以橫紋肌溶解為表現的脂質沉積性肌病臨床、病理與基因改變特點

姜 濤， 熊 李， 漆學良， 丁衛江

?

以橫紋肌溶解為表現的脂質沉積性肌病臨床、病理與基因改變特點

姜 濤， 熊 李， 漆學良， 丁衛江

目的 研究以橫紋肌溶解(rhabdomyolysis，RM)為表現的脂質沉積性肌病(lipid storage myopathies，LSM)臨床、病理及基因改變特點，提高對其診斷的警惕性。方法 回顧分析我院診斷的3例臨床表現為急性橫紋肌溶解的脂質沉積性肌病臨床、病理及基因改變特點，結合相關文獻復習進行討論。 結果 2例以急性橫紋肌溶解為首發表現，1例是診斷為LSM后，因停藥后出現上呼吸道感染誘發急性橫紋肌溶解。3例患者肌肉病理HE染色均可見篩狀空泡，ORO染色證實肌纖維內有大量脂滴。其中2例可見較嚴重的肌纖維壞死。其中2例患者行ETFA、ETFB、ETFDH基因突變檢測，ETFA基因正常，均發現ETFB基因第5外顯子c. 734C>T(Thr245Met)和ETFDH基因第2外顯子c. 92 C>T(Thr3Ile)雜合突變。結論 不明原因及反復出現肌肉酸痛、無力伴肌酸激酶明顯增高、肌紅蛋白尿等橫紋肌溶解表現時，應考慮LSM可能，及時行肌肉活檢明確診斷。以RM為表現的LSM出現相關ETFB與ETFDH基因的雜合突變，可能為多態性位點，意義未知。LSM患者停藥或合并上呼吸道感染可誘發急性橫紋肌溶解。

脂質沉積性肌病； 橫紋肌溶解； 病理； 基因

脂質沉積性肌病(lipid storage myopathies，LSM)是由于影響脂質代謝的酶或肉毒堿缺乏，直接或間接干擾肌纖維內脂質代謝而導致肌纖維細胞內脂肪沉積的一組代謝性肌病，臨床表現以肌無力和運動不耐受多見[1]。橫紋肌溶解(rhabdomyolysis，RM)是由于肌纖維細胞膜破壞，肌纖維溶解，肌細胞成分進入血液和尿液[2]。近年來國內確診的LSM病例數逐年增加，但表現為RM的LSM患者目前報道罕見，結合我院確診的3例患者，對其臨床、病理及基因突變檢測資料分析如下。

1 資料

1.1 患者，女性，40歲，漢族。患者于2015年3月20日因“突發肌肉酸痛2 d”入院。患者2 d前無誘因出現背部及頸部肌肉酸痛，1 d后癥狀加重，出現全身肌肉酸痛，活動后加重，并出現棕色尿，但肢體活動尚正常。為進一步診治收入院。患者發病2 m前曾反復出現四肢肌肉酸痛，易疲勞，因癥狀輕微，未引起重視。患者既往曾有“腎炎”病史，否認毒物、化學物質接觸史，無勞累、不潔飲食、口服他汀類藥物史。體格檢查：四肢肌力Ⅴ-級，肌張力適中，全身肌肉酸痛，壓痛明顯，雙側腱反射稍減弱，雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性。入院后完善相關檢查，甲狀腺功能、腎功能、電解質基本正常，肝功能ALT 249.2 U/L，AST 853.9 U/L，心肌酶譜：CK 39949.2 U/L，CK-MB 577.91 U/L，LDH 1201.0 U/L，肌紅蛋白3479.54 ng/ml。ANA、ENA、ANCA譜均陰性。入院后出現胸悶、氣促，胸部CT示雙肺感染，雙肺下葉實變病灶為主，雙側胸腔積液，復查心肌酶譜：CK 70564.9 U/L，CK-MB1270.31 U/L，LDH3774.1 U/L，肌紅蛋白5751.79 ng/ml，血氣分析提示：pH 7.21，PO2148 mmHg，PaCO293 mmHg，BE 5.7 mol/L。治療予補液、抗感染治療，無創呼吸機輔助呼吸，行床旁連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)清除肌酶、毒素及炎癥介質，同時丙種球蛋白(25 g/d×3 d)聯合甲強龍沖擊治療(500 mg/d×4 d)。患者胸悶、肌肉酸痛較前好轉，1 w后患者感肌肉酸痛明顯改善，復查肌酶譜：CK 889.2 U/L，LDH 613.0 U/L，CK-MB 36.11 U/L，肌紅蛋白228.99 ng/ml。2015年4月4日行左肱二頭肌活檢：HE染色示肌纖維大小基本一致，部分肌纖維可見大小不一的篩狀空泡，可見部分壞死肌纖維，個別肌纖維可見核內移，未見灶性炎性細胞浸潤，小血管結構未見異常(見圖1)。ORO染色肌纖維內見大量脂滴聚集，少數融合成片(見圖2)。改良Gomri(MGT)染色未見典型不整紅邊纖維；過碘酸-希夫(PAS) 染色見空泡纖維糖原輕度增多；還原型輔酶Ⅰ四氮還原酶 (NADH-TR)染色示空泡纖維以Ⅰ型為主。根據患者的臨床表現、肌電圖和肌肉病理檢查結果，確診為LMS。治療予維生素B210片/次，3次/d。22 d后出院(4.11)復查肌酶譜：CK 166.9 U/L，LDH332.9 U/L，CK-MB15.20 U/L，肌紅蛋白84.58 ng/ml。出院時患者四肢肌力正常，肌肉酸痛感消失。1 m后隨訪，患者肌力正常，無肌肉酸痛，無肌疲勞。

1.2 患者，男性，30歲，漢族。患者于2010年3月8日因“上腹痛脹、反復嘔吐咖啡色液體半天”入南昌市第二醫院普外科住院，診斷 “上消化道出血”，經禁食、抑制胃酸分泌及對癥治療后癥狀緩解，但1 w后出現雙下肢肌痛和無力，進行性加重，蹲起、上樓及行走困難，并漸波及雙上肢及頸部，雙上肢不能上舉，持物不穩，抬頭困難，咀嚼及吞咽困難，并出現一過性棕色尿。患者既往有 “十二指腸球部潰瘍”，多次因上消化道出血住院治療。患者2 y前開始出現運動不能耐受，持續做家務30 min左右即感疲勞，曾診斷“抑郁癥”，給予抗抑郁藥(具體不詳)治療后無明顯療效。無家族史。入院查體：雙側眼輪匝肌、咬肌、頸肌肌力Ⅳ級，咳嗽聲弱，進食有時嗆咳，懸雍垂居中，兩側軟腭運動可，四肢近端肌力Ⅱ級，遠端Ⅳ級；四肢肌肉輕-中度肌萎縮，肌張力下降，腱反射減弱，病理反射未引出。實驗室檢查：肝腎功能、尿常規大致正常。肌酶譜：CK 14927 U/L，LDH 4002 U/L，CK-MB 225 U/L。肌電圖示：肌源性損害。3月23日行右肱二頭肌活檢，HE染色示肌纖維大小基本一致，可見大量篩狀空泡肌纖維及壞死肌纖維，未見肌分裂、核內移及肌核增多，肌內衣輕度增加，未見灶性炎性細胞浸潤，小血管結構未見異常(見圖3)。ORO染色肌纖維內見大量脂滴(見圖4)。改良Gomri(MGT)染色未見典型不整紅邊纖維；過碘酸-希夫(PAS) 染色見空泡纖維糖原輕度增多；還原型輔酶Ⅰ四氮還原酶 (NADH-TR)染色示空泡纖維以Ⅰ型為主。根據患者的臨床表現、肌電圖和肌肉病理檢查結果，確診為LMS。予糖皮質激素、左旋肉堿治療及維生素B2口服。治療1 w后患者肌痛及肌無力癥狀迅速改善，2 w后復查肌酶譜：CK 79 U/L，LDH 602 U/L，CK-MB 22 U/L。隨訪至6 m，患者基本恢復，四肢近端肌力Ⅴ-級，遠端肌力Ⅴ級。

1.3 患者，女性，34歲，漢族。患者2009年因“頸部及四肢近端乏力、疼痛”就診我院，行肌肉活檢HE染色示肌纖維大小基本一致，可見大量篩狀空泡肌纖維，未見肌分裂、核內移及肌核增多，肌內衣輕度增加，未見灶性炎性細胞浸潤，小血管結構未見異常。ORO染色肌纖維內見大量脂滴，提示脂質沉積性肌病。行ETFA、ETFB、ETFDH基因突變檢測，ETFA基因正常，發現ETFB基因第5外顯子c. 734C>T(Thr245Met)和ETFDH基因第2外顯子c. 92 C>T(Thr3Ile)雜合突變(見圖5、圖6)，治療上予維生素B2、輔酶Q10口服，1 m后復查四肢肌力基本正常，肌酶譜：CK 50 U/L，LDH 201 U/L，CK-MB 25 U/L。繼續服用維生素B2、輔酶Q10，半年后患者自行停服，2014年1月24日患者著涼后出現咽痛，伴發熱，體溫達37.8 ℃，2 d后出現四肢無力，以雙下肢明顯，逐漸加重至雙下肢行走困難，雙上肢持物不能，伴棕色尿。入院查體：雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢近端肌力Ⅰ級，遠端Ⅱ級；肌張力稍減低。雙下肢腱反射偏低，雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：生化示肝、腎功能、電解質基本正常。心肌酶譜：CK 15849 U/L，LDH 5980.5 U/L，CK-MB 292.46 U/L，肌紅蛋白3251.79 ng/ml。入院后考慮患者脂質沉積性肌病，因停藥半年伴著涼感冒后出現急性橫紋肌溶解，導致癥狀突發加重，予左卡尼汀、維生素B2、輔酶Q10等治療，10 d后患者肌無力癥狀明顯改善，雙上肢肌力恢復至Ⅴ-原級，雙下肢肌力Ⅳ級。出院后繼續服用維生素B2，1 y隨訪，患者未再發作肌無力、肌疲勞。

圖1 部分肌纖維可見篩狀空泡纖維并肌纖維壞死(HE染色×200)

圖2 大量肌纖維內脂滴顯著增多(ORO染色×200)

圖3 大量篩狀空泡纖維并肌纖維壞死(HE染色×200)

圖4 大量肌纖維內脂滴顯著增多(ORO染色×200)

圖5 ETFB基因第5外顯子c. 734C>T(Thr245Met) 突變

圖6 ETFDH基因第2外顯子c. 92 C>T(Thr3Ile)突變

2 討 論

脂質沉積性肌病(lipid storage myopathies，LSM)是由于脂肪代謝障礙致異常增多的脂滴堆積在肌纖維內而引起的一組病理綜合征。自從1973年首次描述以來，已發現在線粒體脂質代謝中18種酶及轉運蛋白功能異常與脂質代謝障礙疾病相關。包括原發性肉毒堿缺乏癥(primary carnitine deficiency，PCD)、肉毒堿棕櫚酰轉移酶缺乏癥(carnitine palmitoyltransferase deficiency，CPTD)、極長鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥(very long chain acyl-CoA dehydrogense deficiency，VLCADD)、線粒體三功能蛋白缺乏癥(mitochondrial trifunctional protein deficiency，MTPD)、中鏈酰基輔酶脫氫酶缺乏癥(medium-Chain Acyl-CoA dehydrogenase deficiency，MCADD)、多酰基輔酶脫氫酶缺乏癥(multiple Acyl-CoA dehydrogenase deficiency，MADD)、肌肉輔酶Q10缺乏癥及中性脂質沉積病(Neutral lipid storage diseases，NISDs)[3]。LSM典型的臨床表現是發作性近端肌無力，易疲勞和運動不耐受。但有些LSM亞型則以反復橫紋肌溶解為主要臨床特點，脂質代謝障礙疾病以急性橫紋肌溶解為主要特征的有β氧化障礙、CPTD、VLCADD[1]。其中肉毒堿棕櫚酰轉移酶 Ⅱ缺乏癥是LMS最常見亞型，表現為反復發作的肌痛、肌無力、肌紅蛋白尿，嚴重者可伴橫紋肌溶解，多由運動、感染、禁食誘發[4]。 其余類型表現為急性橫紋肌溶解者少見。

我們報道的3例病例中，第1例是以全身肌肉酸痛、肌紅蛋白尿等橫紋肌溶解為首發表現就診，第2例是在上消化道出血后長時間禁食出現四肢無力、酸痛伴肌紅蛋白尿等橫紋肌溶解表現，這2例患者雖然均以橫紋肌溶解為首發表現，但均在發病前有活動后輕微易肌疲勞、肌肉酸痛等代謝性肌病表現，排除其他易發生急性橫紋肌溶解的疾病后，經肌肉活檢病例證實為LSM。最后1例是在病理確診為脂質沉積性肌病2 y，停藥后因上呼吸道感染誘發橫紋肌溶解。

LSM的治療主要包括左卡尼汀、B族維生素和中小劑量皮質類固醇激素。國內外文獻均報道皮質類周醇激素對LSM有肯定療效，但作用機制不明。臨床上核黃素治療不僅與潑尼松具有同等療效，而且可避免使用潑尼松可能帶來的副作用，因此核黃素可作為目前治療LSM的首選藥物。我們3例患者1例經口服維生素B2，其余2例患者予維生素B2、左卡尼汀等治療后癥狀都明顯改善。

我們的3例患者均成年起病，2例以肌酸激酶明顯增高、肌紅蛋白尿等橫紋肌溶解特點為臨床首發表現，病理活檢HE染色見大量篩狀空泡肌纖維及壞死肌纖維，ORO染色肌纖維內見大量脂滴，維生素B2治療有效，考慮診斷為臨床表現為橫紋肌溶解的LSM，可能為核黃素反應性MADD(riboflavin-responsive MADD，RR-MASDD)，需要進一步研究，這與既往報道RR-MASDD可表現為橫紋肌溶解癥發現類似[5]。我們2例患者發現ETFB、ETFDH基因雜合突變，根據SNP 數據庫報道，ETFDH 外顯子2，Thr31Ile 與ETFB基因外顯子5，Thr245Met為多態位點，可惜沒找到致病突變，以后可借助二代測序等技術進一步查找致病基因。

過去由于對脂質沉積性肌病的認識不足，往往認為是LSM合并橫紋肌溶解[6]，現在我們認識到有部分亞型LSM即可以橫紋肌溶解為主要表現，且多由運動、感染、禁食誘發。LSM出現橫紋肌溶解的機制可能是由于脂肪酸氧化障礙引起ATP的耗竭。正常情況下，肌肉處休息狀態時維持低水平鈣濃度，肌纖維內鈣濃度是由許多通道和泵調控，當ATP耗竭時通道和泵出現功能障礙，使肌細胞鈣離子濃度持續升高，進而出現肌肉持續收縮和能量耗竭以及激活鈣依賴性蛋白酶類和磷脂酶，結果導致肌原纖維、 細胞骨架和膜蛋白被破壞，最終肌細胞崩解[7]。

LSM肌電圖表現并非如肌炎及其他類型肌病以肌源性損害多見，而多數表現為正常，甚至神經源性損害[8]。LSM合并周圍神經受損也比較常見，周圍神經受累可使肌電圖失去特征性肌源性損害的特點，甚至出現神經源性損害的征象。周圍神經受損的機制可能與脂質累及雪旺細胞有關[9]。我們報道的3例LSM患者有1例行肌電圖檢查，表現為肌源性損害。這提示與橫紋肌溶解為臨床表現的LSM，因肌肉嚴重受損，肌電圖往往會出現或合并出現肌源性損害。

3例患者肌肉活檢病理提示大量篩狀空泡肌纖維及壞死肌纖維，ORO染色肌纖維內見大量脂滴。一般認為LSM患者病理僅見肌纖維內大量脂肪堆積，LSM結合臨床和病理特點可分為2組，第1組為急性或亞急性起病，四肢近端肌無力，肌酶譜明顯升高，對激素治療敏感；第2組呈慢性遷延性病程，表現肌無力和對運動不耐受，對激素治療不敏感，肌纖維內線粒體異常比較明顯[10]。第1組類似多發性肌炎患者可能為潛在易出現橫紋肌溶解的LSM，肌肉病理可見空泡肌纖維內脂滴明顯增多，部分合并較嚴重肌纖維壞死，部分血清肌酶明顯升高LSM患者病理上并未見到明顯肌纖維壞死[11，12]。我們發現以急性橫紋肌溶解為表現的LSM往往伴隨壞死肌纖維，如果臨床血清肌酶升高，但未表現橫紋肌溶解，但病理出現較多壞死肌纖維的LSM患者，提示可能為亞臨床橫紋肌溶解，有急性橫紋肌溶解的潛在風險。

臨床上當患者表現為肌肉無力酸痛，肌紅蛋白尿等橫紋肌溶解表現時，在排除急性創傷以及常見非創傷性病因如缺血、代謝紊亂、感染、食物(小龍蝦等)、藥物如他汀類藥物、乙肝抗病毒藥物等中毒所導致[2]，特別是當患者有活動后輕微易肌疲勞、肌肉酸痛等代謝性肌病表現時，應當考慮LSM可能，應及時行肌肉活檢明確診斷，以免誤診導致患者不能得到及時正確的治療。患者診斷LSM后，在運動、感染、禁食等誘因易出現急性橫紋肌溶解，臨床上需要引起重視。

[1]Liang WC，Nishino I. Lipid storage myopathy[J]. Curr Neurol Neurosci Rep，2011，11(1)：97-103.

[2]Bosch X，Poch E，Grau J. Rhabdomyolysis and acute kidney injury[J]. N Engl J Med，2009，361( 1)：62-72.

[3]李學明，丁衛江. 脂質代謝性疾病的臨床和分子遺傳學進展[J]. 中風與神經疾病雜志，2015，32(3)：286-288.

[4]Bonnefont JP，Demaugre F，Prip-Buus C，et al. Carnitine palmitoyltransferase deficiencies[J]. Mol Genet Metab，1999，68：424-440.

[5]Izumi R，Suzuki N，Nagata M，et al. A case of late onset riboflavin-responsive multiple acyl-coa dehydrogenase deficiency manifesting as recurrent rhabdomyolysis and acute renal failure[J]. Intern Med，2011，50：2663-2668.

[6]賴 鴻，陳 恬，丁衛江. 脂質沉積性肌病合并橫紋肌溶解的臨床與病理特征[J]. 中國神經精神疾病雜志，2011，28(7)：421-422.

[7]Warren JD，Blumbergs PC，Thompson PD. Rhabdomyolysis：a review[J]. Muscle & Nerve，2002，25(3)：332-347.

[8]龔凌云，胡 凡，黃 剛，等. 脂質沉積性肌病臨床與神經電生理分析[J]. 中國神經免疫學和神經病學雜志，2013，20(1)：6-8.

[9]崔麗英，湯曉芙，袁 靜，等. 脂質沉積性肌病合并周圍神經病變的臨床和神經電生理研究[J]. 中國神經免疫學和神經病學雜志，1998，5：157.

[10]陳 琳，郭 重，郭玉璞，等. 脂質沉積性肌病的臨床和病理特點[J]. 中華神經科雜志，1998，31：165-167.

[11]陳 琳，郭玉璞，任海濤，等. 貌似多發性肌炎的脂質沉積性肌病病理改變[J]. 中華神經科雜志，2001，2：81-83.

[12]管玉青，謝作善，鄭 卉，等. 誤診為多發性肌炎的脂質沉積性肌病-附3例報告[J]. 中國神經精神疾病雜志，2012，38：101-104.

Clinical，pathological and genetic features of lipid storage myopathy presenting as rhabdomyolysis

JIANGTao，XIONGLi，QIXueliang，etal.

(DepartmentofNeurology，TheSecondAffiliatedHospitaltoNanchangUniversity，Nanchang330006，China)

Objective Some cases of lipid storage myopathy (LSM) are present as rhabdomyolysis. To study the clinical，pathological and genetic features is helpful to diagnosis the LSM presenting as rhabdomyolysis. Methods Three cases of LSM presenting as acute rhabdomyolysis were analyzed on clinical，pathological and genetic features. The related literatures were reviewed. Results Two cases were present as rhabdomyolysis firstly. In one case who had been diagnosed as LSM，rhabdomyolysis was induced by the upper respiratory tract infection after drug withdrawal. Electrophysiology showed myogenic damage in one case，while the others were normal. All of the muscle specimens showed typical accumulation of lipid in muscle fibers. Necrotic fibers were found in 2 cases. Two patients performed ETFA、ETFB、ETFDH genetic testing. ETFA genetic testing was normal，while both the ETFB gene analysis identified a c. 734C>T (Thr245Met) heterozygous mutation and ETFDH gene analysis identified a c. 92C>T (Thr3Ile) heterozygous mutation. Conclusion When patients occur as muscle pain and fatigue accompany with high level of CK in serum and myoglobinuria repeatedly，LSM should be considered. Muscle biopsies and histochemical studies are necessary to diagnosis LSM. Clinical significance of two heterozygous mutation of the gene is unknown. Two heterozygous mutations may be polymorphic loci. Stop taking the drugs and have a cold may be the risk factors for LSM patients to have acute rhabdomyolysis.

Lipoidosis； Rhabdomyolysis； Pathology； Gene

1003-2754(2016)01-0060-04

2015-11-19；

2015-12-28

(南昌大學第二附屬醫院神經內科，江西 南昌 330000)

漆學良，E-mail：qixueliang766@163.com

R746

A