以呼吸障礙為主的延髓半側梗死1例報告

張學謙， 臺立穩(wěn)

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以呼吸障礙為主的延髓半側梗死1例報告

張學謙， 臺立穩(wěn)

延髓梗死導致呼吸衰竭及自主呼吸障礙的病例在國內、外均有相關的文獻報道，但以自主呼吸障礙為主的延髓半側梗死卻鮮有報道，只發(fā)現1例延髓半切征致快速進展呼吸、循環(huán)衰竭的病例報道[1]。本文報道1例以自主呼吸障礙為主的延髓半側梗死。

1 臨床資料

患者，男性，67歲，于2015年7月30日18時因“ 言語不清伴左側肢體無力10 h” 入院。患者于入院10 h前無明顯誘因在安靜狀態(tài)下突然出現雙下肢無力，行走不穩(wěn)。自覺言語欠清。眩暈，伴飲水嗆咳及吞咽困難。無肢體運動障礙。收入院，入院體格檢查：BP 218/106 mmHg，神清，構音障礙，心肺腹(-)，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.0 mm。左側鼻唇溝變淺，伸舌不偏。左側肢體肌力4級，右側肢體肌力5-級，四肢肌張力正常，左側Babinski征陽性。左側肢體淺感覺減退，雙側共濟運動欠穩(wěn)準。入院后行頭顱MRI+DWI+MRA提示：(1)延髓左側彌散受限高信號，考慮急性延髓梗死；(2)雙側額葉皮質下、雙側放射冠散在缺血灶；(3)顱內動脈硬化(見圖1～圖3)。

既往史：高血壓病史10 y，血壓控制不佳；糖尿病病史6 y，血糖控制尚可；有煙酒嗜好。

治療經過：患者入院后給予抗血小板聚集、降壓降糖等治療。患者于住院后3 d(2015年8月1日)突然出現呼吸費力，口唇發(fā)紫，意識不清，給予呼吸興奮劑及氣管插管輔助呼吸，患者逐漸意識恢復，但仍需要呼吸機輔助呼吸。合并肺部感染，7 d行氣管切開術，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸。28 d患者咳嗽有力，試行脫機。患者四肢肌力恢復至5-級，可行走。在睡眠時間斷應用呼吸機輔助呼吸，與心理因素有關。經康復治療后，好轉出院，仍有吞咽功能障礙。

2 討 論

延髓是人體重要的生命中樞，位于腦橋與脊髓之間，供血動脈主要有小腦下后動脈、椎動脈旁正中分支及脊髓前動脈穿支。因此延髓梗死發(fā)生的機會明顯少于腦橋、中腦。曾有國內報道顯示腦干梗死的分布中，腦橋者分別占69.57%和83.9%[2，3]。而其中一項報道主要研究了并發(fā)自主呼吸障礙的腦干梗死，其中病變位于延髓者占4.35%[3]。本例患者為一例以呼吸障礙伴飲水嗆咳為主的延髓梗死1例報告。

延髓背外側綜合征主要表現為：眩暈、惡心、嘔吐及眼震；病灶側軟腭、咽喉肌癱瘓，吞咽障礙，構音不良，同側軟腭低垂及咽反射消失；病灶側共濟失調；Horner綜合征；交叉性感覺障礙。延髓內側綜合征主要表現為：病灶側舌肌癱瘓及肌肉萎縮；對側肢體中樞性癱瘓；對側肢體深淺感覺減退或喪失[4]。本例患者除聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難及呼吸困難外，無其他體征。

對于單側延髓梗死導致呼吸障礙國內外均有報道，王力群等報道的1例單側延髓梗死伴發(fā)Ondine’s curse綜合征[5]，Bogousslavsky等報道的2例左側延髓背外側梗死導致呼吸衰竭[6]，Caplan報道的2例延髓外側梗死[7]等。本例患者與國內一例延髓半切綜合征的報道[1]病變部位很相似，但其迅速進展為呼吸、循環(huán)衰竭搶救無效而臨床死亡，本例患者經氣管插管、呼吸機輔助呼吸后病情得到有效控制，1 m后間斷停用呼吸機，1.5 m后呼吸正常，行走自如，仍有飲水嗆咳，吞咽困難。

延髓是實現節(jié)律性呼吸運動的主要區(qū)域。呼吸運動神經元集中在背側、腹側神經核團。腹側呼吸神經元主要支配肋間肌、腹肌。背側呼吸神經元的軸突主要交叉到對側支配膈肌，以吸氣神經元為主，可持續(xù)放電，實現呼吸的自主節(jié)律。覺醒的意識和血CO2分壓增高可促進正常的呼吸活動。人體的呼吸是由隨意呼吸系統(tǒng)和自主呼吸系統(tǒng)組成，分別由大腦皮質和腦干的呼吸中樞控制。在覺醒狀態(tài)下，隨意呼吸系統(tǒng)控制主動的呼吸運動，其控制起源于大腦皮質水平，神經沖動沿皮質脊髓束傳導[8]。自主呼吸系統(tǒng)主要根據血液中氧氣和二氧化碳含量的變化，自動調節(jié)呼吸運動。當病變累及自主呼吸系統(tǒng)時，患者在睡眠狀態(tài)下不能對二氧化碳儲留進行有效的應答，從而出現睡眠呼吸暫停，導致死亡。

圖1 顱腦磁共振成像橫斷面掃描DWI相，示延髓左側彌散受限高信號，考慮急性腦梗死

圖2 頭顱磁共振血管成像，示顱內動脈硬化，雙側頸內動脈輪廓不光整，粗細不均勻

圖3 左側椎動脈顱內段未見明確顯影，右側椎動脈顱內段、基底動脈及雙側大腦后動脈、小腦上動脈顯影清楚，走行迂曲，輪廓欠光整，未見明確閉塞

腦干呼吸中樞位于其網狀結構中。病變損害不同水平網狀結構所導致的呼吸變化并不相同[9]。當病灶位于中腦或腦橋上端時，大腦皮質對低級呼吸中樞抑制被解除，呼吸中樞對CO2的反應性增高，引起呼吸中樞興奮，表現為深而大的呼吸；當病變累及腦橋時，表現為長吸式呼吸；病變損及延腦或腦橋下段時，表現為呼吸節(jié)律失調；若病變位于腦橋下段及延髓呼吸中樞，患者在睡眠中，此時受損的呼吸中樞對CO2升高反應不敏感，故出現睡眠呼吸暫停。在臨床上若懷疑延髓半切綜合征，出現自主呼吸障礙，提示預后不良。因此，對于神經科、急診科及ICU等相關科室的醫(yī)師，遇到延髓梗死患者應高度重視其可能發(fā)生的呼吸障礙，并根據患者呼吸變化的類型來判斷其腦干受損節(jié)段及預后情況，對判斷預后有重要的意義。

[1]吳 倩，徐文安，趙 昊. 延髓半切綜合征致快速進展呼吸、循環(huán)衰竭(1例報道)[J]. 中國實用神經疾病雜志，2014，17(22)：141-142.

[2]隋邦森. MRI對腦干梗死的診斷與鑒別診斷[J]. 中華放射學雜志，1992，26：176.

[3]陳文軍. 腦干梗死并發(fā)自主呼吸障礙[J]. 卒中與神經疾病雜志，1998，(2)：70-72.

[4]賈建平，陳生弟. 神經病學[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013. 14.

[5]王力群. 單側延髓梗死伴發(fā)Ondines curse綜合征1例報道[J]. 中國卒中雜志，2010，5(10)：841-845.

[6]Bogousslavsky J，Khurana R，Deruaz JP，et al. Respirator faliure and unilateral caudal brainstem infarction[J]. Ann Neurol，1990，28：668-673.

[7]Caplan LR，Pessin MS，Scott RM，et al. Poor outcome after lateral medullary infarcts[J]. Neurology，1986，36：1510.

[8]Vingerhoets F，Bogousslavsky J. Respiratory dysfunction. Bogousslavsky J. Caplan LR，eds. Stroke syndromes[M]. 2nd ed. Cambridge：Cambridge University Press，2001. 353-362.

[9]盧 亮. 臨床神經病理學[M]. 上海：上海科學技術出版社，1987. 79.

1003-2754(2016)01-0072-02

R743

2015-11-05；

2015-12-22

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經內科，河北 石家莊 050000)

臺立穩(wěn)，E-mail：tailiwen@sina. com