STEMI介入治療后早期ST段回降幅度與遠期預后的關系

陜西中醫藥大學附屬醫院心血管內科(咸陽712000)

岳黎明

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STEMI介入治療后早期ST段回降幅度與遠期預后的關系

陜西中醫藥大學附屬醫院心血管內科(咸陽712000)

岳黎明

目的：探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI術后2 h內ST段回降幅度對早期心肌再灌注的臨床意義及對遠期心功能的影響。方法：150例首次STEMI患者,于發病12 h內接受經皮冠狀動脈成形術(PCI),記錄介入術后2 h ST段回降幅度,以術后2h ST段回降幅度≥50%為A組(97例,占64.7%),<50%為B組(53例,占35.3%)。PCI術后2周,評估梗死區室壁運動評分指數(WMSI),以觀察早期心肌再灌注；術后1年測定左心室射血分數(LVEF)、心臟指數(CI)、左心室舒張末內徑(LVDD),評價遠期預后。結果：PCI術后2周,A組梗死區室壁運動恢復情況高于B組，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后1年A組心功能各項指標明顯改善(P<0.05),B組心功能改善不明顯。結論：PCI術后早期ST段回降幅度可反映心肌再灌注的微循環情況，并對遠期臨床預后有指導意義。

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠脈病變的基礎上,發生冠脈血供急劇減少或中斷,使相應供血區域的心肌細胞持久而嚴重地急性缺血所致[1]。冠狀動脈閉塞后20～30 min,其供血的心肌即出現少量不可逆壞死,1～2 h之后絕大部分心肌發生凝固性壞死,因此,在起病3～6 h內,最晚在12 h內,使閉塞的冠狀動脈再通,心肌得到再灌注,使缺血的心肌組織得以存活或使壞死范圍減小,并減輕梗死后心肌重構,改善患者長期預后,是一種積極有效的治療措施。近年的循證醫學證據均支持及時再灌注治療的重要性,臨床上只要沒有血運重建的禁忌證,STEMI患者均應常規行冠脈造影檢查,并根據病變情況選擇行經皮冠狀動脈成形術(PCI)，因此術后對于心肌再灌注恢復情況的觀察顯得尤為重要,這也是判斷PCI術是否成功的關鍵。但臨床實踐發現,部分患者即使成功地完成急診PCI術,心肌梗死范圍并未縮小,甚至存在心肌損傷進一步加重的現象,心電圖表現為術后ST段持續不回降或進一步抬高[2-3]。說明部分AMI患者PCI術后冠脈造影雖然顯示開放重建的血運良好,但心肌組織仍不能得到有效再灌注,微循環障礙是造成這一現象的主要原因,核素心肌顯像、磁共振心肌成像等技術是評價梗死區心肌組織灌注的有效方法,但在AMI時難以實施,本文旨在通過探討STEMI患者PCI術后早期ST段回降變化幅度對早期心肌再灌注的臨床意義及遠期心功能預后的影響,以進一步指導臨床,現報告如下。

對象與方法

1 研究對象 收集我科2013年1～12月期間150例首次STEMI患者,其中男117例,女33例,年齡38～82歲,平均年齡55.60±18.82歲。納入標準：持續胸痛30 min以上,休息或含服硝酸酯類藥物不能緩解；血清心肌壞死標記物肌紅蛋白或肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)高于正常值上限2倍以上；兩個或兩個以上相鄰導聯ST段呈弓背向上抬高(胸導聯≥0.2 mV,肢體導聯≥0.1 mV)；于發病12 h之內接受急診PCI術,術后梗死動脈殘余狹窄<10%,TIMI血流達2～3級。排除標準：急性心梗合并左束支傳導阻滯；陳舊性心肌梗死患者及起搏器植入,影響ST段觀察者。記錄介入術后2 h ST段回降幅度(術前ST段抬高的幅度-術后2 h抬高的幅度/術前ST段抬高的幅度)%,以術后2 h ST段回降幅度≥50%為A組,<50%為B組。

2 治療方案 PCI術前給予患者嚼服拜阿司匹林300 mg,頓服氯吡格雷600 mg,術中常規使用肝素抗凝,根據患者冠狀動脈造影結果并結合心電圖表現,確定并干預罪犯血管，所有患者均不干預非罪犯血管，術后記錄冠脈TIMI血流恢復情況,術后6 h開始皮下注射低分子肝素鈣5000 U,1次/12 h,連用5 d,并聯合使用GP II b/III a受體拮抗劑替羅非班4 ml/h，3 d,術后每天口服拜阿司匹林100 mg,氯吡格雷75 mg,阿托伐他汀鈣20 mg,并根據患者心率、血壓情況,盡早加用β受體阻滯劑及ACEI類藥,且根據患者耐受情況逐漸加量至最大耐受劑量。

3 監測指標 ①早期心肌再灌注觀察指標：A、B兩組患者于心肌梗死后2周及1年行二維超聲心動圖,采用美國超聲心動圖協會推薦的16節段分段法評價梗死區的室壁運動情況,梗死區的室壁運動評分指數(WMSI)為所有節段室壁運動的分數和除以觀察的節段數,代表節段室壁運動異常的程度,具體依據超聲心動圖室壁運動的收縮幅度和協調狀態分為：運動增強(1分),包括收縮幅度增強和心肌收縮速度加快；運動減弱(2分)，依據范圍分為普遍減弱和節段性減弱；運動消失(3分),如室壁運動的節段性消失；矛盾運動(4分),為節段性室壁呈相反運動,可出現在心室的收縮期或(和)舒張期。②遠期心功能指標：左心室射血分數(LVEF)、心臟指數(CI)及左心室舒張末內徑(LVDD)。

4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，用非配對t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組術后早期室壁運動評分指數比較 見表1。兩組患者PCI術后2周,室壁運動積分均有所下降,A組梗死區室壁運動恢復情況優于B組,但差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術后早期室壁運動評分指數比較

2 兩組遠期心功能指標比較 見表2。術后1年A組心功能各項指標明顯改善(P<0.05),B組心功能改善不明顯。

表2 兩組術后遠期心功能觀察指標數據分析

注：與治療前比較,*P<0.05

討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的介入治療是用心導管技術疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法，是心肌血流重建術中創傷性較小的一種，因此在無禁忌證的情況下是STEMI患者的首要選擇[3]。決定AMI患者室壁運動改善及其遠期預后的主要因素是梗死區心肌的再灌注情況，成功的心肌再灌注判斷標準有以下幾項：狹窄的管腔殘余狹窄減少至10%以下；血流達到TIMI 2～3級；2 h內胸痛基本消失；血清CK-MB酶峰提前出現。但患者的遠期預后更應關注心電圖抬高的ST段2h內的回降情況。直接PCI術后罪犯血管完全再通、前向血流恢復正常的病人,早期ST段恢復意味著梗死范圍小,缺血區域的心肌組織血流灌注充分,缺血性損傷輕,臨床預后良好[4]。而 ST 段持續抬高則說明微循環損傷嚴重,微血管擴張和血流減少,瀕臨壞死或嚴重缺血區域的心肌組織還沒有完全恢復血流,或僅部分恢復血流。這種無復流極大地減弱了AMI直接PCI的臨床優勢[5-7]。本文資料表明,介入治療后早期(2h)ST段回降幅度≥50%,其術后2周行超聲心動圖檢查,WMSI下降,1年后其遠期心功能各項指標明顯改善,早期ST段回降幅度<50%,其梗死區室壁運動恢復情況不如前者，遠期心功能各項指標改善不明顯。由此可見，PCI術后2 h內抬高的ST段總回降幅度對判斷早期心肌再灌注有重要意義,對遠期心功能預后也有預測作用,可用于指導臨床。

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(收稿：2016-03-18)

心肌梗塞 血管成形術,氣囊,冠狀動脈 預后

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.036