張靖敏教授治療肝郁脾虛型經間期出血經驗舉隅

張爽 張靖敏 張萌 張應虎

【摘要】介紹張靖敏教授以補中益氣完帶湯加減治療肝郁脾虛型經間期出血臨證經驗。經間期出血多見于育齡期婦女，張靖敏教授根據此階段女性的特點辨證論治，主張從肝脾論治兼以扶正，取得滿意療效。

【關鍵詞】經間期出血；肝郁脾虛型；臨證經驗

【中圖分類號】R27111+5【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）18-0043-02

經間期出血為婦科常見病，多發病，其育齡期婦女在當下競爭激烈的環境中尤為顯著。經間期出血是指以氤氳期（即排卵期）周期性出現子宮少量出血為主要表現的疾病。中醫認為月經過后血海空虛，沖任陰精不足，隨著月經周期演變，陰血漸增，精血充足，陰長至重，而后精化為氣，陰轉為陽，即氤氳之時。現代醫學認為排卵期，伴有少量的白帶，月經周期的第10～15天出現不規律性的少量陰道出血，出血持續數日，可伴有腰酸，少腹兩側或一側脹痛、乳脹，白帶增多，質地透明如蛋清樣，或赤白帶下[1]。該病多見于20～40歲育齡期女性。雖然癥狀不甚嚴重，但患者備受反常現象煎熬，影響生活質量。張靖敏教授認為現代女性，生活壓力較大，負面情緒不能自制，悶悶不樂糾結于心則肝郁，生冷酸辣不知所忌則脾胃濕熱，故多為實證。張靖敏教授認為應先從肝脾論治兼以扶正，采用補中益氣完帶湯加減治療，取得了滿意的療效。

1病機

經間期出血的病因在臨床上雖可見腎陰虛、濕熱、血瘀、肝郁等不同證型，但是在臨證中發現，經間期出血多見于育齡期婦女。張靖敏教授認為此階段女性在生活和工作中擔任的角色較復雜，加上部分女性有流產史、要處理同事、家庭內部人員紛繁的人際關系，往往易出現情緒不穩，肝氣郁結于心，不得疏泄，而導致沖任不固，經血下而無時。飲食不規律無所禁忌，故傷脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾氣虛弱，中氣不足，統攝無權，沖任虧虛熱不固，故出現陰道下血。應扶正祛邪、健脾攝血、升清降濁，止血止帶。《靈樞·五音五味》中曾提到“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也”，強調婦人以血為本兼以疏肝。宜用補中益氣完帶湯加減為主，分為虛實并結合月經規律進行分期論治。

2分期論治，辨證精準

21經前期（黃體期）此時大多為實證，應補虛瀉實。治以疏肝解郁，升清降濁，補氣養陰。藥用黃芪、炒白術、炒白芍、烏賊骨、升麻、白茯苓、白豆蔻、青皮、五倍子、地榆炭、柴胡、太子參、薏苡仁、荷葉、炙甘草及大棗。

22 經后期（卵泡期）此時月經過后氣血大虛，以補為主。治以健脾滲濕，調和陰陽，補氣養血。藥用白術、潞黨參、炙黃芪、柴胡、升麻、薏苡仁、炒山藥、白茯苓、生白芍、山茱萸、地榆炭、炙甘草及大棗。

23加減若下血量多可加阿膠雞子黃湯，滋陰補血止血；血虛可選加熟地、枸杞子等；怔仲、失眠、心悸者可酌加酸棗仁、麥冬、首烏藤；咽喉腫痛者加玄參、生地涼血清熱；濕盛加薏苡仁、蒼術；腰酸腿軟者加巴戟天、桑寄生等。

2典型病例

患者張某，女，24歲，2014年3月12日初診，于例假干凈后8～10d左右，陰道見有少量血性分泌物，時而可見黏條狀上布滿血絲、有時又可見褐色分泌物，持續2～3d或更久，但不超過5d，已持續近兩年。曾有流產史。月經周期為時30d，時有不準，伴有小腹隱痛綿綿不休，腰酸困痛不適，乳房脹痛難忍不舒，納食尚可，眠安，二便調。素日情緒易怒，活動時易出現血水相混分泌物，水多于血。平素易感乏力，頭暈不知人，查舌質褐紅、舌體胖邊有齒痕，苔薄白布滿舌，苔中根部厚膩，黃白相間，肝膽區布有褐色黃豆樣大小瘀斑，舌尖部苔薄白。右脈沉實有力，左脈稍弱。中醫診斷為月經不調性經間期出血。治則扶正祛邪，升清降濁。治法：疏肝解郁，健脾滲濕，補氣養陰止血。藥用補中益氣完帶湯加減：黃芪10g，炒白術20g，炒白芍20g，烏賊骨15g，升麻8g，白茯苓12g，白豆蔻10g，青皮15g，五倍子5g，地榆炭12g，柴胡6g，太子參30g，薏苡仁30g，荷葉10g，炙甘草8g，大棗10g。水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。服用1個療程7d。4月1日二診，服藥后2日來例假。自訴腰酸脹感消失，痛經，胸脹控制。經量顏色可。舌象舌苔白中根部細膩、稍厚，舌邊有齒痕，舌質紅較鮮亮，舌尖尤甚。脈象右關沉實有力，左脈稍芤。治以健脾祛濕，調和陰陽。藥用炒白術20g，潞黨參50g，炙黃芪30g，柴胡8g，升麻8g，薏苡仁20g，炒山藥20g，白茯苓10g，生白芍30g，山茱萸15g，地榆炭10g，炙甘草8g，合歡皮15g，夜交藤15g，大棗15g，玄參10g。水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。服用1個療程7d情緒好轉，納眠可，腰酸膝軟癥狀消失，陰道非時下血止。半年后隨訪經間期再復發，各種伴隨癥狀消失。囑其注意調節情緒、飲食健康規律。

3小結

近年來的研究表明，引起本病的主要原因以腎陰虛居多。張蕓等[2]用二至地黃湯治療本病取得了較為滿意的效果，亦有從血瘀、濕熱郁結證治療取得較好的效果。因經間期出血的病理特點是氣陰兩虛、濕困脾胃、肝郁氣滯，陰虛陽無所依，陰陽轉化不利，經血錯行。歷代醫家對此病較少單列，大部分與月經不調相論述，如《備急千金要方》言：“亦有氣虛夾寒，陰陽不相為守，榮氣虛敗，血亦錯行，所謂陽虛者陰必走是耳。”補中益氣完帶湯加減治療經間期出血。藥用太子參氣陰兩補，補而不燥而邪去正安。氣能攝血，黃芪、柴胡、升麻為補中益氣湯的精髓，升清降濁，通因通用，則無頭暈、乏力之虞。脾胃為后天之本氣血生化之源，脾能統血，脾運得健，能統攝有力，另諸藥皆需脾健才能發揮更好的療效，故用炒白術、青皮二藥健脾除濕、消積化滯。《素問·至真要大論》指出“諸濕腫滿皆屬于脾”，濕邪極易困阻脾陽，濕為有形實邪，聚于中下焦日久則為赤白分泌物，薏苡仁可健脾滲濕化濁。《婦人秘傳》中言“七情過極，肝氣橫逆，木強土弱，脾失健運，因而帶下綿綿，色黃或赤。”肝郁脾虛帶脈失固而出現白色分泌物的化，日久則化而為赤，方中白芍、柴胡、白術疏肝解郁，健脾化濕；地榆炭涼血止血；五倍子、烏賊骨收澀止血，共奏補虛，健脾滲濕化濁，止帶止血之功。臨床上多從腎虛、血瘀、濕熱方面治療亦取得很好療效，但對于育齡期女性應注意其帶下情況，如本文病例所述，在大多經間期出血其實是血水相混或質稀或黏稠（以后者多見），血與帶下相混而為出血。治不離濕，澀利有時。補中益氣湯升清氣以養氣血，降濁氣血帶自止，而完帶湯自是止帶之良方。

總之，張靖敏教授在多年的臨證中，以補中益氣完帶湯加減治療肝郁脾困型經間期出血療效確切，特別是針對育齡期婦女，因生活工作壓力較大，情志不舒，飲食不注意所致的經間期出血。

參考文獻

[1]張玉珍.中醫婦科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002：96-100.

[2]張蕓，巫可珍，韓玉清，等.清熱滋陰益腎法治療排卵期出血臨床研究[J].山東中醫雜志，2006，25（12）：813-814.

（編輯：陶希睿）