以右下肢無力為首發癥狀的無痛性腹主動脈血栓形成1例報告

沙志濤， 田有勇

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以右下肢無力為首發癥狀的無痛性腹主動脈血栓形成1例報告

沙志濤， 田有勇

臨床上以單側肢體無力為首發癥狀的腹主動脈血栓形成病例較少見，現報告1例。

1 臨床資料

患者，男，84歲，因“突發右下肢無力3 h”于2014年2月14日入院。患者早晨6時左右起床后無明顯誘因下出現右下肢無力，不能獨立行走，無下肢疼痛，癥狀持續不緩解，急診以“右下肢無力待查：腦梗死？脊髓病變？下肢動脈血栓？”收入院。患者自訴右下肢麻木乏力、不適明顯，無疼痛，無惡心嘔吐。既往有“高血壓、冠心病、房顫”史，有“心臟瓣膜置換術”史，曾予“華法林”抗凝治療，發病前1 m自行停用。入院查體：T 36.5 ℃、BP150/100 mmHg。精神萎靡，表情痛苦。雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中。心率92次/分，房顫律。腹平軟，無壓痛及反跳痛。右下肢肌力4級，余肢體肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱(+)，雙側病理征未引出。右下肢腹股溝平面以下痛覺減退，左下肢痛覺檢查未見異常；右下肢足背動脈搏動弱，雙下肢不腫。入院檢查：急查血常規、電解質、腎功能未見異常。急查頭顱CT示：兩側腦室旁腔梗可能。心電圖示：心房顫動 完全性右束支阻滯。

患者入院后病情迅速惡化，于14日17：10右下肢無力癥狀加重，并出現左下肢無力，雙下肢麻木、沉重感，查體：雙下肢肌力1級，雙上肢肌力5級，腱反射對稱(+)，雙側病理征未引出，T12平面以下痛覺減退。 雙下肢膚色蒼白，皮溫低，右側為著，雙下肢足背動脈未觸及，雙下肢不腫。急行主動脈CTA示：主動脈管壁局限性鈣化；心影增大，二尖瓣條片高密度影；腹主動脈下段及雙側髂總動脈造影劑未填充，血栓？故請多科室會診，考慮腹主動脈血栓形成，建議手術治療，患者家屬同意手術。然患者于當日21：30左右與家人交談時突發心跳停止，血壓下降，心電監護呈一條直線，呼吸尚存，立即予以胸外心臟按壓，腎上腺素靜脈注射，后呼吸漸弱，血氧飽和度進行性下降，予氣管插管、尼可剎米靜脈注射，未見好轉。家屬放棄繼續搶救。于22：15宣布臨床死亡。

2 討 論

腹主動脈血栓形成，臨床上較少見，多以“雙下肢麻木、乏力”為首發癥狀。與血栓形成相關的危險因素有：心臟瓣膜病變、房顫、廣泛而顯著的動脈硬化、血液高凝狀態等。一般認為腹主動脈管徑粗、血流速度快，不易形成血栓。但心臟栓子脫落等可能誘發特定部位血栓的形成，包括腹主動脈。作為動脈血栓形成在主動脈的一種特殊形式，典型病例亦有特征性的“6P”癥，即疼痛(pain)，麻木(paresthesia)，蒼白(pallor)，運動障礙(paralysis)，無脈(pulselessness)及皮溫變化(poikilothermia)。本例起病急促，進展迅速。患者既往有“房顫、瓣膜置換術”史，發病前1 m即停用抗凝藥物，且雙下肢的動脈缺血癥狀，如無力，膚色蒼白，皮溫減低等，符合主動脈血栓形成的特點。腹主動脈CTA造影檢查(見圖1)提示腹主動脈下段、雙側髂總動脈廣泛造影劑充盈缺損，亦支持此診斷。故本例“腹主動脈血栓形成”診斷明確。

本例患者未訴“典型”下腹痛、腰痛癥狀，僅有下肢麻木、沉重感。類似這種“沉默”癥狀往往不能引起臨床醫生的足夠重視，且加大了與腦梗死、脊髓病變等疾病鑒別的難度，甚至可能延誤救治時機。故臨床醫生今后應對類似癥狀不尋常的疾病多留心。本例還有一處“不尋常”的點是患者雙下肢呈現貫序受累的過程。既往文獻報道的腹主動脈栓塞患者多以“截癱”為首發癥狀[1，2]，類似癥狀亦可見于夾層動脈瘤，但未見有類似本例的文獻報道。這可能與血栓栓子迅速阻斷動脈血流，累及脊髓血供有關[3]，產生類似“截癱”的癥狀。本例的患者雙下肢序貫受累過程考慮是由脫落血栓栓子誘發原位血栓形成所致，并可推測患者突發致死的可能過程。主動脈栓塞的栓子95%以上來源于左房，其中最主要來源是心房顫動繼發的附壁血栓脫落。結合既往“房顫、心臟瓣膜置換術、停抗凝藥”史，患者心房栓子可能脫落進入主動脈，最終栓塞右髂總動脈，阻斷其血流直接引起右下肢缺血表現。更可怕的是脫落的栓子可引發一系列凝血級聯反應，

A：腹主動脈上段有造影劑充盈；B、C：腹主動脈下段及雙側髂總動脈造影劑未填充

圖1 腹主動脈CTA影像表現

并于原位繼發腹主動脈血栓形成，新生成的血栓不斷延伸，將右髂總動脈完全閉塞，甚至進一步累及左髂總動脈，乃至延伸至腹主動脈下段(見圖1)。本例患者下肢肌力從4級突降至1級的過程，這除與下肢動脈直接供血不足有關外，亦有可能新生血栓導致供應脊髓的血管閉塞，進而產生類似脊髓橫斷損傷的癥狀[4]。不幸的是，血栓不斷地形成使心臟的后負荷持續加大，引發心臟泵衰竭，最終導致患者死亡[5]。這與患者先突發心跳停止，后出現呼吸減弱的現象相符，亦符合患者臨床癥狀、體征及影像學表現。由于患者家屬拒絕驗尸，故該推斷不能進一步經病理驗證。此外，在搶救患者的過程中，患者出現了“假性眨眼”現象。當時患者已出現心臟停跳，血壓下降，喪失意識。這種“假性眨眼”只在胸外按壓時出現，并且眨眼頻率與胸外按壓頻率一致。這種特殊表現，非常類似點頭征(De Musset征)，考慮由于腹主動脈血流不暢，胸外按壓引起頭部微小動脈脈壓差增大所致，可能能從側面證實腹主動脈血栓形成的可能。本例的這種“假性眨眼”現象亦未見有文獻報道，只能寄希望有更多類似病例報道出來。

從本病例中得到的啟示：(1)腹主動脈血栓形成病情兇險，及早正確診斷治療顯得尤為重要，細致的觀察、縝密的思維、適宜的輔助檢查等都會為疾病的診治贏得時間。(2)腹主動脈血栓具有其他急性動脈栓塞疾病的一般特點，但臨床上患者并不呈典型“6P”表現。這應引起臨床醫生的重視。(3)本例患者很遺憾沒來得及接受后續手術治療，盡早手術可能挽救患者生命。目前臨床中有雙側股動脈切開+Fogarty 導管取栓術治療的報道，且效果令人滿意[6]。血管內支架置入也是一種可行方法，具有高開通率，低并發癥等優點[7]。

[1]何如平，葉健烽，黃 虔，等. 首發為截癱的急性腹主動脈栓塞1例[J]. 嶺南心血管病雜志，2012，(4)：436-437.

[2]劉彥林，王利然，樸貞淑，等. 以截癱為首發癥狀的老年腹主動脈栓塞1例[J]. 中國老年學雜志，2011，31(23)：4669-4670.

[3]袁 靜，譚 威，楊 銳. 誤診為急性脊髓炎的腹主動脈夾層動脈瘤臨床報告[J]. 中風與神經疾病雜志，2009，26(4)：494.

[4]林春花，王麗霞. 腹主動脈栓塞致脊髓血管閉塞[J]. 臨床誤診誤治，2006，19(10)：74.

[5]王 佩，楊 凡，張志強，等. 誤診為急性脊髓炎的腹主動脈血栓形成綜合征1例[J]. 臨床薈萃，2012，27(20)：1780.

[6]梁 冰，郭學利，張勇敢，等. 腹主動脈栓塞的外科診治：附5例報告[J]. 中國普通外科雜志，2013，22(6)：783-786.

[7]Alhan C，Karabulut H，Senay S，et al. Endovascular treatment of occlusive abdominal aortic thrombosis[J]. Heart Vessels，2010，25(1)：70-72.

1003-2754(2016)01-0070-02

R543.5

2015-09-19；

2015-12-11

[南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)神經內科，江蘇 南京 210006]

田有勇，E-mail：tyy9956@163.com