作用的結果，所以預防腫瘤營養不良也要多管齊下，在確切的抗腫瘤治療過程中，重視和規范營養支持治療。

4 營養干預策略

有統計顯示：因惡性腫瘤而死亡的病例中，約有35%與膳食和營養有關［11］。換而言之，如果實施有效的膳食預防，可使人類惡性腫瘤減少1/3。可見膳食和營養在諸多與惡性腫瘤有關的因素中占重要地位。營養的補充不但能增加體重，而且還可以改善免疫功能，具有抗氧化應激等多種作用，免疫營養學或營養藥理學已將營養支持提升到營養治療的新水平［12］。專家共識稱對于惡性腫瘤患者的營養治療已經成為惡性腫瘤多學科綜合治療的重要組成部分，而且腫瘤患者的營養治療應該成為最基本、最必要的措施，并遵循個體化的原則［13］。文獻［5］報道，營養教育在消除或減少與營養有關的危險因素、降低營養相關疾病的發病率和死亡率、提高生活質量方面有重要意義，所以營養干預的內容應該至少包括營養治療和營養教育兩方面的內容。

4.1常規性的營養風險篩查 歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）認為，“營養風險篩查是一個快速而簡單的過程，通過營養篩查，如果發現患者存在營養風險，即可制定營養計劃”。由此可見，營養治療的關鍵在于早期準確篩查腫瘤患者的營養風險和判斷營養狀況［14］。所以臨床醫護工作人員應該重視營養風險篩查的意義，將營養風險篩查作為一項常規性的入院診療步驟，通過快速簡便的篩查來判斷腫瘤患者是否需要進一步進行全面的營養評定和制定營養治療計劃。對于NRS評分≥3分者，應根據患者的臨床綜合情況，制定個體化的營養計劃，予以營養干預；對于NRS＜3分者，應在住院期間每周篩查一次［3］。從而有針對性地給予營養支持，有效避免營養支持過度和應用不足的發生。對于出院后在家休養的腫瘤患者，社區衛生工作人員應該定期為其測量體重，同時記錄稱重時間、體重值，觀察體重變化情況。如果不明原因（非自主性）的體重丟失＞2%時，應該及時護送患者到醫院復診［5］。

4.2開展營養教育與膳食指導工作 倡導所有腫瘤患者出院后定期到醫院營養門診或社區營養工作中心接受持續的營養狀況監測和接受必要的飲食教育。第一，開展以社區或家庭為單位的飲食教育工作，因為飲食指導可以增加食物攝入量，避免腫瘤治療過程中出現的體重丟失或者導致治療的中斷［15］。飲食教育可以包括一日適宜的進餐次數、每次的進食量；合理的膳食結構、強調均衡膳食的重要性；解釋普食、軟食、半流質和流質飲食、少渣膳和高纖維膳等的適用范圍；講解食材的選擇和配餐原則，烹飪方法和烹飪用具選擇等等。第二，醫院營養門診和社區營養工作中心還可以依據患者的腫瘤分期，給出相應時段的個性化營養配餐或食療指導方案。協助患者及其家屬制定一份膳食計劃表，將每日的食物分成5～6份，倡導小量多餐，以小份量的形式提供營養豐富的食物［15］，以期能夠增加食物攝入量和攝入的種類，爭取可以滿足腫瘤患者目標需要量的70%以上的能量需求及100%的蛋白質需求，這也是營養療法的基本要求［5］。盡量保持理想體重，使之不低于正常范圍的下限值，每2周定時（早晨起床排便后空腹）稱重一次并記錄［5］。第三，宣傳家庭氛圍的重要性，家屬要協助患者舒緩內心的焦慮緊張情緒，創造愉悅的就餐環境，和愉悅的對象、在充足的時間享用可口多樣的食物［15］；同時督促患者養成良好的生活習慣，保持充足的睡眠。第四，建立營養咨詢和膳食指導的專業化網站，定期開展營養講座和膳食咨詢工作，提供個性化營養指導的同時，還應定期網絡跟蹤隨訪，了解營養指導計劃的依從性、執行情況、疾病變化情況，根據反饋信息來及時修正營養調理方案。通過醫院和社區衛生工作站相結合的營養干預體系，協同改善患者的營養狀況，提高患者與病痛抗爭的信心和決心，增強抗腫瘤治療效果，以期能夠達到營養療法的最高目標即調節代謝、控制腫瘤、提高生活質量、延長生存時間。

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Discussion of Nutritional Risk Status and Related Influencing Factors and Nutrition Intervention Strategy of Gastric Cancer Patients

ZHAO Zhi-hua，ZHANG Cui-ping，YIN Zhe.//Medical Innovation of China，2016，13（29）：080-083

Objective：To understand nutrition risk situation of hospitalized patients with gastric cancer in a level 3 grade tumor specialized subject hospital of Xinjiang，analyze its related factors，and discuss the nutrition intervention strategy，aimed at establishing personalized nutrition care plan for the crowd to provide the reference basis.Method：Nutritional risk screening and body mass index determination of 225 cases of hospitalized with gastric cancer by application of nutritional risk screening 2002（NRS-2002），the comprehensive evaluation of nutritional risk were taken based on nutritional status damage，the severity of disease and age three aspect. NRS total score greater than or equal to 3 points was determined nutritional risk，and the influence factors were analyzed.Result：In the investigation of hospitalized patients with gastric cancer，nutritional risk incidence of stage Ⅰ，Ⅱ gastric cancer patients was 52.00%，nutritional risk incidence of stage Ⅲ，Ⅳ gastric cancer patients was 92.67%.And the incidence of malnutrition was 25.33%.Patients with nutritional risk probability were related with age，tumor stage，and length of the course of the disease.Conclusion：Patients with gastric cancer should be regularly nutritional risk screening，carry out nutrition education and dietary guidance，in the process of the exact anti-tumor treatment，emphasis on nutrition support treatment and specification，and the change tendency of the nutritional status of patients to implement monitoring，called for trying to work in hospitals and community health service station look combined with multi-level all-round service system，in order to achieve enhanced tolerance of the anti-tumor treatment，improve patients’ quality of life，purpose to improve the clinical outcome.

Gastric carcinoma； Nutritional risk； Nutritional insufficiency； Influencing factor；Nutrition intervention strategy

①新疆醫科大學護理學院 新疆 烏魯木齊 830000

②新疆醫科大學附屬腫瘤醫院

張翠萍

（2016-05-27） （本文編輯：程旭然）