老年食管癌放射治療療效及預后影響因素分析

汪紅艷，孔令玲，王 凡，童鑄廷

老年食管癌放射治療療效及預后影響因素分析

汪紅艷，孔令玲，王 凡，童鑄廷

目的 分析老年食管癌的臨床特點及不同治療方法的療效，結合生存及不良反應分析來評價不同治療方法的優劣，從中探討適合老年食管癌患者的治療方案。方法 回顧性分析接受單純放射治療或放化聯合治療的初治≥70歲老年食管鱗癌患者共143例，放療劑量50～66 Gy（中位劑量60 Gy），1.8～2.0 Gy/次，5～6次/周。Kaplan-Meier法計算總生存（OS）和無進展生存（PFS），Logrank法檢驗差異并作單因素預后分析，Cox回歸模型作多因素預后分析。結果

食管癌；放射療法；老年；預后

歲的老年食管癌患者排除在外。老年食管癌的治療缺乏循證醫學的支持，該研究以老年食管癌作為研究對象，觀察不同放療方案的療效和副反應，旨在對臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選擇2008年1月～2014年12月安徽醫科大學第一附屬醫院腫瘤放療科收治的≥70歲老年食管鱗癌患者共143例，進行放療或化放療聯合治療。年齡70～92歲，中位年齡76歲，其中男97例，女46例；29例位于胸上段（因頸段食管癌病例數較少，與胸上段合并分組），73例位于胸中段，41例位于胸下段；食管鋇餐造影提示腫瘤長度＜5.0 cm者79例，≥5.0 cm者64例；根據中國食管癌的臨床分期標準對患者進行分期［1］，近期療效評估參考萬鈞等［2］提出的近期療效評價標準進行評估。臨床分期Ⅰ期+Ⅱ期94例，Ⅲ期49例。接受單純放療（RT）者94例，接受同步放化療（CRT）者49例；采用全程普放68例，全程精放22例，前程普放+后程精放加量53例。處方劑量：計劃靶區（PTV）50～66 Gy，中位劑量60 Gy，常規分割，單次1.8～2.0 Gy，每周5～6次（表1）。

1.2 治療方法及放療計劃 普放根據胸部增強CT、食管鋇劑造影結合胃鏡檢查，設計腫瘤的放療照射野，包括原發灶和轉移淋巴結。在食管縱軸方向，在病灶的上下方各放3～4 cm；在食管前后和左右方向，在病灶外再外放1～2 cm，以包括亞臨床病灶。精確放療大體靶區（GTV）包括腫瘤原發灶和區域淋巴結轉移灶，陽性淋巴結為頸胸部增強CT掃描示淋巴結短徑≥1 cm，包膜外侵或中心壞死；臨床靶區（CTV）為GTV頭腳方向外擴2～3 cm，PTV為CTV周圍整體外擴0.8～1.0 cm。胸上段食管癌淋巴結引流區勾畫雙鎖骨上和食管周圍淋巴結及2區、4區、7區淋巴結；胸中段淋巴結需勾畫食管周圍淋巴結和2區、4區、7區淋巴結；胸下段需勾畫4區、7區及胃左淋巴結。病期偏早、一般情況較好的患者接受CRT或RT，方案為：順鉑20 mg/m2第1～3天+氟尿嘧啶500 mg/m2第1～3天，每4周為1個療程，根據患者身體狀況可執行2～4個療程；或者紫杉醇175 mg/m2第1天+順鉑20 mg/m2第1～3天；個別年齡較大患者接受口服替吉奧單藥化療。放療劑量：DT 50～66 Gy、25～35次、5～7周。危及器官劑量限制參照RTOG50號文件標準。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行分析。運用χ2檢驗比較不同分組的食管癌臨床資料特點、放療副反應的發生率及近期療效區別。運用Kap-lan-Meier法計算總生存（overall survival，OS）和無進展生存（progress free survival，PFS）。運用時序法（Logrank法）進行預后的單因素分析。應用Cox回歸模型分別對單因素有顯著差異的因素進一步作多因素分析。

2 結果

2.1 按是否同步放化療分析臨床資料分布與比較

腫瘤位置、腫瘤長度、分期及近期療效差異無統計學意義，性別、放療劑量及是否有合并癥差異有統計學意義，其中接受RT的有合并癥和接受＜60 Gy劑量照射的比例較高，見表1。

表1 老年組143例食管癌患者一般臨床資料分組與比較（n）

2.2 療效分析 截至2015年9月30日，失訪10例，隨訪率93%?；颊呱娴膯我蛩胤治鲆姳?。老年組1年、3年、5年OS分別為68%、27%、8%。全組完全緩解49例，部分緩解78例，穩定16例。全組中位生存期為18個月，中位PFS 13個月。老年組照射劑量DT≥60 Gy較＜60 Gy有著更好的OS，5年OS 15%vs 0%（P＜0.001），見圖1。5年PFS類似結論，中位生存時間23個月vs 14個月。CRT組中位生存時間27個月，RT組15個月，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖2。

表2 老年組143例食管癌患者生存的單因素分析結果（n）

2.3 生存的多因素分析 對全組患者分析年齡、分期、放療劑量、放療方法、是否同步化療、有無合并癥、近期療效對總生存的影響，結果顯示影響預后的因素為腫瘤分期、放療劑量、有無合并癥、吸煙與否（表3）。

2.4 失敗模式分析 至隨訪結束，局部復發63例，遠處轉移37例。區域性復發和遠處轉移仍是食管癌治療后的主要失敗模式，6例患者在治療后6個月內死亡（1例死于氣管食管瘺，1例死于放射性肺炎，其他死因不詳）。長期存活的患者在隨訪中，2例發生氣管食管瘺，10例發生食管狹窄，肺纖維化4例，心血管毒性5例，6例遠期毒性未分級。

表3 老年組143例患者生存多因素分析

圖1 老年組不同照射劑量的生存比較

圖2 老年組是否同步化療的生存比較

3 討論

隨著世界范圍內人口老齡化的趨勢，除肺癌以外，食管癌亦日趨成為老年疾病。在老年患者中，由于整體反應較低、起病隱匿，診斷時常為中晚期。老年食管癌具有老年和食管癌的雙重特征，治療上要選擇安全有效、毒副反應低、能使大部分老年患者受益的個體化方案治療。

本研究中僅26.6%的老年組患者接受了CRT，與Wolf et al［3］的報道相似。治療強度及劑量根據患者的毒性反應及耐受狀況作及時的調整。作為食管癌同期放化療的經典試驗，RTOG85-01試驗無疑起著里程碑式的作用。研究［4］表明，CRT組的局部控制率和遠處轉移率優于RT組，奠定了同步放化療作為食管癌標準治療的基礎。

本研究進一步對化療因素進行亞組分析，結果顯示CRT組1、3、5年OS及PFS高于RT組。本研究的結論與Takeuchi et al［5］的報道相似，研究比較了33例年齡＞71歲和145例年齡≤70歲局部晚期食管癌患者的同步放化療治療結果，其中位生存時間，本研究結果與之相似。Tougeron et al［6］報道了109例＞70歲患者（中位年齡74.4歲）接受放化療（順鉑聯合氟尿嘧啶或者順鉑聯合伊立替康）治療，中位生存期15.2個月而并不增加明顯的不良事件，因此推薦放化療用于合并癥不多的老年食管癌患者。然而，國內河北四院2003～2008年收治的中晚期食管癌按年齡分組的回顧性分析［7］，無論年輕組及老年組，化療的加入均未使生存情況得到明顯改善。

放療劑量是放射治療中的核心問題，那么老年組放療劑量如何選擇，本研究將老年組患者按照放療劑量大小分為＜60 Gy組和≥60 Gy組，結果顯示放射劑量≥60 Gy組PFS和OS均優于＜60 Gy組。趙快樂等［8］應用三維適形技術對Ⅰ、Ⅱ期食管癌患者行放療劑量遞增試驗，從70 Gy遞增至76 Gy，結果顯示70 Gy以上再增加劑量效率未明顯增加生存，卻帶來嚴重放射性損傷甚至死亡。由此可見對于食管癌的放療，不應追求過高劑量，防止嚴重放射損傷出現。Suh et al［9］比較了Ⅱ～Ⅲ期食管癌同步放化療時不同劑量的療效。認為高劑量（＞60 Gy，中位劑量63 Gy，60～81 Gy）與標準劑量（＜60 Gy，中位劑量54 Gy，45.0～59.4 Gy）相比，給予60 Gy及更高的劑量能增加局控率和PFS，治療相關毒性并沒有增加，本文研究結果與之相似。對于老年食管癌患者放療不應追求過高劑量，要根據患者身體狀況、合并癥及預期壽命綜合考慮。

影響預后的因素很多，各家醫院或研究機構報道不盡相同。趙快樂等［10］對201例食管癌患者的生存進行多因素分析，得出近期療效、病變部位、有無淋巴結轉移、T分期是后程加速超分割放射治療食管鱗癌的獨立預后因素。本文按照單因素分析結果對全組患者進行多因素預后分析，只有腫瘤長度和腫瘤分期是獨立預后因素。祝淑釵等［11］對500例中晚期食管癌單純放療的患者進行多因素分析，認為性別是獨立預后因素，該研究顯示女性患者的5年生存率（25.8%）明顯高于男性（17.9%）；除了性別、腫瘤長度及部位以外，其他預后影響因素淋巴結轉移、總劑量和近期療效等與本文結果相似。

綜上所述，≥70歲的老年食管癌患者，放射治療療效確切，中位生存期達18個月，5年OS為8%，同步放化療有更好的生存，治療毒性可耐受，但需嚴密監測血象和機體營養狀況。因老年患者對疼痛的反應降低，治療過程中每2周復查1次食道片，小心潰瘍或穿孔。要求患者不要進食粗糙、硬、不容易嚼碎的食物，盡可能以流質、半流質和軟食為主。必要時需給予腸內或腸外營養支持治療，協助患者安全度過治療期。老年食管癌患者是一個特殊的群體，除了關注“食管癌”，還要關注“老年”這個定語，每一個體在治療前需進行認真評估，選擇最合理的治療方案，凸顯個體化治療的重要。

［1］ 中國非手術治療食管癌臨床分期專家小組.非手術治療食管癌的臨床分期標準［J］.中華放射腫瘤學雜志，2010，19（3）：179-80.

［2］ 萬 鈞，劉 明，韓 春，等.食管癌放療劑量研究的十年結果［J］.中華放射腫瘤學雜志，1996，5（3）：200-1.

［3］ Wolf M，Zehentmayr F，Niyazi M，et al.Long-term outcome of mitomycin C-and 5-FU-based primary radiochemotherapy for esophageal cancer［J］.Strahlenther Onkol，2001，186（7）：374-81.

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［5］ Takeuchi S，Ohtsu A，Doi T，et al.A retrospective study of definitive chemoradiotherapy for elderly patients with esophageal cancer.［J］.Am J Clin Oncol，2007，30（6）：607-11.

［6］ Tougeron D，Hamidou H，Scotté M，et al.Esophageal cancer in the elderly：an analysis of the factors associated with treatment decisions and outcomes［J］.BMC Cancer，2010，10：510-20.

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［8］ 趙快樂，施學輝，蔣國梁.提高食管癌的放射治療劑量是否有益？食管癌三維適形放療臨床I/II期劑量遞增試驗［J］.中國癌癥雜志，2008，5（18）：354-8.

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［10］趙快樂，汪 洋，施學輝.食管癌后程加速超分割放射治療的臨床分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2001，10（1）：14-6.

［11］祝淑釵，李 任，王玉祥，等.500例中晚期食管癌單純放療的多因素分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2005，4（14）：253-8.

Analysis on the factors influencing the clinical outcomes and prognosis of radiotherapy for elderly patients with esophageal carcinoma

Wang Hongyan，Kong Lingling，Wang Fan，et al
（Dept of Radiology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

Objective With the analysis on the clinical characteristics of esophageal carcinoma of the elderly patients and outcomes of different therapies，the advantages and disadvantages of different therapies were evaluated considering survival and adverse effects of the therapies.Methods A retrospective analysis was conducted on 143 cases of elderly patients（aged≥70 years old）with esophageal carcinoma who had received radiotherapy alone or initial treatment of combined chemoradiotherapy.The dose of radiotherapy was 50～66 Gy（median dose，60 Gy），1.8～2.0 Gy per fraction，5～6 fractions per week.The Kaplan-Meier method was applied to calculate overall survival（OS）and progress free survival（PFS）rates，and univariate prognostic analysis was performed using the Logrank test.The Cox regression model was applied to analyze the multivariate prognosis.Results The follow-up rate was 93%.The median OS was 18 months and the median PFS was 13 months.The elderly group receiving radiotherapy dose DT≥60 Gy had better OS than those receiving radiotherapy dose DT＜60 Dy.The five-year OS was 15%to 0（P=0.001）.The Median PFS was 23 months to 14 months.The multivariate analysis was made to find out whether neoplasm staging，radiotherapy dose，the occurrence of complications and smoking was identified as factors influencing the clinical outcomes and prognosis of elderly patients with esophageal carcinoma.Conclusion The OS of the CRT group has increased compared with that of the RT group and chemotherapy is not the independent prognostic factor.Elderly patients receiving radiotherapy dose DT≥60 Gy have better OS than those receiving radiotherapy dose DT＜60 Dy.

esophageal carcinoma；radiotherapy；elderly；prognosis

R 737.9

A

1000-1492（2016）08-1188-05

時間：2016-6-22 14：44：58

http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160622.1444.052.html食管癌是較常見惡性腫瘤，近十余年，食管癌的發生率和死亡率在50歲及以下人群中有下降趨勢，而在70歲以上人群中有所上升。然而，因其臟器功能減退、合并疾病增多等因素，很多臨床研究將≥70

2016-05-30 接收

國家自然科學基金（編號：81201743）；安徽省高校自然科學研究項目（編號：KJ2016A341）；安徽醫科大學第一附屬醫院國家自然科學基金青年基金培養計劃項目（編號：2013KJ05）

安徽醫科大學第一附屬醫院腫瘤放療科，合肥 230022

汪紅艷，女，碩士，講師，主治醫師，責任作者，E-mail：whhy5000@163.com

隨訪率為93%，全組中位OS為18個月，中位PFS為13個月。老年組照射劑量DT≥60 Gy較＜60 Gy有著更好的總生存，5年OS 15%vs 0%（P=0.001）。中位PFS為23個月vs 14個月。多因素分析，腫瘤分期、放療劑量、有無合并癥、吸煙與否是老年食管癌的預后影響因素。結論 老年食管癌同步放化療組的OS和PFS較單純放療組有提高，然是否化療非老年食管癌獨立預后因素。老年食管癌接受照射劑量≥60 Gy總生存及無進展生存更優于＜60 Gy組。