超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導選擇性頸神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病的療效

萬政佐　闕　彬　梁志鵬　周　蓉　張蔚青

·臨床研究·

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導選擇性頸神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病的療效

萬政佐闕彬梁志鵬周蓉張蔚青

目的 評價超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導選擇性頸神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病的療效。方法 選擇神經(jīng)根型頸椎病患者60例，年齡40～65歲，體重45～80 kg，性別不限。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為頸硬膜外注射組（CEI組），選擇性頸神經(jīng)根阻滯組（SCNRB組），每組各30例。SCNRB組采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導選擇性頸神經(jīng)根阻滯治療，CEI組采用頸硬膜外注射治療。于術(shù)前、術(shù)后30min、1周、2個月和4個月觀察記錄患者的VAS評分，術(shù)后2個月和4個月采用癥狀量化表法評價療效。結(jié)果 與CEI組比較，SCNRB組術(shù)后各時段VAS評分明顯降低，術(shù)后2個月和4個月治療有效率明顯提高（P＜0.05）。結(jié)論 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導選擇性頸神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病優(yōu)于頸硬膜外注射。

超聲檢查 神經(jīng)刺激 選擇性神經(jīng)根阻滯 頸椎病

目前，我國頸椎病患病率達3.8%～17.5%，其中神經(jīng)根型頸椎病（CSR）約占頸椎病發(fā)病60%。頸椎硬膜外類固醇注射已成為一種常用的治療方法，但臨床操作風險較高，遠期療效不確定。近年來隨著醫(yī)學影像學的不斷發(fā)展，影像介導下選擇性神經(jīng)根阻滯（SNRB）在國內(nèi)外受到重視。作者采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導選擇性頸神經(jīng)根阻滯（SCNRB）治療 CSR，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年6月至2015年8月本院CSR患者60例，男25例，女35例；年齡40～65歲。參照1992年全國第二屆頸椎病專題座談會頸椎病的診斷標準。病程1個月～5年。排除合并嚴重的心、肺、腦疾病，或有手術(shù)指征的CSR患者。采用隨機數(shù)字表法分為選擇性頸神經(jīng)根阻滯組（SCNRB組），頸硬膜外注射組（CEI組），每組各30例。本項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。

1.2方法 SCNRB及CEI的實施均由本院麻醉科專職醫(yī)師操作完成。患者進入手術(shù)室后，開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖和脈搏氧飽和度。操作者根據(jù)患者的癥狀及體格檢查，同時聯(lián)合相關(guān)的影像學檢查，確定SCNRB需要阻滯的頸神經(jīng)根或CEI的穿刺點。（1）SCNRB：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，頭部前屈，下頜貼胸。采用索諾聲便攜式超聲（M-Turbo&S-Series，美國）將高頻直線（6～13 MHz）超聲探頭與縱軸平行，根據(jù)頸椎棘突確定節(jié)段位置，在圖像中尋找具有高回聲結(jié)構(gòu)“雙峰征”的橫突前后結(jié)節(jié)位置和雙峰間的低回聲圓形或橢圓形的神經(jīng)根位置。選用Stimuplex神經(jīng)刺激針（22G×100mm，德國PAJUNK公司），刺激器初始電流設(shè)定為1mA、2Hz。于頸椎后側(cè)入路，針體始終與超聲探頭長軸平行，當針尖接近目標神經(jīng)時產(chǎn)生相應神經(jīng)根的陽性體動，針尖停止前進，將刺激器電流調(diào)至0.6～0.8mA，如仍出現(xiàn)相應肌肉的收縮，表明接近目標神經(jīng)根，可以注入藥液3ml。藥物組成：復方倍他米松7mg（上海先靈葆雅制藥有限公司），碳酸利多卡因注射液17.3mg（江蘇濟川制藥有限公司），甲鈷胺注射液0.5mg（日本衛(wèi)才株式會社）。（2）CEI：患者常規(guī)消毒鋪巾局麻，然后用19號硬膜外穿刺針斜面朝頭側(cè)進針，通過落空感、回吸、注液無阻力方法判斷進入硬膜外腔后，拔出針芯，先注射2ml試驗劑量，患者無明顯不適后注入余量。藥物組成：復方倍他米松7mg（上海先靈葆雅制藥有限公司），碳酸利多卡因注射液51.9mg（江蘇濟川制藥有限公司），甲鈷胺注射液0.5mg（日本衛(wèi)才株式會社），0.9%生理鹽水3ml，共6ml。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見表1。

表1　兩組患者一般情況各指標的比較（x±s）

2.2兩組患者各時間段VAS評分比較 見表2。

表2　兩組患者各時間段VAS評分比較（x±s）

2.3兩組患者2、4個月后療效比較 見表3。

表3　兩組患者2、4個月后療效比較（n）

3　討論

CSR主要是由于頸椎及相關(guān)軟組織退行性變刺激或壓迫頸神經(jīng)根而引起相應神經(jīng)分布區(qū)以疼痛為主的臨床表現(xiàn)的總稱。炎性介質(zhì)和免疫物質(zhì)釋放對傷害性感受器的惡性刺激，是誘發(fā)頸椎病根性疼痛的重要機制。硬膜外類固醇注射是當今最常見的治療脊神經(jīng)根痛的干預措施。報告顯示［1］，從2000年至2011年在美國接受硬膜外類固醇注射治療脊神經(jīng)根性痛的患者逐年增加。SNRB被認為較硬膜外類固醇注射，更能減輕患者的臨床癥狀同時能避免外科手術(shù)［2］。采用影像學介入選擇性脊神經(jīng)根阻滯與硬膜外阻滯比較，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，能有效提高治療的安全性和患者的依從性［3］。SCNRB治療CSR，可抑制神經(jīng)末梢的興奮性，使血管擴張，改善局部血液循環(huán)，加速炎癥代謝產(chǎn)物的排除和水腫的吸收與消散，從而減輕患者的疼痛，解除神經(jīng)根的壓迫癥狀。本資料顯示，SCNRB較硬膜外阻滯可以明顯減輕CSR患者的疼痛，且對患者中遠期的治療效果更穩(wěn)定。可能是SCNRB較CEI更接近治療靶點的原因。頸椎硬膜外注射時，為使藥物滲入較大的硬膜外間隙，常需要注射相對較大劑量的藥物，但到達多個椎體平面上的每節(jié)神經(jīng)根的藥量因被稀釋而減少，故常無療效或效果較差。相反行SCNRB時將少量的高濃度藥物直接注射到有病變的神經(jīng)根鞘，可以起到顯著療效。

SCNRB治療的關(guān)鍵是注射部位的準確性，近年來隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展，眾多研究者廣泛借助放射及超聲等手段提高其準確性［3～6］。雖然SCNRB借助影像學可以有效的提高其阻滯的準確性和安全性，但是其相關(guān)的不良事件依然可能發(fā)生。一項研究借助CT引導行SCNRB，發(fā)現(xiàn)阻滯治療的位點接近椎動脈［7］。這樣就有損傷椎動脈，甚至椎動脈內(nèi)注射的可能。有效避免的方法是做到對穿刺針引導過程的監(jiān)控。超聲影像可直接探及頸神經(jīng)根及其周圍的血管、韌帶等軟組織，在引導可視化方面更具優(yōu)勢。有學者認為，超聲引導SCNRB較C型臂X線機引導藥液在病變部位的擴散和滲透更充分［8］。另外相關(guān)研究證明超聲引導與透視引導在緩解疼痛和功能改善方面一樣有效，且超聲引導能有效的避免血管損傷和輻射［5-6］。也有學者采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導行脊神經(jīng)根阻滯，發(fā)現(xiàn)該方法與X線透視引導療效相當［9］。作者采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導穿刺，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)刺激器有助于幫助將目標神經(jīng)根與其它組織相鑒別，這可能會增加阻滯的成功率和療效，作者觀察患者中遠期療效與硬膜外注射相比療效更穩(wěn)定，同時治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生較少。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器行SCNRB治療CSR：阻滯的目標性強，準確性高，安全性高，可減少注射容量及藥物劑量，減少藥物的不良反應，且能避免輻射的影響。

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Objective To evaluate the effi cacy of ultrasound and electrical nerve stimulation-guided selective cervical nerve root blockade for patients with cervical spondylotic radiculopathy. Methods Sixty patients suffering from cervical spondylotic radiculopathy，aged 40-65 yr，weighing 45-80 kg，undergoing simple nephrectomy，were randomized into either selective cervical nerve root blockade group（group SCNRB），or cervical epidural injections group（group CEI），with 30 cases each. Group SCNRB were treated with ultrasound and electrical nerve stimulation-guided selective cervical nerve root blockade，while group CEI were treated with cervical epidural injections. At time point of befor operation，1 week，2 months and 4 months after operation，the numerical of visual analogue scale was documented.At 2 months and 4 months after operation，the effi cacy with symptoms quantization table were evaluated. Results Compared with group CEI，the numerical of visual analogue scale was decreased in group SCNRB at each time points，effect is signifi cant at 2 months and 4 months after operation（P＜0.05）. Conclusion The effi cacy of ultrasound and electrical nerve stimulation-guided selective cervical nerve root blockade for patients with cervical spondylotic radiculopathy is much better than cervical epidural injections.

Ultrasound Nerve stimulation Selective nerve root block Cervical Spondylotic

浙江省醫(yī)學會臨床科研項目（2012ZYC-A40）

310007 杭州市中醫(yī)院麻醉科

1.3觀察指標 所有患者均于術(shù)前、術(shù)后30min、1周、2個月和4個月觀察記錄患者的VAS評分，術(shù)后2個月和4個月療效參考田中靖久癥狀量化表20分法進行評定。

1.4療效判斷標準 治愈：相關(guān)癥狀、體征積分減少≥95%。顯效：相關(guān)癥狀、體征積分減少≥70%、＜95%。有效：相關(guān)癥狀、體征積分減少≥30%、＜70%。無效：相關(guān)癥狀、體征積分減少＜30%。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。