結合案例談支氣管哮喘的診斷

沈凌

支氣管哮喘是非常常見的呼吸道疾病，臨床表現多種多樣，典型的哮喘表現為喘息、胸悶、氣短，兩肺聞及呼氣相哮鳴音，很容易診斷。但是對于不典型的哮喘和哮喘樣發作的病例，不少醫生對此認識不深，容易造成誤診和漏診。

臨床上要重視哮喘的某些不典型表現，特別是咳嗽變異型哮喘以慢性咳嗽為主要表現，很多醫生簡單地認為是慢性支氣管炎，給予大量抗生素和多種止咳藥片，結果讓患者花了很多冤枉錢，有時部分患者自行緩解，但卻被當成自己的功勞。

其實哮喘的診斷并不難，主要依靠肺功能檢查。所有可疑哮喘患者都應該進行肺通氣功能檢查，若出現阻塞性通氣功能障礙，加上舒張試驗陽性通常即可診斷。但有時不典型哮喘會出現通氣功能正常，這時要加做支氣管激發試驗，若激發試驗陽性有助于診斷。

下面結合3則案例進行講解。以胸悶為主癥的哮喘日益受到關注

案例1

患者，女，57歲，反復胸悶2年，曾經在多個醫院就診，查動態心電圖顯示頻發室性早搏，因此診斷“冠心病”，予以美托洛爾（倍他樂克）、阿司匹林、曲美他嗪（萬力爽）等藥物治療，但是癥狀似乎改善得不明顯。患者的胸悶感覺類似有東西壓在胸口，大約持續半小時左右后慢慢好轉，發作時會有頭部冒汗。發作無規律，呈間歇性，走樓梯需要休息，總是感覺累。

在2012年和2013年2次血常規檢查單上的嗜酸性粒細胞分別是10.1%和8.3%，胸部CT正常。肺功能檢查示第1秒用力呼氣容積（FEVi）為1.48L，占預計值57%，用力肺活量（FVC）為2.16L，占預計值68%，FEVI/FVC為68%，符合中重度阻塞性通氣功能障礙。做支氣管舒張試驗，FEV，在用藥后為1.68L，提示支氣管舒張試驗陽性。結合臨床表現診斷為支氣管哮喘。

診斷分析臨床上以胸悶為主要或者唯一癥狀的哮喘是日益受到關注的一類哮喘，在臨床工作中極易誤診，英文簡稱CTVA。

CTVA診斷標準：①以胸悶作為臨床唯一或主要癥狀，無喘息、氣急、慢性咳嗽等典型哮喘的癥狀。②發作時在雙肺聽診不能聞及哮鳴音。③應至少具備以下1項試驗陽性：a.支氣管激發試驗陽性或運動激發試驗陽性；b.支氣管舒張試驗陽性，FEV1增加≥12%，且FEV，絕對值增加≥200 mL；c.呼氣流量峰值日內（或2周）變異率≥20%。④排除其他原因引起的胸悶。

慢性咳嗽是哮喘常見表現

案例2患者，女，67歲，咳嗽2個月，以夜間尤其是下半夜明顯，近期出現了活動后的氣急。胸部CT檢查正常。之前在外院診斷支氣管炎，給予“止咳藥水”（具體藥物不詳）和抗生素治療均無效。

查體聽到兩肺對稱低調的呼氣相哮鳴音，肺功能檢查FEV，只有0.69L，支氣管舒張試驗陽性，診斷支氣管哮喘明確。

診斷分析哮喘患者癥狀中除了喘息和氣急外，慢性咳嗽也是其常見表現之一，在慢性咳嗽（>6周的咳嗽）中，哮喘是可以排前3位的。

為什么有些哮喘患者的主要表現是咳嗽呢？這主要是根據患者氣道炎癥發生的部位決定的。例如，炎癥發生在小氣道（直徑<2mm）的地方，由于小氣道沒有軟骨，因此氣道黏膜水腫使管腔狹窄，在呼氣時氣道陷閉則發生喘息，此時也可以聽到明顯的哮鳴音。

但是如果炎癥發生在氣管和主支氣管等大氣道時，由于氣管軟骨的支撐作用則不可能出現氣道陷閉，因此喘息不明顯，但由于大氣道神經末梢豐富，對炎癥反應主要表現為咳嗽。

為什么夜間癥狀更明顯呢？這是因為在夜間尤其是下半夜時，迷走神經張力最高，這時候氣道處于最緊張和一天當中氣道管腔最狹窄的時刻，因此氣流受限的程度最明顯，當然癥狀也就更明顯。

偶爾會遇到以胸痛為首發癥狀的哮喘

案例3患者，男，31歲，主訴胸痛2周。患者胸痛呈游走性、悶脹樣，但體格檢查胸壁無壓痛，呼吸音也正常。胸部CT、心電圖檢查正常。曾考慮胃食管反流病，給予抑酸劑治療無效。筆者抱著試試看的態度給患者做了肺功能檢查，結果是中度阻塞性功能障礙，舒張試驗陽性，診斷為支氣管哮喘，給予相應治療后癥狀好轉。

診斷分析

以胸痛為首發癥狀的哮喘在臨床上偶爾會遇到，曾有人撰文總結了20多例這類患者，發現其特點：①中青年居多，老年患者少；②病程短，多在半年之內；③絕大多數患者仍有胸悶、氣急或者咳嗽，只不過癥狀較輕微，容易被患者和醫生忽視；④多數患者胸痛癥狀仍具有哮喘的基本特征：間歇性、發作性與可逆性；⑤多數患者肺功能為輕度障礙，少數為中度障礙。

哮喘胸痛的發生機制比較復雜，可能為：①哮喘導致肺部過度充氣，肺體積膨脹刺激臟層胸膜引發牽拉痛；②氣流受限、氣道阻力增加、呼吸肌負荷增加，可能造成肋間肌損傷；③哮喘存在氣道炎癥，局部釋放的某些炎性介質作用于氣管的迷走神經感覺纖維，引起炎癥性或神經性疼痛；④哮喘發作的不可預測性以及病程慢性化可能使患者產生焦慮恐懼心理，而精神高度緊張的患者會由于精神壓力的主要軀體表現形式，而過度焦慮導致兒茶酚胺釋放增多，從而使外周神經末梢敏感性增高。

注意“偽裝”成哮喘的疾病

臨床中，還會遇到一些“偽裝”成哮喘的疾病，在經過一段時間的治療后才發現是誤診了。這類疾病主要有上氣道梗阻、支氣管管腔局部堵塞、聲帶功能失調、過度通氣綜合征、嗜酸性粒細胞性支氣管炎。肺功能檢查不僅有助于明確診斷哮喘，還對于類哮喘樣疾病的鑒別有幫助。以下再通過3則案例進行講解。

腺樣囊性癌

案例4患者，女，54歲，進行性呼吸困難5年，最初在當地醫院聞及肺部喘鳴音，診斷為哮喘，長期給予霧化治療。癥狀最初是有所緩解，但近2～3年效果不理想，癥狀呈現進行性加重的趨勢。肺部CT檢查未發現異常，肺功能報告為阻塞性通氣功能障礙。

轉診我院后體檢發現患者的呼吸困難為吸氣性呼吸困難，肺功能檢查發現吸氣相和呼氣相均呈現平臺樣改變（見圖1），考慮為頸部氣道梗阻，行氣管CT檢查發現在氣管上段管腔環形狹窄，術后示腺樣囊性癌。

支氣管結核

案例5患者，女，36歲，以慢性咳嗽半年為主要表現。當地胸片報告正常，肺功能報告為阻塞性通氣功能障礙，診斷哮喘，予以吸入激素治療。癥狀一度有所改善，但近1個月病情反復加重，再次就診時發現當時的肺功能圖像呈現特殊的雙蝶形改變（見圖2），認真復習胸片發現右中葉肺不張改變，氣管鏡顯示右中葉管腔口固定性狹窄，活檢示肉芽腫，抗酸染色陽性。診斷支氣管結核。

聲帶功能失調

案例6患者，女，74歲，因咳嗽及突發胸悶多年就診，每次胸悶發作時有明顯的憋氣感，發作常無預兆。肺功能檢查報告正常，但重復檢查后發現患者在吸氣相時出現平臺樣改變和鋸齒波。喉鏡顯示吸氣相聲帶閉合不全，診斷為聲帶功能失調。

診斷分析聲帶功能失調是極易與哮喘混淆的疾病，目前對它的認識還不充分，診斷也較困難，特別是它還可與哮喘共同存在。聲帶功能失調多好發于20～40歲，女性較多，臨床表現為頸部或者上胸部悶脹感、吸氣相喘息、聲音嘶啞以及常常要清嗓子以及發作性咳嗽。體檢可以正常，也可以發現上氣道喉鳴音，發作可以為精神緊張、運動以及某些物質（如胃食管反流）長期激惹所致。肺功能呈現吸氣相的平臺樣改變。