超聲引導下甲狀腺結節活檢3種方法的對比研究

湯四新，張 迅，樂 堅，周世崇

1. 江蘇省泰州市第四人民醫院超聲科，江蘇 泰州 225300；

2. 復旦大學附屬腫瘤醫院超聲科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

·論著·

超聲引導下甲狀腺結節活檢3種方法的對比研究

湯四新1，張 迅2，樂 堅2，周世崇2

1. 江蘇省泰州市第四人民醫院超聲科，江蘇 泰州 225300；

2. 復旦大學附屬腫瘤醫院超聲科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

目的：探討超聲引導下甲狀腺結節活檢3種方法的優缺點及臨床應用價值。方法：選擇在復旦大學附屬腫瘤醫院就診，超聲檢查為甲狀腺結節者178例，其中A組55例行超聲引導下18G粗針穿刺組織學檢查，B組61例行超聲引導下21G細針穿刺組織學檢查，C組62例行超聲引導下穿刺抽吸細胞學檢查。將其中72例手術患者的術前穿刺病理診斷結果與術后組織病理學結果比較。結果：72例手術治療患者中，A組28例粗針穿刺病理結果顯示甲狀腺乳頭狀癌19例、甲狀腺濾泡癌1例、結節樣甲狀腺腫7例、橋本病1例，與手術病理比較診斷符合率96.43% （27/28）；B組21例21G細針穿刺病理結果顯示甲狀腺乳頭狀癌15例、結節樣甲狀腺腫4例、甲狀腺腺瘤1例、亞甲炎1例，與手術病理比較診斷符合率95.24% （20/21）。C組23例細胞學活檢病理顯示甲狀腺乳頭狀癌12例、結節樣甲狀腺腫6例、甲狀腺腺瘤3例、橋本病1例、亞甲炎1例，與手術病理比較診斷符合率82.61% （19/23）。178例穿刺患者中，A組出血形成局部血腫14例，1例形成假性動脈瘤；B組出血形成局部血腫1；C組無1例并發癥。結論：粗針活檢與細針活檢的診斷率相近，但粗針活檢的并發癥發生率明顯高于細針活檢。細胞學活檢診斷準確率低于穿刺組織學病理，優點是無并發癥，且可引導從多角度、多方位進針。

甲狀腺；超聲；穿刺

超聲引導下穿刺活檢可對甲狀腺結節準確定位并進行穿刺活檢，是各種甲狀腺疾病最可靠的診斷方法之一，可用于臨床甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷，確定是否需手術治療，也用于良性甲狀腺疾病的相關鑒別診斷［1-3］。本研究將178例甲狀腺結節患者分成3組，采用不同穿刺活檢方法，現將結果報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

將于復旦大學附屬腫瘤醫院行超聲引導下甲狀腺結節穿刺活檢的患者分為3組。A組：2007年3月—2010年12月超聲科檢查確定甲狀腺結節且行超聲引導下粗針活檢病例55例，其中男性4例、女性51例；年齡26～85歲，平均44歲；甲狀腺腫塊0.9～3.5 mm，平均1.82 mm。B組：2011年1月—2015年12月超聲科檢查有甲狀腺結節且行超聲引導下21G細針穿刺組織學檢查病例61例，其中男性3例、女性58例；年齡27～66歲，平均42歲；甲狀腺腫塊0.8～3.0 mm之間，平均1.78 mm。C組：2011年1月—2015年12月超聲科檢查有甲狀腺結節且行超聲引導下細針穿刺抽吸細胞學檢查病例62例，其中男性5例、女性56例；年齡21～61歲，平均39.5歲；甲狀腺腫塊0.4～1.8 mm，平均0.78 mm。

1.2儀器和參數

選用麥迪遜EX 8000超聲診斷儀、三星X8超聲診斷儀 （線陣探頭，頻率5～12 MHz）、穿刺架、BARD-MG 1522型全自動活檢槍配18G、21G活檢針，切槽長17 mm，彈射距離分15 mm和22 mm兩檔）。

1.3操作方法

A組及B組病例首先由超聲檢查確定需穿刺結節的位置，調出引導線，彩色多普勒檢查，確定穿刺路徑上無重大血管及重要器官。確定可行穿刺后，對患者進行甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體、出凝血指標檢測；向患者詳細交代穿刺的方法、目的、注意事項及可能并發癥，并簽署知情同意書。C組病例超聲定位，以最近距離進針為原則，確定穿刺后對患者進行甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體、出凝血指標檢測；向患者詳細交代穿刺的方法、目的、注意事項及可能并發癥，并簽署知情同意書。

確定穿刺后，患者平臥位，頭轉向對側，充分暴露穿刺部位，局部消毒鋪巾。A組及B組病例將探頭用無菌套包好，安上穿刺架及引導槽，將18G或21G活檢針安裝在BARD-MG 1522型全自動活檢槍上，根據需要調節其彈射長度（15或22 mm）。超聲檢查時沿引導線避開大血管及重要器官，設計的穿刺路徑要包括彈射長度全范圍內的安全。取材應取病灶不規則及血流豐富區或有點狀鈣化區。定點后，2%利多卡因局部麻醉，A組破皮針破皮，B組病例不需破皮，將活檢針沿引導線穿刺抵達目標后扣動扳機，拔出活檢針，扣動扳機將組織條按在濾紙上，根據所取得組織條的大小與量，決定進行2～5次同樣穿刺過程。C組病例，無菌袋包好探頭后（不安穿刺架），根據最近原則，先用十字法定位病灶，2%利多卡因局部麻醉。采用兩種方法穿刺：一是將5 mL針頭置于探頭標志點中心下方進針，圖像上針尖出現在圖像右上角，在超聲實時引導下調整進針方向，刺入病灶后，略帶負壓，反復穿插；對于此方法無法引導的病例，將針尖置于探頭長軸中心點進針，探頭與針略微呈一小角度，進針后微微調整探頭與針的角度，在圖像中點位置的深方尋找針尖回聲，實時引導下針尖進入病灶后略帶負壓，反復穿插。拔針后，將注射器及針芯內容物注射在玻片上，由助手涂片，無水乙醇固定后顯微鏡下大致觀察，有細胞成分者為有效，大致穿4～5張有效玻片。3組病例穿刺結束后，均在局部按壓10 min，進行局部包扎。如有出血較重及血腫，延長按壓時間。

2　結 果

A組55例，1例失敗（活檢成功率98.18%），28例手術治療患者穿刺病理診斷與手術標本組織學病理對比（表1）診斷符合率96.43% （27/28）。A組55例粗針穿刺患者中出現局部血腫14例，1例出現假性動脈瘤，并發癥發生率27. 27%。B組61例，穿刺成功率100%，21例手術治療患者穿刺病理診斷與手術標本組織學病理對比（表2）診斷符合率95.24% （20/21）。B組61例穿刺患者中出血形成局部血腫1例，并發癥發生率1.64%。C組62例手術治療23例，其中4例與診斷不符，診斷符合率82.61% （19/23） （表3）。無明顯并發癥。

表1　A組28例穿刺病理診斷結果與手術標本病理結果對照（n）

表2　B組21例穿刺診斷結果與手術標本病理結果對照表（n）

表3　C組23例穿刺診斷病理與手術病理結果對照表（n）

3　討 論

高分辨率超聲技術的應用提高了甲狀腺疾病的檢出率。經高分辨率超聲檢查，高危及女性隨機人群中22%～58%有甲狀腺結節［4-6］，但僅10%左右的惡性結節需手術治療。甲狀腺結節的良惡性鑒別是超聲和臨床診斷的重要目的，各種檢查技術均圍繞這一目的開展。甲狀腺穿刺活檢常能明確結節的病理性質，已成為臨床不可或缺的檢查手段。

本研究3組病例中，手術治療患者穿刺病理診斷與手術標本病理相比，其診斷符合率分別為96.43%、95.24%、82.61%。超聲引導下進行穿刺活檢術，不僅能準確定位，還可在整個操作過程中引導進針方向、深度，避免損傷重要血管及周圍重要器官等結構，避免穿刺過程中的誤傷，有效減少并發癥發生［7-8］。實時超聲監視下進行穿刺活檢術，能準確把握進針深度及角度，不易傷及器官和血管，安全，診斷率高。

A組28例18G粗針活檢的優點為穿刺取得的組織條相對較粗，且較完整，不但可切到大塊不同層面的甲狀腺瘤體組織，還可切掉部分甲狀腺瘤體被膜進行活檢，這對病理診斷及其分型極為重要，故病理診斷相對容易且診斷符合率較高。但粗針活檢的缺點也較多：① 由于頸部皮膚皺褶較多，粗針進針困難，需破皮操作，且由于進針困難，用力過度后易發生針偏離引導線。② 并發癥發生率較高。55例中出現14血腫及1例假性動脈瘤。有時穿刺過程中發現病灶突然距離變遠，系因出血等增加了病灶回聲的距離，此時應停止操作，壓迫止血。③ 由于自動活檢槍在引導線的定位下，穿刺針在探頭上固定的引導槽內穿行，所以路徑設計過程中由于角度固定不能偏離彈射方向范圍的重大血管及器官而放棄操作。④ ＜8 mm的病灶穿刺時由于活檢槍切割槽最短為15 mm，抵達病灶邊緣后的彈射所取病灶標本較小，大部分為后方正常甲狀腺組織，且對病灶后方正常甲狀腺組織損傷較多。

B組21例細針活檢病例穿刺病理與手術病理比較，診斷正確率95.24%，與粗針活檢相近，具有較高的診斷正確率。與粗針活檢相比，雖然標本細小，且部分斷裂，但由于活檢針細小，損傷亦小，可多穿刺幾次來彌補標本細小的缺點。優點為活檢針較細，進針時方便，無須破皮操作、用力進針，導致活檢針偏離引導線的情況較少，且并發癥發生率極低。缺點與粗針活檢一樣，在路徑設計時無法避開大血管及重要器官時而放棄操作。病灶＜8 mm時標本中部分為病灶，部分為后方甲狀腺組織。

C組細胞學活檢使用5 mL注射器，針頭更細，損傷更小，最大優點是不受穿刺架及引導線的限制，根據需要選自由角度進針，不受彈射方向上的大血管影響（圖1）。深度手動調整，針尖位于病灶內運動，不會損傷正常組織及血管，可重復操作性強。對于＜8 mm的病灶，更具優勢。但與以上兩種方法相比，其診斷符合率略低，存在0.7%～21%的假陰性［9-10］。

綜上所述，超聲引導下穿刺活檢可準確判斷甲狀腺結節位置和穿刺針所在位置，避開大血管和其他重要組織，是獲取明確病理學診斷的首選方法。當病灶≥8 mm且有安全穿刺路徑時，應使用21G自動活檢槍進行，既可獲得較高診斷符合率又可減少并發癥。當病灶＜8 mm或自動活檢槍無法設計安全路徑時，應采用穿刺細胞學檢查。

圖1　C組患者超聲引導下穿刺聲像圖表現

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A comparative study of three methods of ultrasound-guided biopsy of thyroid nodules

TANG Sixing1， ZHANGXun2， LE Jian2， ZHOU Shichong2 （1. Department of Ultrasound， Taizhou Fourth People’s Hospital， Taizhou 225300，Jiangsu Province， China； 2. Department of Ultrasound， Fudan University Shanghai Cancer Center； Department of Oncology， Shanghai Medical College， Fudan University， Shanghai 200032， China）
Correspondence to: ZHOU Shichong E-mail: zerglly@hotmail.com

Objective: To explore the advantages and disadvantages of three methods of thyroid nodule biopsy under ultrasound guidance and the clinical application value. Methods: A total of 178 cases of thyroid nodules from Fudan University Shanghai Cancer Center were examined by ultrasound. In group A， 55 cases were examined by ultrasound-guided 18G needle biopsy for histological examination. In group B， 61 cases underwent ultrasound-guided fine needle biopsy using 21G needle. In group C， 62 cases underwent ultrasound-guided aspiration biopsy cytology. The results of preoperative and postoperative pathological diagnosis of 72 cases with surgery were compared. Results: In group A， 19 cases had papillary thyroid carcinoma， 1 case had follicular carcinoma， 7 cases had nodular goiter and 1 case had Hashimoto’s thyroiditis. Compared with the surgical pathology， the diagnostic accordance rate was 96.43% （27/28）. In group B， 15 cases had papillary thyroid carcinoma， 4 cases had nodular goiter， 1 case had thyroid adenoma and 1 case had subacute thyroiditis. Compared with the surgical pathology， the diagnostic accordance rate was 95.24% （20/21）. In group C， 6 cases had nodular goiter， 3 cases had thyroid adenoma， 1 case had Hashimoto’s thyroiditis and 1 case had subacute thyroiditis. Compared with the surgical pathology， the diagnostic accordance rate was 82.61% （19/23）. In group A，bleeding hematoma was found in 14 cases， and false aneurysm formation in one case. In group B， bleeding hematoma was found in one case. There were no complications in group C. Conclusion: The diagnostic rates of needle biopsy and fine needle biopsy are similar but the complication incidence of thick needle biopsy is significantly higher than that of fine needle biopsy. The diagnostic accuracy of biopsy cytology is lower than that of puncture biopsy， but it has the advantages of no complications and being guided from multi angle and multi direction.

Thyroid； Ultrasound； Biopsy

R445.1

A

1008-617X（2016）03-0263-04

國家自然科學基金（No：81401422）

周世崇 E-mail：zerglly@hotmail.com

（2016-07-04

2016-08-27）