透析患者臨時靜脈導管相關感染調查研究及耐藥性分析*

西安市第四醫院(西安 710004)

楊 璐 張 赟▲ 李 婭 孟梅霞

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透析患者臨時靜脈導管相關感染調查研究及耐藥性分析*

西安市第四醫院(西安 710004)

楊 璐 張 赟▲李 婭 孟梅霞

目的：探討透析患者導管相關感染病原菌的分布及其耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供指導。 方法：采用培養導管周邊分泌物和血液的方法，分析透析病人導管相關感染的狀況。結果：110例透析患者中,發生導管相關感染26例,感染率23.64%；導管出口部分局部感染8例,全身感染引起菌血癥18例。分離病原菌26株,以革蘭陽性球菌為主,占73.08%(19/26)。革蘭陽性球菌對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、四環素的耐藥率較高,均>60%；革蘭陰性桿菌對頭孢曲松的耐藥率均>70%。結論：臨時靜脈導管在透析患者中的感染率較高,臨床應積極采取措施,預防導管相關血行感染的發生。同時提高對導管相關感染標本病原菌的檢出率,加強對導管相關感染早期診斷。

中心靜脈臨時血透導管在臨床上應用廣泛，適用于急性腎衰、中毒搶救、長期血透患者通路失功、新近開始透析需要等待動靜脈瘺成熟的患者，但是靜脈留置導管相關性感染是該類患者常見并發癥，感染早期診斷及病原菌的確定對臨床治療具有重要的指導作用,越來越受到重視[1],特別是早期診斷為臨床治療提供科學依據。本次調查回顧分析2012年1月至2014年12月期間本院血透中心中心靜脈臨時血透導管在血透患者中感染的狀況及病原菌分布,現報道如下。

對象與方法

1 研究對象 回顧分析2012年1月1日至2014年12月30日期間本院透析中心放置臨時靜脈導管的110例患者，年齡36～78歲,平均年齡57.8±5.8歲。男68例,女42例,放置時間大于48 h且小于兩周，患者高度疑似導管相關感染,有局部或全身感染的指征,白細胞計數>10×109/L。

2 研究方法 導管相關感染的診斷標準,參照[1]《血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)》。①出口部位感染: 導管出口部位的滲出物培養出微生物,可伴有臨床感染癥狀,出口部位2 cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛; ②導管相關血行感染:患者外周靜脈抽取血液培養至少1次結果陽性,同時伴有感染的臨床表現,且除導管外無其他明確的血行感染源。③標本的采集：無菌操作取患者導管周邊的分泌物進行培養；抽取雙份血培養，一份來自患者外周靜脈，一份來自導管血。每瓶5～10 ml,注入需氧及厭氧血培養瓶(中和抗生素瓶)。

3 試劑與儀器 血液培養使用法國梅里埃 Bact/ALERT 3D全自動血培養儀及配套的需氧及厭氧血培養瓶(中和抗生素)；細菌鑒定使用法國梅里埃VITEKⅡ型全自動微生物分析系統；培養基(羊血血平板)由鄭州安圖綠科生物公司提供。

4 質 控 質控菌株由西安市臨床檢驗中心提供，為大腸埃希菌ATCC 25922和金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

結 果

1 導管相關感染狀況 110例透析患者中,發生導管相關感染的26例(剔除同一患者的相同菌株)，感染率為23.64%。其中，導管出口部分局部感染8例，陽性率為7.27%，占比例30.77%；全身感染引起菌血癥的患者18例，陽性率為16.36%，占比例69.23%。

2 菌株來源與分布狀況 見表1。分離26株致病菌，革蘭陽性球菌19株，占73.08%；革蘭陰性桿菌7株，占26.92%。其中導管出口部位局部感染滲出物分離致病菌8株，血培養(雙瓶陽性)分離菌株18株。

表1 分離菌株的分布及構成比

3 致病菌藥物耐藥性 見表2。革蘭陽性球菌對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、四環素的耐藥率較高，均>60%，而對萬古霉素、利奈唑胺比較敏感，未檢出耐藥菌株；革蘭陰性桿菌對頭孢曲松耐藥，耐藥率均>70%，而對亞胺培南、美羅培南藥物敏感。

討 論

導管相關感染的程度和性質是影響臨床醫師治療方案的主要因素之一，治療方案除了抗生素的應用，還包含對導管的處置(保留導管、換管或拔管)，因此導管相關感染的早期診斷、感染種類及病原菌的特點直接影響了臨床的治療。有關文獻報道，導管相關感染的發生率與導管的留置時間有關[2]。此次對透析患者臨時中心靜脈導管的調查顯示110例患者中有26例發生感染,感染率為23.64%,明顯高于有關文獻的報道[3]，提示臨時導管醫院感染的發生率較高,需要加強相關的預防措施。感染的種類：導管出口部位局部感染8例,占比例30.77%；菌血癥引起全身感染18例,占69.23%。患者在醫院透析治療過程中,空氣中的條件致病菌、導管外周皮膚定植菌均可通過污染導管外壁導致感染。

表2 主要致病細菌的藥物耐藥率(R%)

分離的26株病原菌,以革蘭陽性球菌為主,與相關文獻報道基本一致[4]。參照[1]《血管內導管相關感染診斷和處理臨床指南》要求,金黃色葡萄球菌感染需立即拔出,特別是短期、臨時中心靜脈置管。藥敏結果顯示,革蘭陽性球菌對萬古霉素未出現耐藥，是控制其感染的首選藥物。對苯唑西林、紅霉素、克林霉素的耐藥率均>70%，臨床醫師在擬診斷導管相關感染的時候不建議經驗使用。而以大腸埃希菌檢出為主的革蘭陰性桿菌，未檢出對碳青霉烯類耐藥的菌株,而對頭孢曲松的耐藥率>70%,不建議作為預防或經驗治療選擇藥物。

[1] 安友仲,曹相原.血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)[J].中國實用外科雜志,2008,28(6):413-421.

[2] 王文靜,張 燕,唐偉華.血液透析患者導管相關性血流感染的影響因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(16)：4004-4005,4008.

[3] 張智敏,鐘漢聲,王昱景,等.血液透析用中心靜脈導管相關感染的研究[J].四川醫學,2015,36(1)：90-92.

[4] 葉 鋒.中心靜脈導管感染病原菌的分布及耐藥性分析[J].中國抗生素雜志,2014,39(8):S6-S8.

(收稿：2016-03-20)

Investigation and drug resistance of temporary venous catheter related infections in dialysis patients

Fourth Hospital of Xi’an(Xi’an 710004)

Yang Lu Zhang Yun Li Ya et al

Objective：To investigate the distribution of pathogenic bacteria and drug resistance in patients with hemodialysis, and provide guidance for clinical rational use of antibiotics. Methods： By culturing the peripheral secretion of the catheter and blood from patients with dialysis the catheter related infection was analyzed. Results：A total of 110 patients with catheter related infections occurred in 26 patients, and the infection rate was 23.64%. 8 cases of local infection of catheter,Systemic infection in 18 patients with bacteremia.26 strains of pathogenic bacteria were isolated, Gram positive bacteria accounted for 73.08% (19/26). The drug resistance rate of Gram positive bacteria to Penicillin, oxacillin, erythromycin, clindamycin, tetracycline were all over 60%; the drug resistance rate of Gram negative bacteria to ceftriaxone were over 70%.Conclusion：The infection rate of temporary venous catheters in hemodialysis patients is higher,measures should be taken to prevent the occurrence of catheter related infections.At the same time,detection rate of pathogenic bacteria about catheter related infection should be improved,and the early diagnosis of catheter related infection should be strengthened.

Hemodiafiltration Catheters,indwelling Bacterial infections Microbial sensitivity tests

*陜西省衛計委科技基金資助項目(2010H17)

▲通訊作者

血液透析濾過 導管,留置 細菌感染 微生物敏感性試驗

R181

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.070