不同藥物聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對食管癌根治術(shù)患者炎癥反應(yīng)及肺功能的影響比較

劉金龍夏武香卓明鐘茂林

不同藥物聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對食管癌根治術(shù)患者炎癥反應(yīng)及肺功能的影響比較

劉金龍①夏武香①卓明①鐘茂林①

目的：探討不同麻醉藥物聯(lián)合使用對單肺通氣下行食管癌根治術(shù)患者炎癥反應(yīng)及肺功能的影響。方法：選取2014年1月-2015年1月于本院行食管癌根治術(shù)患者116例作為研究對象，隨機分為丙泊酚組和七氟烷組，每組58例。兩組患者均靜脈輸注瑞芬太尼，丙泊酚組靜脈泵注丙泊酚，七氟烷組吸入七氟烷，比較兩組患者不同時間點心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、肺功能指標、核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB DNA活性及白介素-1（IL-1）水平。結(jié)果：兩組患者各時間點HR和MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；七氟烷組患者在通氣后30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4）時間點的P（A-a）O2水平較氣管插管后5 min（T0）時明顯增加（P＜0.05），兩組患者在T2至恢復(fù)至雙肺通氣時（T5）的氧合指數(shù)（OI）較T0時明顯降低（P＜0.05），兩組患者在T3～T5的呼吸指數(shù)（RI）水平較T0時顯明顯增加（P＜0.05），丙泊酚組T5、恢復(fù)至雙肺通氣后10 min（T6）、手術(shù)結(jié)束時（T7）的RI水平明顯降低（P＜0.05），七氟烷組T3、T6、T7時的血漿IL-1水平明顯升高（P＜0.05），丙泊酚組T3、T6、T7的IL-1水平明顯低于七氟烷組（P＜0.05）；與T0相比，兩組患者的T3、T6、T7時NF-κB DNA活性均升高（P＜0.05），丙泊酚組T1～T7的NF-κB DNA活性均明顯低于七氟烷組（P＜0.05）。結(jié)論：單肺通氣下行食管癌根治術(shù)采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對于減輕患者的炎癥反應(yīng)及肺損傷程度的效果更佳。

丙泊酚； 七氟烷； 食管癌根治術(shù)； 炎癥反應(yīng)； 肺功能

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

近年來，單肺通氣技術(shù)在胸科手術(shù)方面應(yīng)用日益廣泛，提高了胸科手術(shù)的成功率。但由于單肺通氣是一種非生理性通氣，造成患者生理紊亂進而誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，釋放細胞炎癥因子，最終導(dǎo)致肺損傷［1-2］。單肺通氣引發(fā)的肺部炎癥和肺損傷過程中，炎癥轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子和細胞因子發(fā)揮了巨大作用，因此有效控制和減輕因麻醉因素導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)或肺損傷成為麻醉醫(yī)生研究的重要內(nèi)容［3］。本文對單肺通氣行食管癌根治術(shù)患者麻醉后的炎癥因子和肺功能情況進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月-2015年1月于本院行食管癌根治術(shù)患者116例作為研究對象，其中男64例，女52例；平均年齡（49.13±9.82）歲；平均體重指數(shù)（21.62±2.67）kg/m2；ASA分級均屬Ⅰ、Ⅱ級。按照隨機數(shù)字表法將其分為丙泊酚組和七氟烷組，每組58例。丙泊酚組男31例，女27例；平均年齡（49.02±9.79）歲；平均體重指數(shù)（21.43±2.62）kg/m2；ASA分級Ⅰ級42例，Ⅱ級16例；七氟烷組男33例，女25例；平均年齡（49.14±9.81）歲；平均體重指數(shù)（21.72±2.66）kg/m2；ASA分級Ⅰ級39例，Ⅱ級19例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)及ASA分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：經(jīng)超聲影像學(xué)和術(shù)后病理組織檢查確診為食管癌，符合手術(shù)適應(yīng)證并同意手術(shù)治療；排除標準：術(shù)前接受過放、化療，存在糖尿病、高血壓、血液病等代謝障礙性疾病病史，長期使用糖皮質(zhì)激素或抗生素，存在嚴重感染性疾病，心、肝等重要臟器檢查出現(xiàn)異常，體重指數(shù)＞28 kg/m2，手術(shù)過程中出現(xiàn)大出血或雙腔支氣管導(dǎo)管對位不良者［4-5］。

1.3麻醉方法 （1）術(shù)前準備：兩組患者術(shù)前均禁飲禁食8 h，進入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征和血氣指標，開放右上肢靜脈通路，局麻下行右側(cè)橈動脈穿刺置管，采用麻醉深度檢測儀檢測麻醉深度；（2）麻醉誘導(dǎo)：依據(jù)患者的具體情況，確定咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪酯及順苯磺酸阿曲庫銨的用量，并經(jīng)右上肢靜脈通路依次注射進行麻醉誘導(dǎo)；氣管插管后采用Drager priums麻醉機行機械通氣；（3）麻醉維持：丙泊酚組靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）（國藥準字H20051842，廣東清遠嘉博醫(yī)藥公司），七氟烷組吸入1%～3%七氟烷（國藥準字H20070172，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司），兩組患者均給予靜脈泵注瑞芬太尼（國藥準字H2003019，宜昌人福藥業(yè)有限公司）保持輸注恒速，隨時觀察患者情況如有需要可采用順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松，根據(jù)麻醉深度隨時調(diào)控丙泊酚和七氟烷用量，將Narcotrend指數(shù)控制在40～50，血壓和心率變化范圍為基礎(chǔ)值的±20%，手術(shù)結(jié)束前5 min停止所有全麻藥物，患者恢復(fù)意識及自主呼吸后，去氧觀察10 min，如SpO2維持在95%以上可拔管送入麻醉恢復(fù)室［6-7］。

1.4觀察指標 （1）觀察氣管插管后5 min（T0）、單肺通氣開始時（T1）、通氣后30 min（T2）、通氣后60 min（T3）、通氣后90 min（T4）、雙肺通氣時（T5）、雙肺通氣后10 min（T6）、手術(shù)結(jié)束時（T7）兩組患者心率（HR）和平均動脈壓（MAP）情況；（2）于各時間點取患者1 mL動脈血采用血氣分析儀進行血氣分析，檢測患者的肺泡-動脈氧分壓差［（P（A-a）O2］、氧合指數(shù)（OI）及呼吸指數(shù)（RI）水平［8］；（3）于各時間點取患者5 mL加入肝素抗凝試管，檢測核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB DNA活性和白介素-1（IL-1）水平［9］。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者不同時間點HR和MAP比較 兩組患者各時間點HR和MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者不同時間點HR和MAP比較（±s）

表1　兩組患者不同時間點HR和MAP比較（±s）

組別時間HR（次/min）MAP（mm Hg）丙泊酚組（n=58）T063±491±7 T172±493±6 T273±694±6 T377±893±6 T479±792±5 T573±890±4 T668±789±4 T766±988±5七氟烷組（n=58）T065±992±6 T175±1994±5 T277±1995±7 T380±1892±6 T482±2293±6 T576±1491±5 T672±2090±5 T769±1486±5

2.2兩組患者肺功能監(jiān)測結(jié)果比較 七氟烷組通氣后T2、T3、T4時間點的P（A-a）O2水平較T0時明顯增加（P＜0.05），兩組患者T2～T5 OI較T0時明顯降低（P＜0.05），丙泊酚組T2～T5 RI水平較T0時明顯增加（P＜0.05），七氟烷組T2～T6 RI指數(shù)較T0明顯增加（P＜0.05），與七氟烷組比較，丙泊酚組T5、T6、T7的RI水平明顯降低（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者的肺功能監(jiān)測結(jié)果比較（±s）

表2　兩組患者的肺功能監(jiān)測結(jié)果比較（±s）

*與T0比較，P＜0.05；Δ與七氟烷組比較，P＜0.05

組別時間P（A-a）O2（mm Hg）OIRI丙泊酚組（n=58）T0487.8±61.2365.4±23.80.92±0.12 T1499.6±63.1360.9±21.70.95±0.14 T2518.3±67.8317.6±19.3*1.97±0.85*T3538.4±71.2281.7±18.3*3.68±1.39*T4543.2±79.3241.2±24.5*4.87±1.52*T5539.1±56.9294.6±31.7*3.67±1.18*ΔT6489.7±48.2358.1±34.90.96±0.13ΔT7452.9±46.3364.2±41.80.93±0.12Δ七氟烷組（n=58）T0391.5±24.8341.8±47.91.07±0.28 T1402.7±45.2338.2±45.31.10±0.29 T2467.6±54.1*241.5±31.9*3.52±1.16*T3491.8±57.9*223.2±24.7*5.86±2.11*T4526.7±61.3*208.7±19.9*7.48±2.32*T5411.8±47.2296.6±39.5*6.94±1.49*T6397.6±45.6336.8±43.33.59±1.13*T7374.1±26.9340.9±45.82.83±0.47

2.3兩組患者炎性因子比較 七氟烷組T3、T6、T7時的血漿IL-1水平明顯升高（P＜0.05），丙泊酚組T3、T6、T7的IL-1水平明顯低于七氟烷組（P＜0.05）；與T0比較，兩組患者T3、T6、T7時NF-κB DNA活性均升高（P＜0.05），丙泊酚組T1-T7的NF-κB DNA活性明顯低于七氟烷組（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者炎性因子比較（±s）

表3　兩組患者炎性因子比較（±s）

*與T0比較，P＜0.05；Δ與七氟烷組比較，P＜0.05

組別時間IL-1（pg/L）NF-κB DNA活性丙泊酚組（n=58）T032.8±2.775.4±6.2 T133.0±2.873.6±5.8ΔT232.7±2.674.3±6.1ΔT335.9±2.4Δ82.5±7.6*ΔT432.6±2.675.2±6.1ΔT532.7±2.775.3±6.2ΔT639.3±3.1Δ79.1±6.4*ΔT733.2±2.8Δ81.3±7.2*Δ七氟烷組（n=58）T033.1±2.484.3±5.9 T133.3±2.284.6±6.1 T233.0±2.384.1±5.8 T338.2±2.8*88.7±6.3*T432.9±2.483.9±5.6 T533.0±2.484.0±5.8 T643.5±3.1*89.6±6.4*T746.9±3.2*88.9±6.3*

3 討論

隨著保護圍術(shù)期器官功能意識的不斷提高，臨床中麻醉藥物和方式所可能產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)成為麻醉學(xué)研究的重要方向。食管癌根治術(shù)是常見的胸外科手術(shù)，而單肺通氣麻醉是胸外科手術(shù)常見的麻醉方法，通過將患側(cè)肺萎陷停止呼吸，為手術(shù)提供良好視野，在胸外科手術(shù)中的優(yōu)勢日益凸顯［10］。但是由于單肺通氣技術(shù)本身是一種非生理性的通氣模式，有研究表明其可導(dǎo)致釋放炎癥細胞因子引發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)，甚至導(dǎo)致急性肺損傷［11］。

丙泊酚和七氟烷都是臨床上常用的麻醉藥物，患者行食管癌根治術(shù)多采用丙泊酚和七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼進行全麻。核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）和白介素-1（IL-1）是單肺通氣下肺損傷的重要炎癥介質(zhì)［12］。在單肺通氣造成的肺損傷中NF-κB發(fā)揮了重要作用，由于NF-κB被激活，大量趨化因子及細胞因子產(chǎn)生，而IL-1就是前炎性細胞因子，具有顯著的促炎作用，因此NF-κB成為大量炎癥反應(yīng)基因的控制點，通過對多個細胞因子的控制，最終導(dǎo)致肺部炎癥［13-14］。丁娟等［15］研究指出炎癥因子水平的升高能夠反映肺功能的受損程度。本研究結(jié)果表明，兩組患者T3、T6、T7時NF-κB DNA活性明顯升高，可能與明顯的氧化應(yīng)激刺激有關(guān)；兩組患者自單肺通氣開始后，血漿IL-1水平在各個時間點波動，在T3時刻達到開始明顯升高，之后開始回落并平穩(wěn)并在恢復(fù)雙肺通氣后IL-1水平再次升高；丙泊酚組患者NF-κ B DNA活性和血漿IL-1濃度在手術(shù)結(jié)束時均低于七氟烷組，表明丙泊酚能夠直接抑制中性粒細胞功能和NF-κB活動，NF-κB DNA活性降低，炎癥細胞因子減少，IL-1水平降低，有效抑制了炎癥反應(yīng)，本研究結(jié)果與羅永香等［16］結(jié)果一致。

肺泡-動脈氧分壓差［P（A-a）O2］和呼吸指數(shù)（RI）是反映肺彌散功能的重要指標，其變化與肺功能狀態(tài)密切相關(guān)，能夠準確反應(yīng)肺損傷程度［17］。本研究結(jié)果顯示，單肺通氣下行食管癌根治術(shù)中直至手術(shù)結(jié)束后，兩組患者的［P（A-a）O2］和RI水平均明顯升高，這說明手術(shù)過程對肺功能損害比較嚴重，而七氟烷組T5、T6、T7時間點的RI水平明顯高于丙泊酚組，這說明七氟烷組的肺損傷更為嚴重，可能與七氟烷加重肺部組織水腫和/或降低肺泡表面活性物質(zhì)的活性有關(guān)［18-19］。氧合指數(shù)（OI）可用以評定氧合功能，本研究結(jié)果表明手術(shù)過程中兩組患者的OI水平在T0～T5持續(xù)降低，且丙泊酚組的OI水平高于七氟烷組，這表明丙泊酚的一致缺氧性肺血管收縮的作用要優(yōu)于七氟烷。

綜上所述，單肺通氣下行食管癌根治術(shù)能夠激活NF-κB DNA活性和細胞因子IL-1的表達水平，導(dǎo)致局部或全身的炎癥反應(yīng)［20］。丙泊酚或七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼都能夠有效地維持患者術(shù)中的麻醉深度和血流動力學(xué)，但是丙泊酚較七氟烷能夠更好的抑制NF-κB DNA活性及IL-1的表達水平，減輕炎癥反應(yīng)及肺損傷程度。

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Comparison of Effects of Different Drugs Combined with Remifentanil Anesthesia on Inflammatory Reaction and Pulmonary Function in Patients with Radical Resection of Esophageal Cancer

LIU J in-long，XIA Wu-xiang，ZHUO Ming，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（29）：034-037

Objective：To investigate the effects of different anesthetic drugs combination on the inflammatory response and lung function in patients with esophageal cancer after one lung ventilation.Method：From January 2014 to January 2015，116 cases of esophageal cancer radical resection in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into Propofol group and Sevoflurane group，each group had 58 cases.Two groups were given intravenous infusion of Remifentanil，Propofol group were given intravenous infusion Propofol and sevoflurane group inhaled Sevoflurane，heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP），pulmonary function，NF-κB transcription factor DNA activity and interleukin-1（IL-1） level of two groups were compared.Result：There were no significant differences in HR and MAP of two groups at each time point（P＞0.05）.Sevoflurane group with P（A -a）O2level after the ventilation T2，T3，T4 increased than T0 significantly（P＜0.05），two groups T2 to T5 oxygenation index（OI）reduced than T0 significantly（P＜0.05），two groups respiratory index（RI） in T3 to T5 increased than T0 significantly（P＜0.05），Propofol group T5，T6，T7 RI levels were significantly reduced（P＜0.05），Sevoflurane group T3，T6，T7 plasma IL-1 had obviously higher（P＜0.05），Propofol group T3，T6，T7 IL-1 levels were Significantly lower than those of Sevoflurane group（P＜0.05）.Compared with T0，two groups T3，T6，T7 NF - kB DNA activity increased（P＜0.05），Propofol group T1 to T7 NF-κB DNA activity were lower than those of Sevoflurane group（P＜0.05）. Conclusion：The effect of Propofol combined with Remifentanil anesthesia on reducing the degree of lung injury and inflammatory response in patients with lung cancer after one lung ventilation are better.

Propofol； Sevoflurane； Esophageal cancer radical； Inflammatory response； Lung function

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.009

①贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 江西 贛州 341000

劉金龍

（2016-04-26） （本文編輯：李穎）