腹膜透析與血液透析治療終末期糖尿病腎病患者療效比較

陜西省銅川市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科(銅川 727000)

袁江紅

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腹膜透析與血液透析治療終末期糖尿病腎病患者療效比較

陜西省銅川市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科(銅川 727000)

袁江紅

目的：探討腹膜透析與血液透析對終末期糖尿病腎病(ESDN)患者預(yù)后的影響。方法：選取ESDN患者127例，根據(jù)不同透析方式分為血液透析組(n=76)和腹膜透析組(n=51)，治療12個月后比較兩組患者的生存率、不良事件發(fā)生率及透析前后各項指標(biāo)變化情況。結(jié)果：治療12個月后，兩組患者的甲狀旁腺素、血磷、血紅蛋白、總蛋白、血肌酐與透析前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；血液透析組舒張壓、收縮壓、總蛋白、血白蛋白均高于腹膜透析組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；血液透析組出血、心功能不全、內(nèi)瘺阻塞發(fā)生率高于腹膜透析組，腦梗死、轉(zhuǎn)換透析方式、腹膜炎發(fā)生率低于腹膜透析組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；血液透析組>65歲患者1年生存率顯著高于腹膜透析組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：腹膜透析與血液透析均是治療ESDN的有效手段，行血液透析治療的年齡在65歲以上的患者1年生存率高于腹膜透析，但腹膜透析與血液透析均有明顯不良事件發(fā)生，應(yīng)根據(jù)患者具體病情制定個體化的透析方案。

糖尿病腎病是糖尿病所引起的危害性最大一種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為全身性微血管病變，患者臨床特征為水腫、蛋白尿以及腎功能損害，終末期糖尿病腎病(End stage diabetic nephropathy，ESDN)患者會出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是造成患者死亡的主要原因[1]。ESDN患者由于腎功能急劇減退，導(dǎo)致無尿或者少尿的發(fā)生，使得體內(nèi)大量毒素類物質(zhì)或者代謝終產(chǎn)物無法及時排出體外，因而給予透析治療可及時對患者體內(nèi)的毒素類物質(zhì)進(jìn)行有效清除，從而改善患者的臨床癥狀[2]。目前，血液透析、腹膜透析均是ESDN患者臨床常用透析方式。臨床相關(guān)研究認(rèn)為[3]，不同透析方式對患者預(yù)后存在一定影響。基于此，本研究分析了腹膜透析與血液透析對ESDN患者檢測指標(biāo)、生存率等的影響，旨在為ESDN患者透析方式的選擇提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2011年6月至2014年6月收治的ESDN患者127例，均符合糖尿病腎病-內(nèi)分泌學(xué)中關(guān)于ESDN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除透析時間在3個月以下，合并惡性腫瘤或者臨床資料不完整者。將127例患者按照不同透析方式分為血液透析組(n=76)和腹膜透析組(n=51)。血液透析組男49例，女27例，年齡26～79歲，平均57.4±10.6 歲，其中>65歲24例。對照組男32例，女19例，年齡25～78歲，平均57.1±10.9 歲，其中>65歲17例。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括糖尿病治療、高熱量低蛋白低鈉飲食、預(yù)防感染及糾正心衰、代謝性酸中毒、水電解質(zhì)紊亂、血容量不足等治療，嚴(yán)密監(jiān)測患者的血糖、血脂、血壓、心率等指標(biāo)。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，血液透析組給予血液透析治療，透析機(jī)為瑞典金寶公司生產(chǎn)的AK96型透析機(jī)，透析器為金寶公司生產(chǎn)的Polyflux14L型血液透析器，膜面積為1.4 m2，超濾系數(shù)設(shè)置為10 ml/(h·mmHg)，血流量為250 ml/min，低分子肝素抗凝，透析液為碳酸氫鹽，每次透析時間為4 h ，每周透析3次。腹膜透析組給予持續(xù)性非臥床腹膜透析治療，采用美國Baxter公司生產(chǎn)的Oianeal透析液和Y型透析裝置，含糖為1.5%～2.5%，每天交換4次透析液，每次2 L，在透析期間根據(jù)腹膜平衡試驗和超濾情況對透析方案進(jìn)行調(diào)整。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者透析前及12個月后肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等指標(biāo)變化情況，包括體重、尿量、舒張壓、收縮壓、血糖、血肌酐、腎小球濾過率(GFR)、尿素氮、甘油三酯、血紅蛋白等指標(biāo)；記錄透析過程中兩組患者感染、心腦血管事件、出血等不良事件發(fā)生情況；觀察兩組患者治療12個月后生存情況。

結(jié) 果

1 兩組患者透析前后各項檢測指標(biāo)變化情況 見表1。透析12個月后，兩組患者的甲狀旁腺素、血磷、血紅蛋白、血白蛋白、總蛋白、血肌酐與透析前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血液透析組舒張壓、收縮壓、總蛋白、血白蛋白均高于腹膜透析組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者透析前后各項檢測指標(biāo)變化情況±s)

續(xù)表

續(xù)表

注：與透析前比較，①P<0.05；與血液透析組比較，②P<0.05

2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 見表2。血液透析組出血、心功能不全、內(nèi)瘺阻塞發(fā)生率高于腹膜透析組，腦梗死、轉(zhuǎn)換透析方式、腹膜炎發(fā)生率低于腹膜透析組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 [n(%)]

3 兩組患者生存率比較 透析12個月后，血液透析組死亡7例，存活69例，生存率為90.79%；腹膜透析組死亡6例，存活45例，生存率為88.24%，兩組患者1年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.217，P>0.05)。其中血液透析組24例年齡>65歲患者死亡1例，存活23例，生存率為95.83%，腹膜透析組17例年齡>65歲患者死亡5例，存活12例，生存率為70.59%，血液透析組>65歲患者1年生存率顯著高于腹膜透析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.077，P<0.05)。

討 論

糖尿病腎病是嚴(yán)重影響患者生命安全的糖尿病性慢性并發(fā)癥，臨床研究顯示[5]，大約35%的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病腎病，且隨糖尿病程延長呈進(jìn)行性發(fā)展，約有70%的糖尿病腎病患者會在15～20年內(nèi)發(fā)展為ESDN。

既往研究顯示[6]，大多數(shù)ESDN透析患者中存在不同程度的營養(yǎng)不良現(xiàn)象，包括電解質(zhì)失衡、貧血以及低蛋白血癥等表現(xiàn)。血白蛋白水平較低表明機(jī)體往往處于較差狀態(tài)，自身抵抗及恢復(fù)能力有一定程度降低，加之ESDN患者血糖代謝異常，造成免疫球蛋白分泌減少、自分泌抗體減少等的發(fā)生。本研究中，血液透析組患者血白蛋白水平顯著升高，表明血液透析能夠改善ESDN患者低蛋白血癥，而腹膜透析組透析前后血白蛋白水平降低，其原因可能為腹膜透析過程中患者能夠從透析液中吸收葡萄糖，使得進(jìn)食減少，以及透析液中蛋白丟失等有關(guān)。ESDN患者由于受到疾病等的因素影響，使得促紅細(xì)胞生成素合成與分泌減少，造成機(jī)體紅細(xì)胞再生不足，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血。本研究中，兩組患者的血紅蛋白水平均較透析前明顯升高，表明血液透析與腹膜透析均能夠改善患者的貧血表現(xiàn)。這與邢安等[7]的研究結(jié)果基本一致。主要作用機(jī)制為血液透析與腹膜透析均能夠?qū)SDN患者體內(nèi)的毒素類物質(zhì)進(jìn)行有效清除，促進(jìn)了促紅細(xì)胞生成素的合成，從而促進(jìn)了紅細(xì)胞再生，因而提高了血紅蛋白水平。不過在血液透析過程中，行抗凝、建立體外循環(huán)時可能會導(dǎo)致意外失血的發(fā)生，因而需要密切監(jiān)測失血情況[8]。

在維持性透析患者中，鈣磷代謝紊亂是較為常見的一種并發(fā)癥，患者主要臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性鈣化、骨營養(yǎng)不良、高鈣血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。臨床相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9]，維持性透析患者長期鈣磷代謝紊亂能夠增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險，是造成患者死亡的一個重要原因。甲狀旁腺素對心肌有著直接的毒性作用，高鈣血癥會使得終末期腎病患者血管鈣化程度加重，而高磷血癥則是冠狀動脈鈣化危險因素。本研究中，兩組患者血磷、甲狀旁腺素水平顯著降低，表明血液透析與腹膜透析均能夠?qū)ρ住⒓谞钆韵偎氐任镔|(zhì)進(jìn)行清除，從而有利于改善患者的鈣磷代謝紊亂。

國外研究指出[10]，在透析齡10年以上的終末期腎病患者中，血液透析較腹膜透析患者死亡風(fēng)險降低40%以上。Remón Rodríguez等[11]的研究指出，終末期腎病患者的生存期于透析技術(shù)密切相關(guān)，行血液透析治療的終末期腎病患者在2～4年內(nèi)的生存率明顯高于行腹膜透析治療的患者。本研究中，血液透析組1年生存率為90.79%，腹膜透析組患者為88.24%，表明腹膜透析與血液透析均是治療ESDN的有效手段；不過血液透析組>65歲患者1年生存率顯著高于腹膜透析組，表明年齡較大的ESDN患者可優(yōu)先考慮行血液透析治療。ESDN患者死亡原因多為感染、心血管并發(fā)癥以及營養(yǎng)不良等，尤其是隨著患者年齡增長，生理機(jī)能明顯降低，加之受疾病影響，機(jī)體自身恢復(fù)能力、抵抗能力明顯降低，增加了患者死亡風(fēng)險，而血液透析能夠改善機(jī)體營養(yǎng)狀況、鈣磷代謝紊亂、貧血等，因而有利于提高老年患者生存率。這與李慧凜等[12]的研究結(jié)果基本一致。不過雖然血液透析與腹膜透析均能夠改善ESDN患者預(yù)后，但均有明顯不良事件發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，血液透析組出血、心功能不全、內(nèi)瘺阻塞發(fā)生率高于腹膜透析組，而腹膜透析組腦梗死、轉(zhuǎn)換透析方式、腹膜炎發(fā)生率高于血液透析組。因此，無論選擇何種透析方案，在透析過程中均要定期復(fù)查患者的心功能等指標(biāo)，以減少或及時處理并發(fā)癥。

綜上所述，腹膜透析與血液透析均是治療ESDN的有效手段，血液透析組65歲以上患者的1年生存率高于腹膜透析組，但腹膜透析與血液透析均有明顯不良事件發(fā)生，應(yīng)根據(jù)患者具體病情制定個體化的透析方案。本研究隨訪時間較短，在隨后的研究中，可擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，有條件者可采取前瞻性對照病例研究的方法進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1] Gariani K,de Seigneux S,Pechbre-Bertschi A,etal.Diabetic nephropathy:an update[J].Rev Med Suisse,2012,8(330)：473-479.

[2] 黃 黎,張 敏,賈卓鵬,等. 血清內(nèi)脂素水平與糖尿病腎病的關(guān)系研究分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(9)：1198-1199, 1246.

[3] Ando K, Haneda M, Ito S,etal. Design and rationale of Japanese evaluation between Formula of Azelnidipine and amlodipine add on olmesartan to Get antialbuminuric effect study (J-FLAG): evaluation of the antialbuminuric effects between calcium channel blocker with sympatholytic action in hypertensive patients with diabetes and albuminuria[J].Cardiovasc Drugs Ther,2011, 25(4):341-347.

[4] 廖二元,莫朝暉.糖尿病腎病—內(nèi)分泌學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010：1448-1461.

[5] 馮紹華,羅秀珍. 中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病的臨床進(jìn)展[J]. 陜西中醫(yī),2014,35(2): 252-254.

[6] 曾文祥,辛均蓮.2型糖尿病患者的血、尿滲透壓以及尿素、肌酐、尿酸檢測對糖尿病腎病的意義[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(27):132-134.

[7] 邢 安,張 紅,吳文武,等.腹膜透析與血液透析治療終末期腎病臨床療效比較[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(24)：3680-3682.

[8] 盛曉華,汪年松.關(guān)注終末期糖尿病腎病患者血液凈化治療中的幾個問題[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2015,9(17)：3161-3164.

[9] 段冬梅.終末期糖尿病腎病兩種透析方式患者死亡原因分析[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(9):1531-1533.

[10] Tom C,Frank M,Sunny E,etal.Acute Hemodynamic Response and Uremic Toxin Removal in Conventional and Extended hemodialysis and hemodiafiltration:A Randomized Crossover Study [J].American Journal of Kidney Diseases,2014, 64(2)：247-256.

[11] Remón Rodríguez C, Quirós Ganga PL. Current evidence shows that survival outcomes are equivalent for dialysis techniques[J]. Nephrol, 2011,31(5)：520-527.

[12] 李慧凜,齊 爾,蔣更如.終末期糖尿病腎病血液透析和腹膜透析預(yù)后的比較研究[J].中國血液凈化,2013,12(5)：238-242.

(收稿：2016-02-29)

糖尿病腎病 腹膜透析 血液透析濾過 預(yù)后

R587.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.041