盆底失弛緩型便秘220例動態排糞造影表現及臨床意義

陜西省中醫醫院放射科(西安 710003)

唐安軍 蔡關科 李小燕 王 虎 周 毅

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盆底失弛緩型便秘220例動態排糞造影表現及臨床意義

陜西省中醫醫院放射科(西安 710003)

唐安軍 蔡關科 李小燕 王 虎 周 毅

目的:通過實時動態排糞造影探討盆底失弛緩型便秘的影像特點。方法: 將220例盆底失弛緩型便秘患者按照性別和年齡分組，進行排糞造影檢查，對比分析不同組別排糞造影影像學表現。結果:男性發病率25.07%(96/383),女11.53%(124/1075)。男性中≤30歲發病率44.44%(24/54)，30～50歲27.27%(27/99)，>50歲21.43%(45/210)；女性中≤30歲發病率77.77%(42/54)，30～50歲50.50%(50/99)，>50歲15.24%(32/210)。結論:盆底失弛緩型便秘發生在功能性便秘繼發盆底解剖結構異常的早期階段。

盆底動力學將出口梗阻型便秘分為盆底弛緩型和盆底失弛緩型。前者包括會陰下降、直腸內脫垂、直腸前突、盆底疝、骶直分離、內臟下垂等，后者主要表現為在用力排便時盆底肌矛盾收縮或不能充分松弛，即盆底肌不協調參與排便過程，或(和)排便時直腸推進無力[1]。筆者通過對220例盆底失弛緩型便秘排糞造影前問診和排糞造影影像學表現進行統計分析，旨在從排糞造影角度探討其特點及臨床意義。

對象與方法

1 研究對象 收集2010年1月至2016年3月本院便秘門診、肛腸科總計1438例功能性便秘患者，其中男383例，女1075例。以羅馬Ⅲ診斷標準[2]，符合功能性排便障礙之盆底肌不協調運動(即盆底肌失弛緩及弛緩不良)男性患者96例，年齡9～85歲(49.25±20.30)歲，中位數49歲；女性患者124例，年齡11～83歲(40.63±15.03)歲，中位數39歲。排除由于肛裂、多次痔病術后瘢痕所致的肛管狹窄患者。

2 檢查方法 采用意大利OPERA T90fe 1000mA數字化胃腸機進行排糞造影檢查。晨起空腹狀態下行中上消化道鋇餐透視，在1～6組小腸充分顯影后清潔灌腸，再行鋇劑灌腸，結腸充盈滿意后，囑患者坐于排糞造影專用桶上，模擬排便。透視下動態觀察，實時選靜坐、提肛、強忍、力排、黏膜及正位時相分別攝片一次，尤其在力排時，動態錄像。

3 病史采集和數據測量 由從事排糞造影的副主任醫師親自問診，排糞造影檢查由工作多年的主治醫師完成并進行數據測量，后經兩人以上討論分析，意見一致后，簽發報告。

結 果

在本組功能性便秘患者中，盆底失弛緩型男女發病率分別為25.07%(96/383)，11.53%(124/1075)。 各年齡段發病人數分布情況，見表1、表2。恥骨直腸肌矛盾運動排糞造影觀測值，見表3。不同組靜坐肛直角、力排肛直角分別與正常組配對比較無統計學差異(P>0.05)。恥骨直腸肌切跡測值異常組與正常組配對檢驗差異，具有統計學意義(P<0.05)。

表1 功能性排便障礙類型在功能性便秘中的占比與年齡的關系 [n(%)]

表2 不同年齡組發病率比較

討 論

正常排便時腹肌緊張誘發恥骨直腸肌舒張。肛直角(直腸軸線與肛管軸線之夾角)變大，肛管內口平面下降約2 cm，糞便或氣體在結腸平滑肌收縮推進下涌入直腸，導致直腸擴張，中樞神經系統對來自直腸張力感受器的信息進行處理，產生排便意愿；腸神經系統也對張力感受器信息局部處理，進而激活肛門內括約肌舒張反射，肛管外括約肌短時收縮，誘發排便的急迫感。開始排便后，恥骨直腸肌和肛管外括約肌松弛，肛直角變大，肛管開放,壓力梯度形成,直腸內容物通過肛管,排出體外[3]。

表3 功能性排便障礙排糞造影檢測值情況±s)

注：與本組同性別正常值比較，*P<0.05

動態排糞造影肛管括約肌失弛緩表現為：初排時模擬“糞便”稀鋇無法排出；力排便時肛管擴張明顯受限，排便時相延遲，常伴有會陰下降不明顯。弛緩不良表現為：力排時，肛管舒張不充分，排便有受阻征象，但用力后糞便可勉強排出，且會陰下降較充分(即肛管上緣力排時下降較靜坐時超過2 cm)。在本組肛管擴張受限的患者中多數無明顯便意，需在開塞露刺激下，可排出，且有明顯排便不暢及排便不盡感。統計后發現該群患者大便并不干結，使用開塞露的作用我們認為有二：一是插入開塞露滴管時有輕度擴肛作用，人為機械性調節肛周肌群的矛盾運動；二是開塞露滴入直腸遠端有黏膜刺激作用，黏膜刺激后痙攣收縮帶動直腸平滑肌收縮，間接增強了直腸平滑肌收縮力，有利于排便時的壓力梯度形成。有研究顯示，在功能性排便障礙中肛管內括約肌弛緩不良，近70%患者肛管球囊逼出實驗呈陽性，說明肛管內括約肌弛緩不良常伴有直腸收縮無力[4]，排便時肛管壓力梯度難以形成。

動態實時錄像的排糞造影也能夠有效觀察恥骨直腸肌不協調參與排便過程。其失弛緩表現為：力排時，恥骨直腸肌收縮舒張不隨意，肛直角比靜坐時進一步變小或無改變，恥骨直腸肌切跡較靜坐時明顯增大；弛緩不良則表現為，力排時肛直角較靜息時雖然有所加大，但在排便的整個過程中肛管直腸環后緣始終有恥骨直腸肌的壓跡存在，其壓跡較靜坐時明顯減小。該群患者最為突出的特點是：在強烈的意愿支配下，收縮腹肌，腹壓增大，力圖排便，但正常的排便反射難以形成，有的患者形象的比喻比生孩子困難。有學說認為來自大腦控制排便的指令異常時可導致盆底控制排便的肌群運動不協調，即在強烈的排便意愿下，增大腹壓，努責排便，費力延時，甚至排便失敗。

也有資料顯示：盆底肌失弛緩或弛緩不良是對增大腹壓用力排便時的過度反應，推測與過度的抑制排便相關，系神經反射環路功能失常所致[5]。排便-自制反射中直腸肛門收縮反射，即擴張直腸時，肛管內括約肌松弛的同時，外括約肌及恥骨直腸肌出現反射性一過性收縮。這一生理性反射被外部因素(如不恰當排便習慣、不適宜的排便環境及過度抑制排便)刺激強化，進而發展為病理性盆底肌不協調運動。

我們在臨床實踐中發現：肛管刺激性病變(如肛竇炎、肛乳頭肥大，肛瘺，肛周膿腫，痔病等)所致的括約肌痙攣收縮，且有“過度活動”現象，表現為力排時肛管壓力異常持續上升。而會陰下降伴直腸遠端內套患者，該現象缺乏或消失[6]。 本組病例顯示：年輕患者會陰下降要比老年患者程度輕，此點在女性中表現尤為突出。據此我們推測盆底失弛緩型便秘是位于功能性便秘繼發盆底解剖結構異常的早期階段，此階段會陰下降伴直腸遠端內套程度輕，雖然盆底肌去神經化不顯著，但神經反射環路功能障礙已經存在。這點從側面也可印證盆底失弛緩便秘主要是神經反射環路功能失常所致。倪敏等[7]經腰刺激運動誘發電位的研究表明，功能性排便障礙患者從刺激點(L4)神經根到肛門括約肌的神經傳導速度減慢，其外周神經有脫髓鞘改變，這種改變常常是由于受到慢性機械性損傷而引起，從而出現骶神經功能下降，影響其支配的盆底肌功能。

綜上所述，動態排糞造影能夠直觀而有效地顯示盆底失弛緩型便秘的細節，尤其利用影像回放功能，實時動態顯示功能性排便障礙中盆底肌失弛緩及弛緩不良的類型及程度，為臨床提供影像學依據，對指導臨床治療有一定的參考價值。

[1] 李 敏,蔣 濤,彭 朋,等.磁共振排糞造影在女性出口梗阻型便秘中的應用[J].實用放射學雜志，2015,29(11)：1802-1806.[2] 柯美云,方秀才.羅馬Ⅲ功能性胃腸疾病[M].北京：北京科技出版社，2008:568-609.

[3] 丁俞江，謝禹昌，趙振國，等.改良排糞造影對出口梗阻型便秘的鑒別價值[J].實用放射學雜志，2013,29(11)：1783-1786.

[4] 丁 克,崔 勇,李 靜,等.磁共振排糞造影對盆底功能障礙的診斷價值[J].中國中西醫結合影像雜志,2013，11(2):152-154.

[5] 張東銘.排便的生理學研究進展[J].中國臨床醫生雜志，2007,35(3)：171-173.

[6] 牛麗云，崔春寶，王永剛.排糞造影在功能性出口梗阻便秘診斷中的臨床意義[J].實用醫學影像雜志，2011,12(3)：174-176.

[7] 倪 敏,丁曙晴,皇甫少華,等.功能性排便障礙患者經腰刺激運動誘發電位的研究[J].第三軍醫大學學報，2013,35(21)：2292-2294.

(收稿：2016-06-03)

功能性便秘 排糞造影 盆底失弛緩

R445.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.021