卒中相關(guān)性肺炎109例臨床分析

郝榆霞，趙艷紅，危鳳藕，婁京濤

（1.兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院內(nèi)科，北京100089；2.北京市順義區(qū)醫(yī)院綜合內(nèi)科101300）

卒中相關(guān)性肺炎109例臨床分析

郝榆霞1，趙艷紅2，危鳳藕1，婁京濤1

（1.兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院內(nèi)科，北京100089；2.北京市順義區(qū)醫(yī)院綜合內(nèi)科101300）

目的探討卒中相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)及防治策略。方法回顧性分析2011年12月12日至2015年5月29日北京市順義區(qū)醫(yī)院收治的109例卒中相關(guān)性肺炎患者的臨床資料。結(jié)果109例患者臨床表現(xiàn)為咳嗽91例（83.49%）、咳痰91例（83.49%）、肺部濕啰音76例（69.72%）和發(fā)熱84例（77.06%）。胸部X線(xiàn)片或胸部CT表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)影。痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌7例，鮑曼不動(dòng)桿菌4例，銅綠假單胞菌4例；痰培養(yǎng)合并血培養(yǎng)陽(yáng)性4例。治愈93例，死亡16例，病死率為14.68%。結(jié)論卒中相關(guān)性肺炎是導(dǎo)致患者死亡和影響其功能恢復(fù)的重要危險(xiǎn)因素之一，必需及早預(yù)防、及時(shí)診療，合理使用抗生素。

卒中；肺炎；細(xì)菌；感染；危險(xiǎn)因素

卒中患者早期死亡的主要原因是腦損傷本身導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，后期死亡的主要原因則是繼發(fā)的各種并發(fā)癥。卒中后肺炎是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，發(fā)生率為7%～22%，嚴(yán)重威脅患者的生命，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加［1］。本研究收集109例卒中相關(guān)性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討其臨床特點(diǎn)、治療方法及其預(yù)防措施。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年12月12日至2015年 5月29日在北京市順義區(qū)醫(yī)院住院的109例腦卒中并發(fā)肺炎患者的臨床資料。患者均在本院行頭顱CT或MRI確診為腦卒中，符合第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。均行血常規(guī)、胸部X線(xiàn)片或胸部CT等檢查，并符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)影，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱大于或等于38℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實(shí)變體征，和（或）濕啰音；（4）血常規(guī)白細(xì)胞大于或等于10×109L-1或小于或等于4×109L-1，伴或不伴核左移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。其中腦出血26例，腦梗死83例，均為急性腦卒中；男66例，女43例；年齡27～91歲，平均73.3歲；合并高血壓84例，合并糖尿病68例，合并冠心病59例。

1.2方法

1.2.1臨床表現(xiàn)所有患者除急性腦卒中的癥狀及體征外，均伴呼吸道感染的癥狀和體征。其中咳嗽91例（83.49%），咳白黏痰66例（60.55%），黃膿痰25例（22.94%），發(fā)熱84例（77.06%），呼吸困難32例（29.36%），肺部濕羅音76例（69.72%），干啰音或哮鳴音25例（22.94%）。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于或等于10×109L-189例（81.65%），中性粒細(xì)胞比例大于或等于0.70 98例（89.9%）。86例患者檢測(cè)血?dú)夥治觯貉醴謮海≒aO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）42例（48.8%），二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg 23例（26.7%），動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）降低46例（53.5%）。血培養(yǎng)陽(yáng)性13例（11.9%），94例痰培養(yǎng)陽(yáng)性者76例，其中金黃色葡萄球菌7例，肺炎克雷伯氏菌25例。有14例為2種細(xì)菌感染，具體培養(yǎng)情況見(jiàn)表1。

表194　例痰培養(yǎng)76株陽(yáng)性細(xì)菌構(gòu)成情況

1.2.3胸部X線(xiàn)片或CT檢查結(jié)果有滲出性陰影109例（100.0%），主要表現(xiàn)為磨玻璃影、斑片狀不規(guī)則影、有的融合成大片狀陰影，其中雙側(cè)陰影41例（37.6%），僅右側(cè)38例（34.9%），僅左側(cè)30例（27.5%），合并單側(cè)胸腔積液12例（11.0%），雙側(cè)5例（4.6%），均為少量積液。

1.2.4治療方法（1）飲食。如無(wú)禁忌證，對(duì)患者進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)床頭應(yīng)抬高30°～45°。一般給予患者半流質(zhì)或成形食物，避免流質(zhì)飲食。嚴(yán)重吞咽困難、飲水嗆咳者應(yīng)給予下鼻飼流質(zhì)飲食，在鼻飼時(shí)和鼻飼后30 min囑患者保持坐位，每次鼻飼量應(yīng)小于300 mL，30 min內(nèi)灌入量不能超過(guò)250 mL。（2）抗感染。痰培養(yǎng)未回報(bào)時(shí)選擇廣譜抗生素，應(yīng)考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)等因素。廣譜青霉素-β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物，病情嚴(yán)重的患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素。對(duì)于重癥患者應(yīng)首選碳青霉烯類(lèi)抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略，及時(shí)調(diào)整抗生素。其中應(yīng)用哌拉西林舒巴坦21例，哌拉西林他唑巴坦18例，頭孢哌酮舒巴坦15例，頭孢吡肟11例，萬(wàn)古霉素8例，亞胺培南6例，利奈唑胺1例。聯(lián)合左氧氟沙星9例、莫西沙星6例抗感染治療。（3）化痰、積極促進(jìn)痰液排出。全部應(yīng)用鹽酸氨溴索靜脈化痰藥物，應(yīng)用霧化吸入97例，行體位引流21例，吸引器吸痰59例，氣管切開(kāi)8例。（4）一般治療。包括吸氧、補(bǔ)液、補(bǔ)充能量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等治療。加強(qiáng)口腔護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防口腔感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。臥床患者，定時(shí)翻身、拍背。發(fā)熱大于或等于38℃者給予物理或藥物降溫。加強(qiáng)無(wú)菌操作、消毒隔離、防止交叉感染。（5）注意糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病的治療。

1.2.5治愈標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等癥狀消失；體溫正常大于或等于3 d，聽(tīng)診肺部啰音消失；胸部X線(xiàn)片陰影消失；外周血白細(xì)胞2次以上正常。

2　結(jié)果

109例患者經(jīng)過(guò)治療后93例治愈出院。肺炎1周內(nèi)治愈39例，2周內(nèi)治愈41例，3周以上治愈13例，其中反復(fù)感染9例，死亡16例，病死率為14.68%。死亡患者中腦出血7例，腦梗死9例。6例行氣管切開(kāi)。痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌4例，鮑曼不動(dòng)桿菌2例，銅綠假單胞菌1例；痰培養(yǎng)合并血培養(yǎng)陽(yáng)性4例。呼吸衰竭26例，心力衰竭19例。死亡原因主要為多耐藥菌感染伴敗血癥、呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭及多臟器功能衰竭。

3　討論

我國(guó)是腦卒中發(fā)病大國(guó)，截至2010年，我國(guó)卒中年齡標(biāo)化發(fā)病率超過(guò)336/10萬(wàn)，位列全球第一。每年因卒中死亡人數(shù)達(dá)170萬(wàn)，高居全國(guó)居民死因首位［2-3］。40%～70%的急性卒中患者有吞咽障礙［4］，大腦、小腦和腦干卒中均能夠損害生理性吞咽。年齡相關(guān)性吞咽不良和卒中相關(guān)性吞咽障礙常并存，可共同導(dǎo)致誤吸，其中約半數(shù)有誤吸的經(jīng)歷。意識(shí)障礙也是引起誤吸的原因之一。導(dǎo)致分泌物等經(jīng)喉部流入氣管、支氣管和肺泡中，發(fā)生吸入性肺炎［5］，吸入性肺炎是腦卒中死亡率最高的并發(fā)癥。有一組資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，腦卒中并發(fā)吸入性肺炎發(fā)生率為32.4%，死于吸入性肺炎者為21.9%［6］。吸入物不僅是口咽分泌物，還有鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留食物或胃、食管反流物等［7］，其中含有大量病原微生物。此外，高齡或卒中后交感神經(jīng)興奮性增加介導(dǎo)的免疫功能低下，使患者抗病能力降低也容易發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎。卒中相關(guān)性肺炎臨床表現(xiàn)有的不典型，極易延誤診治。尤其是高齡和隱性誤吸者，早期有精神萎靡、意識(shí)模糊、食欲缺乏、嘔吐等表現(xiàn)。有的病程長(zhǎng)達(dá)4周以上，病情易反復(fù)。有的病情變化快，易并發(fā)肺水腫、敗血癥、呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭及多臟器功能衰竭。病原菌多種多樣，本組以革蘭陰性桿菌感染多見(jiàn)，占61.8%，與國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料顯示接近［8］。常見(jiàn)肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等感染，革蘭陽(yáng)性菌感染以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌多見(jiàn)。后期常表現(xiàn)為混合感染和真菌感染，合并血培養(yǎng)陽(yáng)性，容易導(dǎo)致敗血癥，提高死亡率。

合理采取個(gè)體化有效預(yù)防措施降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，包括：（1）吞咽功能篩查和口腔護(hù)理。能顯著性降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率［9］。患者在入院后均應(yīng)接受正規(guī)的吞咽功能檢查，同時(shí)輔以吞咽功能鍛煉。加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔食物殘?jiān)翱诒乔环置谖铮乐蛊湔`吸入氣管。（2）保持正確的體位，防止胃食管反流，加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢。意識(shí)障礙患者應(yīng)取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，口角的位置放低，有利于分泌物的引流，病情平穩(wěn)時(shí)采用俯臥位，以利于呼吸道分泌物排出。進(jìn)食時(shí)在不影響腦血流灌注的情況下，抬高軀干30°，頭前屈，患側(cè)肩部墊枕，餐后2 h內(nèi)患者應(yīng)保持半臥位（頭抬高30°～45°），尤其是機(jī)械通氣的危重癥患者。對(duì)于不能有效排痰者給予定時(shí)翻身、拍背，如果病情允許，盡早下床活動(dòng)，康復(fù)治療，減少墜積性肺炎發(fā)生。（3）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量減少侵襲性操作，注意手衛(wèi)生，并做好有關(guān)用具的消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作。需要?dú)夤懿骞芑驒C(jī)械通氣的患者應(yīng)盡量避免選擇經(jīng)鼻氣管插管，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有條件時(shí)行聲門(mén)下吸引，盡早拔管。（4）減少醫(yī)療相關(guān)的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格掌握抑酸藥、脫水劑、糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證，無(wú)應(yīng)激性潰瘍不要預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑；無(wú)腦水腫相應(yīng)癥狀和體征者盡量不用脫水劑，需要應(yīng)用脫水劑時(shí)應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)及腎功能指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常、及時(shí)糾正，防止失水導(dǎo)致的痰液黏稠，必要時(shí)可予氣道濕化。避免預(yù)防性使用抗生素［10］。（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、提高機(jī)體免疫力。給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，及時(shí)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者的熱量需求，維持水、電解質(zhì)平衡，必要時(shí)使用免疫球蛋白或和清蛋白等支持治療。（6）嚴(yán)格消毒隔離制度，加強(qiáng)房間空氣消毒，減少陪護(hù)和探視人員，防止交叉感染。

總之，腦卒中患者通過(guò)采取切實(shí)有效的防治策略盡可能地減少或避免卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，尤其是吸入性肺炎的發(fā)生，及時(shí)診療，合理使用抗生素，降低疾病的死亡率、縮短疾病療程、降低患者費(fèi)用。依據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［1］規(guī)范治療卒中相關(guān)性肺炎，改善腦卒中患者預(yù)后，減輕社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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