品管圈活動在持續(xù)改進(jìn)精神科護理記錄書寫質(zhì)量中的應(yīng)用

卞小琴 林 敏 王 萍 張蕾蕾

（福建省南平市寧康醫(yī)院護理部，福建 南平 353000）

品管圈活動在持續(xù)改進(jìn)精神科護理記錄書寫質(zhì)量中的應(yīng)用

卞小琴 林 敏 王 萍 張蕾蕾

（福建省南平市寧康醫(yī)院護理部，福建 南平 353000）

目的 探討品管圈活動在降低精神科護理記錄書寫缺陷的作用，提高護理記錄書寫質(zhì)量。方法 成立品管圈小組，選定降低精神科護理記錄書寫缺陷為主題，活動前隨機抽查我院在院的220份護理記錄單，對存在的缺陷進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，分析影響護理文件書寫質(zhì)量的原因及因素，制訂相應(yīng)的活動計劃及實施對策。結(jié)果 實施品管圈活動后護理記錄單中書寫缺陷由活動前的186次減至42次，目標(biāo)達(dá)成率105.1%，進(jìn)步率為77.4%；圈員8項能力提高。結(jié)論 應(yīng)用品管圈可降低護理記錄單書寫缺陷，實現(xiàn)護理文書的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

品管圈；精神科護理記錄單；書寫質(zhì)量

護理記錄是護理人員對住院患者進(jìn)行病情觀察和實施治療護理措施的原始記載，客觀、真實、完整的護理記錄既能體現(xiàn)患者病情的演變過程又能夠體現(xiàn)對患者實施治療護理的全過程，具有重要的法律意義，是處理醫(yī)療及護理糾紛的重要舉證材料［1］，因此，持續(xù)提高護理記錄書寫質(zhì)量至關(guān)重要。我院于2014年10月開展了主題為降低護理記錄書寫缺陷的品管圈活動，通過6個月的實施，取得了較好的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1成立品管圈小組：品管圈小組共8人，成立于2014年10月，設(shè)圈長1人（由護士長擔(dān)任），輔導(dǎo)員1人（由護理部主任擔(dān)任），根據(jù)圈員討論確定品管圈小組名稱為同心圈，旨在大家同心協(xié)力開展活動，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。圈徽是一顆愛心包圍著正在托起綠色種子的雙手。綠色的種子代表生命，雙手代表醫(yī)務(wù)人員救死扶傷；外周的愛心是象針著醫(yī)務(wù)人員同心協(xié)力用愛心為患者帶來生命的希望。

1.2主題選定：召開圈小組成員會議，全體圈員運用頭腦風(fēng)暴法［2］討論目前有8個方面護理問題需要解決，最后以投票方式確定以“降低護理記錄書寫缺陷”做為本次活動的主題。

1.3制定活動計劃：品管圈活動周期為2014年10月至2015年4月。根據(jù)本次活動內(nèi)容擬定活動的周期、進(jìn)度表，制定品管圈小組工作制度及圈員職責(zé)任務(wù)，圈長定期對組員工作情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)，確保活動按照進(jìn)度表順利進(jìn)行。

1.4調(diào)查分析現(xiàn)狀：2014年10月隨機抽取在院運行220份病歷，根據(jù)我院自行制定的《精神科護理病歷書寫檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》，對220份病歷逐份進(jìn)行檢查，對其中存在的缺陷詳細(xì)記錄，檢查的護理記錄單內(nèi)容包括：一般患者護理記錄單、重癥患者護理記錄單、精神科監(jiān)護單、體溫單、護理評估單、長期、短期醫(yī)囑單等，調(diào)查發(fā)現(xiàn)220份護理記錄單中，共有186次缺陷，按照病歷書寫的“五性”原則，歸納如下：書寫記錄不準(zhǔn)確（對病情描述不準(zhǔn)確、書寫格式不規(guī)范、用詞、時間、劑量錯誤等）64例次，占34.9%；記錄不完整（記錄缺乏連續(xù)性、缺少相應(yīng)護理措施及效果評價、無健康教育內(nèi)容等）52例次，占27.9%；不客觀（記錄中主觀判斷較多，專科重點不突出、沒有針對性、缺乏量化指標(biāo)）46例次，占24.8%；記錄不真實（醫(yī)護記錄一致、涂改、重抄、代簽名等）14例次，占7.5%；不及時性10例次，占5.5%，前三項問題合計達(dá)到87%，因此將這三項做為本次改善的重點。用魚骨圖繪出記錄書寫缺陷的主要原因。見圖1。

圖1　護理記錄書寫缺陷原因分析

1.5目標(biāo)值設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累積百分比×圈員能力）=162-（162×87%×80%）≈49。

1.6對策實施與評價

1.6.1對策實施：①加強法律法規(guī)的培訓(xùn)。組織全院護理人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)，不斷提高護理人員的法律意識，使她們能夠從法律的角度認(rèn)識到病歷規(guī)范化書寫的重要性，從而能夠以嚴(yán)肅、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度書寫好每一次的護理記錄。②組織專科理論培訓(xùn)。護理部組織全院護士開展了一個月的精神科護理理論系統(tǒng)培訓(xùn)，使每個護士對精神疾病癥狀學(xué)、精神科護理基本理論技能、病情觀察等知識有了全面的了解，同時護理部印發(fā)了精神科應(yīng)知應(yīng)會手冊，人手一冊，內(nèi)容包括精神科基礎(chǔ)理論、精神障礙治療、護理等知識要點，要求人人掌握，科室每周晨會提問、護理部定期考核，并將考核成績與績效掛鉤。③簡化護理記錄書寫格式。依據(jù)福建省衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范（護理部分2010年修訂版）》的通知要求，結(jié)合醫(yī)院實際，對病歷書寫的要求及頻次做了相應(yīng)規(guī)定，由原來的按時段記錄，改為按需及時記錄；遵照責(zé)任、安全和簡化的原則，將首次護理記錄與入院評估單合并，改用表格式記錄，同時還設(shè)計了精神科監(jiān)護單，采用打“√”式填寫，減少了書寫的盲目性。④加強護理病歷規(guī)范化書寫。為了使護理記錄方式統(tǒng)一規(guī)范，護理部針對精神專科的特點，制定了精神科護理記錄書寫的基本要求及專科護理記錄模板，尤其是對新上崗的護士能盡快熟悉專科理記錄書寫的內(nèi)容與特點［3］。⑤開展專題培訓(xùn)。首先是組織開展了病歷規(guī)范化書寫的專題講座，針對臨床病歷檢查常見問題進(jìn)行分析講解，并對如何規(guī)范書寫進(jìn)行指導(dǎo)，特別是對新上崗的護士要求護士長進(jìn)行一對一的指導(dǎo)，要求人人掌握護理病歷規(guī)范化書寫的基本原則。其次針對精神病患者不合作、溝通困難的問題，組織開展了護患溝通方法與技巧的專題培訓(xùn)，同時進(jìn)行了臨床示范教學(xué)，使每個護士能夠熟練掌握與運用溝通技巧。⑥完善病歷質(zhì)控監(jiān)管機制。重點抓護理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，科室建立“護理文書缺陷記錄本”，每天由質(zhì)控組長對新上崗的護士書寫情況及有病情有波動患者的記錄情況進(jìn)行檢查把關(guān)，護士長對新入院、危重患者的病歷做到每天必查，每周與質(zhì)控組長抽查運行病歷并記錄，將查出的缺陷要求及時整改并記錄在缺陷記錄本中，第2天晨會上及時進(jìn)行分析、講解，使護士之間可以相互學(xué)習(xí)借鑒，共同提高；護理部每月組織護士長交叉抽查每病區(qū)運行病歷，對檢查出的問題在護士長例會上反饋，分析并提出改進(jìn)措施，根據(jù)每月病區(qū)護理書寫質(zhì)量檢查評分，年終評出護理記錄書寫質(zhì)量優(yōu)勝病區(qū)并給予獎勵。⑦彈性排班，合理安排人力。護士長根據(jù)本病區(qū)工作量彈性排班，在排班上實行新老搭配，優(yōu)化護理工作流程、減少非護理工作時間，每個病區(qū)增加護理員人數(shù)，以確保護士有足夠的時間書寫護理記錄。

1.6.2評價方法：①開展品管圈活動后再次隨機抽取220份在院運行護理病歷，按照實施前的方法的標(biāo)準(zhǔn)檢查與統(tǒng)計記錄缺陷，計算進(jìn)步率和目標(biāo)達(dá)成率。②設(shè)計調(diào)查表，對開展品管圈前后護理人員綜合素質(zhì)的改善情況進(jìn)行評分，調(diào)查表的內(nèi)容包括運用QCC手法、溝通協(xié)調(diào)、解決問題、參與管理能力以及自信心、團結(jié)協(xié)作精神等8項方面，每項最高分10分，最低分1分，由圈員分別于開展活動前后對各項目進(jìn)行評價一次，算出總分。

2　結(jié) 果

2.1活動前后護理病歷缺陷率比較：2014年10月、2015年4月分別對220份住院運行病歷進(jìn)行檢查，護理記錄書寫缺陷由活動前的186次降低至活動后42次，目標(biāo)達(dá)成率105.1%，進(jìn)步率77.4%。

2.2品管圈活動開展前后綜合能力的比較：品管圈前后護理人員8項綜合能力有了很大程度改善 ，由活動前的37.46分提高至活動后的69.75分。

3　討 論

品管圈活動是由日本石川志馨博士于1962年所創(chuàng)，國內(nèi)多稱之為質(zhì)量管理小組［4］。近年來，品管圈活動做為質(zhì)量改進(jìn)的一種重要管理方式已被廣泛運用于醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量管理中。

3.1品管圈活動提高了護理文件書寫質(zhì)量：品管圈作為全面品質(zhì)管理的一環(huán)，主要是由員工通過科學(xué)的手法自下而上對自己的工作現(xiàn)場不斷地進(jìn)行維持與改善的活動，護理人員作為醫(yī)院基層的員工，一直以來扮演著被管理的角色，通過參加品管圈活動，讓她們從被管理者轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾碚撸鰪娏耸姑信c工作責(zé)任感，本次活動，針對護理記錄缺陷率高的問題，大家自動自發(fā)的參與到護理病歷書寫質(zhì)量的質(zhì)控管理中來，通過定期開展圈會，圈員經(jīng)過頭腦風(fēng)暴，集思廣議，實施了一系列的改進(jìn)措施來提高護理記錄書寫質(zhì)量，如通過開展法律法規(guī)的培訓(xùn)，增強了法律意識和病歷規(guī)范書寫意識；通過制定護理記錄書寫模板及進(jìn)行護理病歷規(guī)范化書寫的專題培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)精神專科理論，提高護理人員的綜合素質(zhì)及書寫能力；科室通過建立“護理文書缺陷記錄本”，大家主動互查和自查，隨時發(fā)現(xiàn)缺陷并及糾正，改變了以往被動等待終末檢查修改的習(xí)慣，有效地加強了護理記錄書與的環(huán)節(jié)質(zhì)控，本研究顯示，通過品管圈活動的開展，護理記錄書寫缺陷由活動前186次降至活動后42次，目標(biāo)達(dá)成率105.1%，進(jìn)步率為77.4%，本次活動有效降低了護理記錄書寫的缺陷率，促進(jìn)了護理記錄書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.2品管圈活動提高了護理人員的綜合素質(zhì)。開展品管圈活動以來，圈員各施其責(zé)，共同參與決策及問題解決方案的制訂［5］，從主題、圈名的選定，圈徽的設(shè)計，各種統(tǒng)計工具的運用，以及頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行原因的分析，對策的擬定、實施，都充分發(fā)揮了大家的智慧與創(chuàng)造力，提高了護理人員發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，人人參與質(zhì)量管理，這種內(nèi)生性的質(zhì)量改進(jìn)意識激發(fā)了廣大護士的管理熱情，挖掘了年輕護士的聰明才智，讓每人個在工作中獲得了成就感與價值感，增強了自信心與團隊的凝聚力，本研究顯示通過開展品管圈活動后圈員8項能力提高，無形成果顯著，OCC管理理念在護理質(zhì)量管理中值得推廣。

［1］ 姚班伍，沈雅芬，胡斌春，等.護理管理與臨床護理技術(shù)規(guī)范［M］.杭州:浙江大學(xué)出版社，2004:79.

［2］ 薛亮.妙用頭腦風(fēng)暴法［J］.企業(yè)研究，2005（5）:61-62.

［3］ 張秀平，齊淑梅.精神科護理記錄模板的應(yīng)用與體會［J］.中國民康醫(yī)學(xué)雜志，2009，21（23）:3081.

［4］ 葉斯水，王德雄.服務(wù)業(yè)的品管圈活動［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)版社，2009:137-138.

［5］ 王莉，王姝麗.應(yīng)用品管圈模式縮短非急依患者CT檢查等候時間［J］.中國實用護理雜志，2015，31（9）:676-678.

R47

B

1671-8194（2016）25-0275-02