靜脈麻醉超聲支氣管鏡引導下經支氣管針吸活檢術的精準護理*

譚祥秀譚慧徐雯嬌李莉陳穎

靜脈麻醉超聲支氣管鏡引導下經支氣管針吸活檢術的精準護理*

譚祥秀①譚慧①徐雯嬌①李莉①陳穎①

目的：總結靜脈麻醉超聲支氣管鏡引導下經支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）術患者的精準護理。方法：回顧性分析2013年4月-2016年1月532例行靜脈麻醉下EBUS-TBNA檢查患者的臨床資料，其中5例患者采用喉罩輔助呼吸下完成操作，其余患者均為面罩通氣自主呼吸。其中331例（精準護理組）為術前充分評估患者病情，制定精準護理方案，并對患者行個體化宣傳教育，術中快速準確醫護配合，術后細致觀察，精準護理。余201例（對照組）僅實施基礎常規護理，未予精準護理病例。比較兩組患者的效果。結果：532例患者均順利完成檢查，無圍手術期死亡病例，與對照組比較，精準護理組平均手術時間短、淋巴結穿刺取材滿意率高、術后并發癥少，患者滿意度高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：精準的護理配合，能提高靜脈麻醉下EBUS-TBNA術穿刺成功率，縮短手術時間，降低術后并發癥。

超聲支氣管鏡經支氣管針吸活檢； 精準護理

First-author’s address：The Third Affiliated Hospital of K unming Medical University（Tumor Hospital of Yunnan Province），Kunming 650118，China

超聲支氣管鏡引導下經支氣管針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）指一種在支氣管鏡前端裝備超聲探頭，在超聲圖像的實時監視下對氣管、支氣管周圍病變組織進行穿刺活檢，主要用于肺內腫瘤的診斷、肺癌TNM分期的評估及不明原因縱隔及肺門淋巴結腫大的診斷［1-2］。操作中對單個疑似病變的淋巴結需要來回穿刺抽吸5次以上方能獲得理想的標本組織，氣管刺激較大。常規局部表面麻醉，患者清醒狀態下患者配合度差，稍咳嗽或移動就有可能導致穿刺失敗增加穿刺風險。而采用靜脈麻醉EBUS-TBNA則效果佳，精準的護理是保證操作順利進行及減少術后并發癥的重要因素［3］。目前，該項技術歐美和日本應用比較廣泛，但是在國內的應用時間比較晚，普及還不是很全面，而且該檢查對氣道的穩定性要求非常高，這就需要更加精心優質的精準護理。本研究對2013年4月-2016年1月昆明醫科大學第三附屬醫院（云南省腫瘤醫院）331例行靜脈麻醉EBUS-TBNA檢查患者進行精準的護理，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年4月-2016年1月昆明醫科大學第三附屬醫院（云南省腫瘤醫院）進行靜脈麻醉EBUS-TBNA檢查患者532例，原發腫瘤均經胸部加強CT或MRI證實，縱隔多發淋巴結腫大且無明顯重要臟器功能障礙等手術禁忌，無其他嚴重疾病影響檢查效果，可以作為對象進行研究，為進一步明確診斷及病理分期行EBUS-TBNA檢查。按照隨機數字表法分為精準護理組（n=331）和對照組（n=201）。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1　病例采集情況

1.2檢查方法 采用聲門和氣道+靜脈靜脈麻醉。術前0.5 h用1%丁卡因超聲霧化吸入，后再給1%利多卡因噴喉3～4次，量1～2 mL，靜脈內用咪達唑侖+異丙酚聯合誘導維持麻醉，其中5例采用插入喉罩輔助呼吸下完成EBUS-TBNA，其余患者保持自主呼吸，面罩通氣完成EBUS-TBNA。支氣管鏡檢查前，需徹底清理氣道內分泌物。再經鼻腔置入超聲支氣管鏡（UC260F日本Olympus公司），利用超聲探頭按CT片顯示的病變部，探查縱隔內各個占位性病灶，用多普勒血流檢查，排除大血管危險，測量病灶大小，鎖定目標，經活檢孔通道置入穿刺針，進行穿刺及病理標本取材。

1.3護理

1.3.1術前護理 手術治療對于身體來說是一種刺激，因此在手術進行之前要做好充分的準備工作，如患者的病情評估、對患者進行心理輔導和手術前的藥品準備。（1）醫護共同參加術前病歷討論，評估病情，特別是對于高風險患者，如高齡、心臟病史、高血壓史、體弱者、氣道高反應及慢性阻塞性肺疾病等患者，需了解其過敏史、用藥物史，常規進行出凝血時間、血常規化驗、感染免疫化驗、肺部增強CT及心電圖、肺功能檢查等情況，制定精確護理計劃。（2）EBUS-TBNA是有創檢查，患者及家屬缺乏了解，護士介紹操作方法及檢查意義，能有效減輕患者及家屬的緊張、擔心及恐懼心理。再根據個體差異，進行精準健康宣教，告知操作過程及在檢查過程中的配合事項、術后注意事項：通知禁飲、禁食4 h，清潔口腔，取下義齒等，爭取患者及家屬的積極配合。（3）用物準備：Olympus BF-P260型纖支鏡、超聲支氣管鏡（UC260F日本Olympus公司）、呼吸機（根據治療方案定）、心電監護儀、負壓吸引器等。用藥準備：除常用藥外還應備好各種搶救用藥，如多巴胺、鹽酸腎上腺素、白眉蛇毒血凝酶、垂體后葉素、地西泮等。所有用物應按照使用的先后順序擺放，有菌物品和無菌物品應分開放置，遵循無菌操作原則和省時省力原則。

1.3.2術中護理 EBUS-TBNA是一種有創的操作檢查，嚴格無菌操作，2名護士配合最佳，1名做主助手護士，1名做輔助護士。輔助護士協助患者上檢查床，安撫患者，平臥位，頸部墊軟枕，頭部過伸，紗布遮蓋患者眼睛，避免內鏡冷光源刺激眼睛以及檢查時液體進入眼睛。接好氧氣，連接多功能心電監護儀，監測生命體征，觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，固定好淺靜脈留置針，協助麻醉師順利完成靜脈麻醉，配合醫生完成鼻腔或口腔進鏡。主助手護士戴好無菌手套，備齊無菌物品，按照步驟有序進行配合，特別是當醫生鎖定目標后，主助手護士傳遞醫生穿刺針時，需確認穿刺針處于安全鎖定狀態，避免損傷鏡頭，做到模塊化無菌操作。醫生出針時護士應妥善固定鏡子，不能移動，防止損傷血管等意外發生。取出的標本應及時涂片，手法正確，厚薄均勻，予90%乙醇固定，留取的組織按淋巴結的分組固定，標識準確清楚，及時送檢。手術中要隨時觀察患者的呼吸狀態、心率、血壓等各種生理指標，如果出現異常及時告知醫生，防止出現意外。

1.3.3術后護理 術后提供安靜的休息環境，臥床休息，監測生命體征，觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。禁飲、禁食，4 h后方可進少量溫涼飲食。告誡患者少說話，讓聲帶多休息，密切觀察患者有無惡心嘔吐、發熱、胸痛、呼吸困難、聲音嘶啞等并發癥。咽喉部有口痰，鼓勵患者咳出，觀察咳嗽情況，咳痰的顏色和量，術后當天出現少量痰中帶血現象，為正常情況，若咯血量大，需及時通知醫生，以防止窒息發生。對術后出現胸悶氣促的患者，必要時行胸部X線檢查。在監測患者的生理狀態的同時，手術后并發癥的預防也是護理中的重點，護理人員可以傳授患者一些必要的預防常識，如飲食、活動量、禁忌、藥物服用等方面，使患者具有自我防護意識，加強術后的恢復能力。除了必要的生理檢查和監測外，要注重患者的心理健康，只有在生理和心理雙重的關注下，患者才可以更好地恢復往日的健康［4］。

1.4統計學方法 采用SPSS 11.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

532例患者均順利完成檢查，無圍手術期死亡病例，精準護理組平均手術手術時間（18.1±4.2）min，共成功穿刺1012組淋巴結，平均淋巴結直徑（1.1±0.7）cm，每組淋巴結穿刺2～8次，淋巴結組穿刺取材滿意率99.3%（1005/1012），術后并發癥發生率為3.9‰，術后患者滿意度99.9%；未予精準護理組手術平均手術時間（32.1±2.1）min，共成功穿刺556組淋巴結，平均淋巴結直徑（1.6±1.1）cm，每組淋巴結穿刺3～10次，淋巴結組穿刺取材滿意率72.5%（403/556），術后并發癥發生率為17.9‰，術后患者滿意度80.0%。并發癥主要有術后出現惡心、嘔吐3例，考慮麻醉藥副作用，給予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射對癥治療后好轉；出現術后發熱1例，體溫≥37.5 ℃，細菌學報告示：抗酸桿菌（+++），考慮結核性發熱，經抗結核治療后好轉。出現痰中帶血2例，2 d后自行好轉。無大咯血、氣胸、血管破裂、縱隔氣腫等嚴重并發癥發生。兩組平均手術手術時間、平均淋巴結直徑、取材滿意率、術后并發癥發生率、患者滿意度比較，差異均有統計學意義（P=0.0120、0.1830、0.0350、0.0001、0.019）。

3 討論

EBUS-TBNA是近年來新的微創診斷技術，尤其適用于位處肺門旁和縱隔的小淋巴結穿刺，避免了縱隔鏡或開胸淋巴結活檢給患者帶來的風險和痛苦［5-6］。此項技術對于肺門旁、縱隔淋巴結的良惡性判斷及原發性支氣管肺癌的精確分期具有很高的臨床價值。

隨著醫療水平的不斷發展與診斷技術的應用，超聲支氣管鏡在臨床中得到應用，主要是在支氣管前端增加超聲探頭，并且配合專用活檢針。然后，在超聲引導下經支氣管針吸活檢術檢查，能夠詳細地對血管位置和血流進行觀察，有效避免對血管的刺傷［7-8］。有研究顯示，超聲支氣管鏡引導下支氣管針吸活檢術有效將超聲與支氣管鏡緊密結合，并將其插入到氣道腔內進行檢查操作，從而可以更廣泛地觀察病灶［9］。臨床中縱隔鏡檢查依然是肺癌淋巴結分期、縱隔病變及肺門病變的檢查金標準，但是這種檢查方法創傷比較大，且檢查價格較高，取材范圍也較有限，使得這種診斷技術在臨床應用中得到限制［10-11］，而EBUS-TBNA檢查方法創傷相對較小，并發癥少，取材范圍相對廣泛，可在臨床工作中廣泛開展。

本研究結果顯示，精準護理組平均手術時間（18.1±4.2）min，取材滿意率99.3%，患者滿意度99.9%，明顯短于對照組的（32.1±2.1）min，高于對照組的72.5%、88.0%，精準護理組未出現術后大咯血、氣胸及聲音嘶啞癥狀，這可能是由于本組患者均在靜脈麻醉操作，操作過程精確的護理配合，有效縮短了操作時間，提高取材滿意率及患者滿意度。靜脈麻醉EBUS-TBNA操作細節繁多，護士需要與醫生的操作思路保持一致，熟悉手術流程、掌握處理器械、設備等全面知識和技能，并在具體操作中靈活運用。本研究中，在術后護理觀察中，發現2例患者出現惡心嘔吐，止吐治療后，患者癥狀緩解，避免了因劇烈嘔吐及咳嗽導致的氣道滲血增多及大咯血的可能性。術后出現2例痰中帶血相關并發癥，2 d后，均自行好轉。而出血是EBUS-TBNA檢查較常見的并發癥［12］，術后出現痰中帶血或少量的血痰屬正常現象，其原因為檢查中穿刺造成支氣管黏膜和支氣管壁損傷，以及所穿刺的腫瘤組織或淋巴結損傷所致，一般不需特殊處理，1～3 d出血可自行停止，給予精準護理，適當心理疏導，可減輕患者焦慮情緒，避免大出血的發生。精準的術后觀察需要熟悉患者的病情，細致入微的觀察力、分析判斷力，能更具手術操作預測到術后可能出現的問題，對于多次穿刺且術前評估為高風險患者，術后需常規準備救藥品及物品，一旦出現并發癥應積極熟練地配合醫生進行搶救［13］。

對于接受超聲支氣管鏡引導下經支氣管針吸活檢術的患者，護理工作是繁雜而又要求精確的，不僅是對醫護人員的高要求，更是一種挑戰；在穿刺手術的前中后期都需要護理人員對患者進行生理和心理上的呵護，這不僅是一個任務，更一種責任，是患者獲得良好檢查及治療效果的重要保障。

綜上所述，精準的護理配合，能提高靜脈麻醉下EBUS-TBNA術穿刺成功率，縮短手術時間，降低術后并發癥，從而提高患者滿意度，對促進術后恢復起重要作用。

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Precise Nursing of Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration under Intravenous Anesthesia

TAN Xiang-xiu，TAN Hui，XU Wen-jiao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（29）：090-093

Objective：To conclude the precise nursing experiences of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration under intravenous anesthesia.Method：The clinical data of 532 patients underwent the endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of intravenous anesthesia from April 2013 to January 2016 were retrospectively analyzed，5 patients completed the process by laryngeal mask assisted respiration，the rest of patients were by mask ventilation autonomous respiration.532 patients，331 patients（the precise nursing group） were provided fully evaluation before operation，then the precise nursing care plans were settled，and individual education for each patient were taked and through the accurate cooperation between doctor and nurse during the operation，plus careful observation and accurate nursing care post operation.Another 201 patients（the control group） didn’t accept precise nursing.The effects of two groups were compared.Result：All patients underwent successful examination，no perioperative deaths.Compared with the control group，the precisenursing group costed less average surgery time，had less post-operation complications，and got higher satisfaction rate，patient atisfaction，the differences of two group were significant（P＜0.05）.Conclusion：Precise nursing cooperation can improve the success puncture rate of intravenous anesthesia EBUS-TBNA，shorten operation time，reduce postoperative complications.

Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration； Nursing

2016云南省肺癌研究所基金資助（2016NS108）

①昆明醫科大學第三附屬醫院（云南省腫瘤醫院） 云南昆明 650118

陳穎

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.024

（2016-07-12） （本文編輯：程旭然）