人工關節置換和PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折對比研究

陜西省核工業二一五醫院骨三科(咸陽 712000)

費國策 許立新 張 斌 劉 崗 顏華儒 崔 威 張勇鵬

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人工關節置換和PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折對比研究

陜西省核工業二一五醫院骨三科(咸陽 712000)

費國策 許立新 張 斌 劉 崗 顏華儒 崔 威 張勇鵬

目的：探討人工關節置換和PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法：分析280例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料,依據治療方式不同分為兩組，人工關節置換組140例和PFNA內固定組140例。結果：PFNA內固定組手術時間、術中出血量、關節周圍疼痛例數均低于人工關節置換組，PFNA內固定組患者下地行走時間長于人工關節置換組(P<0.05)。PFNA內固定組優良率高人工關節置換組(P<0.05)。結論：PFNA內固定較人工關節置換治療老年股骨粗隆間骨折有明顯優勢。

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的髖部骨折類型，占髖部骨折的50%左右，其中不穩定股骨粗隆間骨折比例約占近40%[1]。手術治療是臨床常用的治療方法，其主要包括髓外固定系統治療和髓內固定系統治療[2]，以及人工髖關節置換術。本研究擬探討股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)與人工髖關節置換治療老年股骨粗隆間骨折的療效。

資料與方法

1 一般資料 我院2011年1月至2014年1月收治老年股骨粗隆間骨折患者280例，隨機分為兩組，人工關節置換組140例,男91例,女49例,年齡62～85歲,平均年齡72.3±10.1歲；跌倒傷72例,車禍事故傷47例,高空墜落傷21例；左側86例,右側54例；A1型53例,A2型58例,A3型29例；受傷至手術時間：2～12 d，平均時間5.2±3.3 d。PFNA內固定組140例,男95例,女45例,年齡61～82歲,平均年齡72.9±10.5歲；跌倒傷67例,車禍事故傷54例,高空墜落傷19例；左側83例,右側57例；A1型53例,A2型58例,A3型29例；受傷到手術時間：2～15 d，平均時間5.6±3.3 d。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 治療方法 ①人工關節置換組：采取全麻或腰硬聯合麻醉,健側臥位,患髖后外側弧形切口,切口長度約為20 cm。顯露出關節囊,將關節囊縱行切開,采取下肢屈曲、內收、外旋髖關節,顯露粗隆間骨折及股骨頸。在小轉子上方1 cm部位,內側不低于小轉子頂點進行股骨頸截骨,將股骨頭取出,對髖臼進行處理,將髖臼周圍關節囊和軟組織切除。對骨折塊進行復位,對大小股骨粗隆進行重建,鋼絲固定大小粗隆。如果有骨質缺損，可以將股骨頭截下來進行修整塑形。行股骨大小粗隆骨折固定。然后再以髓腔銼對股骨髓腔進行擴大，擴髓滿意后,將假體模型進行試裝,對髖關節進行復位,了解假體置換后髖關節松緊度及穩定性,初步了解假體安裝合適深度。使用骨水泥槍技術在股骨髓腔注入骨水泥,選擇合適的假體進行置入,注意假體深度合適與試模置入深度適應。術后放置引流,縫合關節囊,外旋肌等,縫合傷口。術后臥床，患側下肢穿釘子鞋。禁止患側髖關節屈曲大于90°、內收內旋超過30°。②PFNA內固定組：采取全麻或腰硬聯合麻醉,仰臥位,患側髖關節抬高30°。取患側股骨大轉子頂點外側上延縱行切口,長約6 cm,逐層切開,顯露臀中肌，鈍性分開臀中肌,顯露股骨大粗隆頂點,觸摸到股骨大粗隆頂點前中1/3處為進釘點，電刀切除骨膜。持續牽引患肢內收20°～30°位，在選定進釘點處開孔,順股骨長軸方向擴髓。牽引復位骨折后插入導針,透視確認導針位于股骨髓腔內，導針引導下插入與股骨髓腔直徑相匹配,長度合適的股骨近端髓內釘至股骨上段髓腔。C型臂透視確認骨折復位良好。如果復位不佳可向遠端延長切口，顯露骨折斷端行進行復位。復位滿意后在定位器引導下進行螺旋刀片及鎖定釘的置入，注意螺旋刀片在C形臂透視正位時位于股骨頸中下1/3處，側位片時位于股骨頸中央，螺旋刀片頂尖距在1～1.5 cm之間。置管引流，逐層縫合傷口。術后短時間內臥床可以早期翻身，便于護理。

3 觀察項目 ①觀察兩組患者手術情況；②觀察兩組患者預后功能情況：優,Harris評分≥90分,髖關節屈曲狀態正常,沒有跛行；良,患者Harris評分范圍80～89分,髖關節屈曲略微受到限制,沒有出現疼痛；可,患者Harris評分范圍70～79分患者有輕度的跛行,稍有疼痛；差,患者Harris評分<70分,患者跛行和疼痛比較明顯。優良=優+良。

4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 19.0進行數據的分析,采用t檢驗和卡方檢驗分析,P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者手術時間、術中出血量、下地行走時間比較 見表1。PFNA內固定組患者手術時間、術中出血量均低于人工關節置換組，下地行走時間高于人工關節置換組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、下地行走時間、關節周圍疼痛例數比較

注：與人工關節置換組比較，*P<0.05

2 兩組患者臨床療效比較 見表2。PFNA內固定組優良率高于人工關節置換組(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床療效情況[n(%)]

注：與人工關節置換組比較，*P<0.05

討 論

本研究結果表明：PFNA內固定組患者手術時間、術中出血量均低于人工關節置換組，提示PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折患者創傷小于人工關節置換組；PFNA內固定組患者下地行走時間晚于人工關節置換組，提示人工髖關節置換術可以促使患側的髖關節進行早期活動和下床負重練習，從而盡快的進行生活自理，避免了長期臥床誘發的并發癥。由于人工關節置換術后存在髖關節脫位、關節活動受限、大、小粗隆骨折不愈合、鋼絲斷裂以及髖關節周圍疼痛等并發癥，因此，PFNA內固定組較人工關節置換組有更好的優良率，說明PFNA內固定較人工關節置換治療老年股骨粗隆間骨折患者預后功能恢復更好。

PFNA包括主釘1枚、遠端鎖定釘1枚和1枚股骨頸螺旋刀片構成,其采用單枚螺旋刀片代替了PFN兩枚股骨頸拉力螺釘,螺旋刀片表面積寬大,具有抗旋轉和抗剪切除能力,可以對松質骨緊密的壓縮,不會造成骨量丟失，股骨頸和螺旋刀片之間具有較大的把持力,其尾部采用滑動與主釘采用緊密滑動固定設計,有二次滑動加壓骨折斷端作用,利于骨折緊密接觸,促進骨折愈合[3]。PFNA主釘遠端鎖釘位于長型凹槽內,可以鎖定向上移動,減少了遠端鎖定的應力,降低了股骨干骨折發生率[2]。螺旋刀片可以從外側小切口置入和鎖定,減少了手術過程中對于周圍組織的損傷。PFNA對于骨折塊固定穩定性更強,降低了手術風險性。PFNA屬于是以Gamma釘和PFN作為基礎的髓內固定系統,其力臂短、彎矩小等特點,生物力學設計比較合理[4]。主釘可以促使負荷傳導均勻的分散在整個股骨干中軸線上,不容易發生折彎變形。資料顯示,PFNA固定治療股骨粗隆間骨折過程中不僅可以遵照AO原則進行堅強固定,同時又可以體現BO原則。人工髖關節置換利用特殊材料制定關節假體來代替病損關節,假體固定的整體穩定性較好,其可以更加符合股骨近端正常的生理解剖特性,假體柄和髓腔接觸面積較大,假體在股骨近端粗隆下微孔涂層利于假體和股骨界面骨的生長,進而提高了髖關節置換術后生物力學結構和強度,增加置換關節穩定性。從而實現關節功能活動,患者下床活動時間早、住院時間短,但術后應限制髖關節活動,防止脫位發生。

綜上所述,通過本研究發現,PFNA內固定較人工關節置換治療老年股骨粗隆間骨折有明顯優勢。

[1] Lee S,Niikura T,Iwakura T,etal.Complete traumatic backout of the blade of proximal femoral nail antirotation:A case report[J].Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(4):441-443.

[2] 呂 波,王 躍,朱建辛,等.人工關節置換治療高齡重度骨質疏松性股骨粗隆間骨折的中期療效隨訪[J].中華關節外科雜志：電子版,2014,8(3)：9-11.

[3] 孫鵬軍,祝建勇,張斌劍,等.PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察[J].陜西醫學雜志,2014,43(7)：884-885.

[4] 杜 璠,葛郁龍,賈 佗,等.股骨粗隆間骨折手術治療進展[J].中華臨床醫師雜志：電子版,2012,6(20)：155.

(收稿：2016-03-20)

股骨骨折/外科學 關節成形術,置換,髖/方法 骨折固定術,內/方法 老年人

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.028