評價光動力治療宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染的效果

米 霞孫小強鄭和義

評價光動力治療宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染的效果

米 霞1孫小強2鄭和義3

目的： 評價5-氨基酮戊酸光動力治療宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染的有效性和安全性。方法： 將入組的35例宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染患者隨機分為5-氨基酮戊酸光動力治療組和無治療的對照組。治療組每周治療1次，共3次，治療結束3個月后復查兩組患者宮頸人乳頭瘤病毒的轉陰率。結果： 治療組17例中10例高危型人乳頭瘤病毒轉陰，對照組18例中1例轉陰，差異有顯著性（P＜0.05）。治療組中的不良反應包括輕度到中度的疼痛、水腫、糜爛，治療部位未發生感染、潰瘍、瘢痕及畸形。結論： 5-氨基酮戊酸光動力可以治療宮頸高危人乳頭瘤病毒感染。

5-氨基酮戊酸； 光動力； 人乳頭瘤病毒

人乳頭瘤病毒（HPV）感染是世界范圍內最常見的性傳播感染。HPV是一種環狀雙鏈DNA病毒，以病毒L1基因序列的差異為主要依據，HPV可分為不同的亞型。目前發現的100多種HPV亞型中，約有40多種基因型感染肛門生殖器部位，約13種稱為高危型HPV（HR-HPV）。目前公認宮頸部位HR-HPV的持續性感染是宮頸癌發生的必要條件［1］。宮頸癌已成為主要的癌癥死亡原因之一［2］。大部分免疫狀況正常的婦女宮頸感染HPV后，病毒一般在1～2年左右便可自行消失，約5%～10%的35歲以上婦女不能自動清除HPV，呈現持續感染狀態，且HR-HPV的病毒消除時間長于低危型HPV（LR-HPV）［3-5］。

5-氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）是聯合應用光敏劑ALA及相應光源，利用光動力反應進行疾病治療的一種技術。ALA-PDT對增生活躍的細胞具有選擇性殺傷作用，對周圍正常細胞無明顯影響，損傷小、安全性高。已經證明ALA-PDT可有效治療CA及疣體周圍病毒的潛伏感染。CA主要由LRHPV引起，HR-HPV和LR-HPV在宿主細胞內的復制方式及對細胞的影響方式不同，尚不能推斷ALAPDT治療HR-HPV潛伏感染是否有效？因此我們設計了如下的臨床隨機對照研究，本研究獲北京協和醫院倫理委員會審批。

1　材料和方法

1.1研究對象 研究對象為北京協和醫院皮膚科性病中心就診的宮頸HR-HPV陽性的患者。入選標準:性病門診宮頸脫落細胞二代基因雜交捕獲（HCII）檢測HR-HPV陽性患者，宮頸無肉眼可見的疣體或糜爛；合并外陰CA者經過治療后外陰疣體消退3個月以上無復發。排除標準:妊娠期；婦科門診檢查發現宮頸原位癌、宮頸浸潤癌患者；合并其他性傳播疾病者；已知有嚴重的免疫功能低下，或需長期使用糖皮質激素及免疫抑制劑者；肝腎功能異常或嚴重的心臟、造血功能系統異常者；臟器功能衰竭或惡性腫瘤等危重原發疾病，影響預后因素較為復雜者；對試驗用藥（卟啉類）及其化學結構類似藥物有過敏史者。

1.2方法

1.2.1隨機分組 符合條件的患者簽署知情同意書，入組35例，隨機分到ALA-PDT治療組和無治療的對照組，治療組17例，對照組18例。

1.2.2治療方法 治療前清潔宮頸及宮頸管，用棉簽插入頸管轉動去除頸管分泌物，再用棉球清除宮頸及陰道內分泌物。將118 mg/支艾拉1支粉劑溶解在0.5 mL凝膠中，攪拌后待用。取0.5 mL凝膠在患者宮頸外口和宮頸管內涂抹，使之凝固在宮頸外口和宮頸管內，陰道放置支持物，患者可離床候診3 h保證藥物吸收。然后取出支持物，再次清理宮頸和宮頸管，放置專用光纖。以635 nm波長激光照射宮頸外口和宮頸管各30 min。每周重復1次，共治療3次。

1.3隨訪 治療結束后3個月用Digene公司的專用取樣刷取兩組患者宮頸脫落細胞，HC-II檢測標本HR-HPV。

1.4統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。兩組資料數據以表示。采用兩獨立樣本的t檢驗和χ2檢驗比較兩組患者基本資料、兩組治療情況。當P＜0.05，差異有統計學意義。

2　結果

治療組與對照組的一般情況無顯著差異（表1）。治療組與對照組間轉陰率有顯著差異（P＜0.05）（表2）。治療組患者的不良反應包括治療過程中輕度到中度的疼痛，治療后1周內患處水腫、糜爛。隨訪中未發生治療部位的感染、潰瘍、瘢痕及畸形。

3　討論

宮頸癌已經成為世界范圍內威脅女性健康的第三位殺手［6］。在宮頸鱗狀細胞癌組織中95%的HPV基因型為16、18、45、31、33、35、52和58［7，8］。在Silvia等的一項對38個歐洲國家以及美洲、非洲、亞洲、大洋洲14 249名女性石蠟包埋的宮頸癌樣本進行的回顧性研究中，71%宮頸癌標本中檢測到HPV16、18，94%宮頸腺癌標本中檢測到HPV16、18和45［9］。盡管大部分婦女的宮頸感染HPV后可以自然消退，但是研究表明，感染HR-HPV的婦女病毒消退時間較LR-HPV長，發生CIN3以及宮頸癌的危險性大大增高［10］。因此，及時有效的治療宮頸HR-HPV感染對于預防宮頸癌的發生意義重大。

表1　兩組患者一般情況 例（%）

表2　兩組患者宮頸HR-HPV轉陰情況 例（%）

目前尚未發現有效的治療宮頸HR-HPV潛伏感染的方法，對于已經發現的宮頸HR-HPV感染，定期復查宮頸的病毒載量、細胞學和組織學改變，觀察病情發展，期待病毒自行消退。如隨訪過程中發現宮頸癌前病變或癌變，則立即采取消融術或切除術，如高頻電波刀電圈切除術、宮頸錐型切除術甚至子宮切除術等有創性治療方法清除病灶。基于目前臨床現狀，本研究中對照組的18例患者隨訪3個月并不違背治療原則和倫理。盡管外科治療的治愈率超過了90%，但是并沒有很好的方法來根治宮頸上皮內瘤變（CIN）。研究發現HR-HPV感染患者宮頸錐切后病毒持續感染，并未消除病因，具有較高的復發率［11］，手術并不能降低術后發生侵襲性癌的危險［12，13］。此外，外科治療可能會引起宮頸狹窄、影響生育等問題，增加了早產、低出生體重、胎膜早破圍產期死亡等危險［14］。即使病毒自行消退無需手術，隨訪期間也會承擔巨大精神壓力，且攜帶的HPV極有可能通過性接觸傳染給配偶。因此，無論從疾病防控還是個人健康的角度上看，都應該尋求一種積極主動安全有效的治療宮頸HR-HPV感染的方法。

20世紀初，Tappeiner等首次提出“光動力”的概念，用于描述光敏劑在生物體內引起的消耗氧的化學反應［15］。經過多年發展，PDT目前廣泛應用于治療CA及某些類型皮膚腫瘤，如日光性角化病，基底細胞癌，鱗狀細胞癌等［16，17］。研究發現ALA-PDT在不引起細胞程序性死亡的情況下可引起單純皰疹病毒相關蛋白表達下調，證明該方法有抗病毒作用［18］。本課題組前期的研究發現光動力療法可抑制Hela細胞內HPV18 E6、E7 mRNA的表達，為該方法治療HRHPV感染提供了理論支持［19］。本研究發現治療組HPV轉陰率是58.8%，未轉陰的7例在隨訪期間與性伴有接觸史，不能排除是性伴帶來的二次感染。對照組否認隨訪期間性伴接觸史，因此檢查結果反應了患者自然清除病毒的情況。

本研究使用的HC-II可檢測最常見的13種HRHPV亞型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68），其準確性和敏感性均已得到證實，獲美國食品藥品監督局批準用于宮頸癌篩查［20］。其原理是用含有13種HR-HPV特異性片段的RNA與待測樣本中的DNA雜交，將RNA-DNA雜交物與特異性的熒光劑標識抗體結合，用光度計測量RNA-DNA-抗體的光強度與陽性對照的光強度比較得到的值，即為檢驗結果。該檢查能準確反應標本中是否有HRHPV，不能分辨出具體的病毒亞型。鑒于本研究目的不涉及HPV具體分型，故選擇該方法檢測病毒。

綜上所述，本研究初步驗證了ALA-PDT可以用于治療宮頸HR-HPV感染，可能有助于預防宮頸癌。

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（收稿:2016-04-25 修回:2016-07-20）

Assessment of HPV clearance of photodynamic therapy using 5-aminolaevulinic acid for cervical high risk HPV infection

MI Xia1，SUN Xiaoqiang2，ZHENG Heyi3.
1.Department of Dermatology，306 Hospital of the Chinese People's Liberation Army，Beijing 100101，China；2.Department of Dermatology，Affiliated Hospital of Nouth China University of Science and Technology，Hebei 063000，China；3.Department of Dermatology，Chinese Academy of Medicine Science，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China
Correspondence author:ZHENG Heyi，E-mail:zhenghy62@yahoo.com.cn

Objective:To assess the HPVclearance and safety of photodynamic therapy using 5-aminolaevulinic acid for cervical high risk human papillomavirus（HR-HPV）infection.Methods:Thirty-five patients with cervical HR-HPV infection were divided into topical photodynamic therapy using aminolevulinic acid（ALA-PDT）group（n=17）and control group（n=18）.The treatment group were treated once a week for three weeks.Results:After three treatments，the clearance rates were 58.82%（10/17）and 5.6%（1/18）in the treatment group and control group，respectively，with a significant difference（P＜0.05）.The adverse effects in the treatment group included mild to moderate pain，edema，erosion，without any infection，ulcers，scarring or cervical malformations.Conclusion:ALA-PDT is a safe and effective treatment for cervical HRHPV infection.

5-aminolevulinic acid；photodynamic therapy；human papillomavirus

北京市科委首都臨床特色應用研究基金（冷凍聯合光動力療法治療多發性尖銳濕疣療效的臨床隨機對照研究，Z141107002514180）

1中國人民解放軍第306醫院皮膚科，北京，100101

2華北理工大學附屬醫院皮膚科，河北，063000

3中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院皮膚科，北京，100730

鄭和義，E-mail:zhenghy62@sina.com