血管超聲評估頸動脈夾層的前瞻性研究

仲偉花，　惠品晶，　顏燕紅，　呂　琦，　陳劍華，　郭　亮，　胡春洪

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血管超聲評估頸動脈夾層的前瞻性研究

仲偉花1，惠品晶1，顏燕紅1，呂琦1，陳劍華2，郭亮2，胡春洪2

目的前瞻性研究頸部血管超聲(CDU)評估頸動脈夾層(CAD)的可行性及可靠性。方法對35例(70支頸動脈)缺血性腦卒中患者行CDU、頸部高分辨率磁共振成像(HRMRI)和(或)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。CDU設(shè)定CAD為4種類型：(1)壁內(nèi)血腫型：低回聲且邊緣規(guī)則的均質(zhì)物質(zhì)充填導(dǎo)致管腔呈“火焰樣”狹窄或閉塞；(2)雙腔型：真腔與假腔內(nèi)見雙向血流信號；(3)瘤樣擴(kuò)張型：局部管徑瘤樣擴(kuò)張導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞；(4)瓣膜漂浮型：管腔內(nèi)見漂浮的撕裂內(nèi)膜。CDU結(jié)果分別與HRMRI及DSA結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗，并計算CDU診斷CAD的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。結(jié)果CDU評估CAD 33支，HRMRI和(或)DSA證實CAD 35支。以HRMRI和(或)DSA檢查為標(biāo)準(zhǔn)，CDU診斷CAD敏感性91%，特異性97%，陽性預(yù)測值97%，陰性預(yù)測值92%。Kappa檢驗：CDU與HRMRI一致性極佳(Kappa=0.900，P=0.000)，CDU與DSA一致性良好(Kappa=0.509，P=0.007)。結(jié)論頸部血管超聲可準(zhǔn)確、無創(chuàng)、實時動態(tài)評估頸動脈夾層，對早期發(fā)現(xiàn)并實施個體化治療具有重要意義。

頸部血管超聲；頸動脈夾層；高分辨率磁共振成像；數(shù)字減影血管造影；前瞻性研究

頸動脈夾層(carotid artery dissection，CAD)是指由于各種原因引起血管內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液通過破損的血管內(nèi)膜進(jìn)入血管壁間，從而使血管壁分層[1]。CAD是青中年卒中的重要原因之一，容易誤診和漏診導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾，但及時診斷和治療有可能完全治愈。鑒此，本研究通過頸部血管超聲(carotid doppler ultrasonography，CDU)與高分辨率磁共振成像(high-resolution magnetic resonance imaging，HRMRI)和(或)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析，前瞻性評估CDU診斷CAD的可行性及可靠性，為及時診斷及個體化治療提供客觀依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料研究對象為2013年10月～2015年9月在我院就診的缺血性腦卒中[2]患者35例，其中男27例，女8例，年齡21～64歲，平均44±10.9歲。臨床表現(xiàn)為一側(cè)頸痛伴對側(cè)肢體肌力下降3例，失語伴右側(cè)肢體偏癱6例，一側(cè)肢體肌力下降14例，言語不清3例，短暫性腦缺血(transient ischemic attack，TIA)發(fā)作9例(如頭暈或頭痛伴一過性黑朦或發(fā)作性偏身運動、感覺障礙等)。有明顯外傷史2例，頭部劇烈運動史7例，頸部姿勢不當(dāng)而負(fù)重史6例，頸部按摩史4例，鼻部手術(shù)致頸部過度伸展史1例，其余原因不明。其中有高血壓病史5例，高脂血癥2例，偏頭痛史3例。入組標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)首先接受CDU檢查且48 h內(nèi)完善HRMRI和(或)DSA檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：CDU檢查粥樣硬化斑塊致管腔狹窄或閉塞，大動脈炎或煙霧病者。

1.2儀器與檢查方法CDU檢查：采用Philips CX50型高檔超聲診斷儀，選擇3.0～12.0 MHz寬頻線陣探頭及1～5 MHz凸陣探頭。常規(guī)檢測雙側(cè)頸總動脈、顱外段頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈(Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅴ3段)及鎖骨下動脈。二維實時顯像先橫切面掃查再縱切面掃查，重點觀察頸動脈管腔二維形態(tài)及彩色血流顯像，記錄并分析以上動脈的頻譜形態(tài)，收縮期峰值血流速度、舒張期末血流速度、血管阻力指數(shù)等。

HRMRI檢查：采用GE Signa 3.0T磁共振掃描儀，使用頸動脈專用相控陣表面線圈。常規(guī)掃描采用快速自旋回波序列，平掃包括T1WI(TR450～600 ms，TE14 ms)、T2WI(TR3000～5000 ms，TE90～120 ms)，質(zhì)子加權(quán)像，脂肪抑制序列，三維時間飛躍法磁共振血管成像，增強掃描為T1WI。經(jīng)肘靜脈注射對比劑Gd-DTPA，注射速率為3 ml/s。

DSA檢查：采用東芝INFX8000V型造影機(jī)，應(yīng)用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，置入5 F導(dǎo)管鞘，采用5 F獵人頭導(dǎo)管行全腦選擇性血管造影。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn)前瞻性設(shè)定CDU評估CAD標(biāo)準(zhǔn)：(1)壁內(nèi)血腫型：低回聲且邊緣規(guī)則的均質(zhì)物質(zhì)充填導(dǎo)致管腔呈“火焰樣”狹窄或閉塞；(2)雙腔型：真腔與假腔內(nèi)見雙向血流信號；(3)瘤樣擴(kuò)張型：局部管徑瘤樣擴(kuò)張導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞；(4)瓣膜漂浮型：管腔內(nèi)見漂浮的撕裂內(nèi)膜。

HRMRI診斷CAD標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)動脈管壁內(nèi)見信號均勻的新月形或滿月形壁內(nèi)血腫形成，導(dǎo)致管腔偏心性狹窄或閉塞；(2)雙腔征；(3)內(nèi)膜瓣。

DSA診斷CAD標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)直接征象：雙腔征、內(nèi)膜瓣、雙向血流和晚期動脈顯像造影劑滯留于夾層內(nèi)或動脈瘤樣擴(kuò)張；(2)間接征象：動脈管腔呈串珠狀或線樣征、管腔呈火焰征樣閉塞。

CDU診斷CAD的敏感性=檢查陽性數(shù)/真陽性數(shù)×100%；特異性=檢查陰性數(shù)/真陰性數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=檢查真陽性數(shù)/超聲檢查陽性數(shù)×100%；陰性預(yù)測值=檢查真陰性數(shù)/超聲檢查陰性數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。分析CDU與HRMRI和(或)DSA評估CAD的一致性，采用Kappa一致性檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Kappa值≥0.75表示一致性極佳，0.75>Kappa值>0.40表示一致性良好，Kappa值≤0.40表示一致性差。

2　結(jié)　果

2.1CDU、HRMRI和DSA檢查結(jié)果CDU及HRMRI檢查結(jié)果見表1，DSA檢查23例患者(46支頸動脈)，診斷16支CAD，表現(xiàn)為直接征象的6支，間接征象10支。如果CDU評估CAD而未經(jīng)DSA證實則行HRMRI檢查，反之亦然。CDU評估33支CAD，HRMRI和(或)DSA診斷35支CAD，其中常見的為壁內(nèi)血腫型占60%(21/35)，且在DSA上表現(xiàn)為“火焰征樣”閉塞(見圖1)。CAD多發(fā)于頸動脈分叉上方 2～3 cm 處占91%(32/35)。壁內(nèi)血腫型CAD行規(guī)范化藥物治療后血管可再通，預(yù)后較好(見圖1)，對于瘤樣擴(kuò)張型CAD可行支架植入術(shù)(見圖2)，而2例經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療血管未開通的CAD便行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。

2.2CDU診斷CAD的敏感性及一致性CDU與HRMRI和(或)DSA診斷CAD結(jié)果對比分析見表2。以HRMRI和(或)DSA檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)，CDU診斷CAD的敏感性為91%，特異性為97%，陽性預(yù)測值為97%，陰性預(yù)測值為92%。20例患者(40支頸動脈)分別行CDU和HRMRI檢查，一致性分析結(jié)果見表3；23例患者(46支頸動脈)分別行CDU和DSA檢查，一致性分析結(jié)果見表4。CDU首先檢測7支壁內(nèi)血腫型CAD中4例重度狹窄、3例閉塞，后經(jīng)HRMRI證實，而在DSA上僅表現(xiàn)為管腔狹窄或閉塞(假陰性)(見圖3)。

圖1陳某，男，33歲，因左側(cè)肢體肌力下降3 d入院。右側(cè)頸內(nèi)動脈(ICA)夾層(壁內(nèi)血腫型)。A：CDU示均質(zhì)的低回聲壁內(nèi)血腫致右側(cè)ICA閉塞(紅色箭頭所示)，其內(nèi)未探及血流信號；B：DSA示右側(cè)ICA閉塞似“火焰征樣”(紅色箭頭所示)；C：規(guī)范化藥物治療2 m后，CDU示右側(cè)ICA血流通暢；D：CTA示右側(cè)ICA走形正常(紅色箭頭所示)

圖2張某，男，54歲，因左側(cè)頸痛伴右側(cè)肢體肌力下降2 d入院。左側(cè)ICA夾層(瘤樣擴(kuò)張型)。A：CDU示左側(cè)ICA呈瘤樣擴(kuò)張型改變致管腔中度狹窄(紅色箭頭所示)B：DSA示左側(cè)ICA頸段夾層動脈瘤形成(紅色箭頭所示)；C：左側(cè)ICA支架術(shù)后，CDU示支架貼覆良好，其內(nèi)血流通暢；D：DSA示左側(cè)ICA顯影良好，CAD被支架完全覆蓋(紅色箭頭所示)

圖3朱某，男，58歲，車禍外傷后入院。右側(cè)ICA夾層(壁內(nèi)血腫型)。A～B：CDU示距ICA起始部1.91 cm處壁內(nèi)血腫形成(紅色箭頭所示)致右側(cè)ICA重度狹窄；C：DSA示右側(cè)ICA重度狹窄(紅色箭頭所示)。D：HRMRI示半月形高信號壁內(nèi)血腫致R ICA重度狹窄(紅色箭頭所示)。

表1　CDU及HRMRI檢查結(jié)果

表2　CDU與HRMRI和(或)DSA診斷CAD結(jié)果對比分析

表3　CDU與HRMRI診斷CAD結(jié)果一致性分析

一致率為95%，Kappa=0.900，P=0.000，一致性極佳

表4　CDU與DSA診斷CAD結(jié)果一致性分析

一致率為76%，Kappa=0.509，P=0.007，一致性良好

3　討　論

CAD好發(fā)于中青年人，引起的缺血性卒中在中青年人中約占20%以上，發(fā)生率約2.6～2.9/(10萬人·y)[5]，但隨著檢測手段的改進(jìn)及臨床醫(yī)師認(rèn)識水平的提高，其檢出率逐漸增加。CAD按病理分為內(nèi)膜下夾層和外膜下夾層兩類[1]，當(dāng)內(nèi)膜破損時，血流從破口處流入血管內(nèi)膜與中膜之間或中膜與外膜之間導(dǎo)致血管病變，前者形成壁內(nèi)血腫較常見，后者形成動脈瘤樣擴(kuò)張，均可導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。本研究70支頸動脈共有35支CAD，60%為壁內(nèi)血腫型。此外，35支CAD有32支發(fā)生于顱外段且多位于頸動脈分叉上方 2～3 cm 處，其原因在于顱外段頸內(nèi)動脈相對于顱內(nèi)段血管而言頸部活動度大，且頸內(nèi)動脈位于頸椎前面，當(dāng)頸椎受到外力損傷，容易累及頸內(nèi)動脈，與Vilela等[6]研究相符合。

當(dāng)CAD造成管腔狹窄或閉塞時會引起遠(yuǎn)段顱內(nèi)低灌注或栓塞，導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)作[7]，但CAD所致缺血性腦卒中較其他病因引起的腦卒中預(yù)后較好[8]。本研究中CDU早期診斷出壁內(nèi)血腫型CAD，并行雙抗(氯吡格雷及阿司匹林)治療后血管可再通，且半年后隨訪該類患者預(yù)后較好。CDU已是診斷和隨訪CAD的重要手段，尤其對疑似CAD患者有著重要的診斷價值[9]。Benninger等[10]研究報道超聲診斷CAD的準(zhǔn)確性可達(dá)92%，本課題對35例缺血性腦卒中患者進(jìn)行研究，以HRMRI和(或)DSA為診斷標(biāo)準(zhǔn)，CDU診斷CAD的敏感性91%、特異性97%、陽性預(yù)測值97%及陰性預(yù)測值92%，與Nebelsieck等[11]研究結(jié)果一致。本研究有2支CAD在CDU上表現(xiàn)為假陰性，1支CAD為假陽性。分析2支假陰性CAD發(fā)生于ICA顱內(nèi)段，在DSA上均表現(xiàn)為動脈瘤樣擴(kuò)張且未造成管腔重度狹窄或閉塞，因此在CDU上未探及異常血流動力學(xué)變化，且該部位夾層是CDU探測的盲點，與Benninger 等[10]觀點相符；另外1支假陰性CAD在CDU上診斷為不明原因狹窄，而在HRMRI上則表現(xiàn)為雙腔結(jié)構(gòu)，也檢測到少量粥樣硬化斑塊成分，考慮該患者受外傷后發(fā)生內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致夾層形成。1支假陽性CAD是由CDU在頸動脈球部探測到“紅藍(lán)”雙向血流信號，但該現(xiàn)象是頸動脈球部因管腔膨大而產(chǎn)生的渦流。因此，CDU評估位于頸動脈球部的CAD應(yīng)仔細(xì)分辨。

近年來，隨著HRMRI、CDU檢查設(shè)備及診斷技術(shù)的不斷提高，這些無創(chuàng)的影像學(xué)檢查在診斷CAD中發(fā)揮了更好的作用。DSA曾是評價CAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其無法直觀地顯示動脈管壁結(jié)構(gòu)及管腔內(nèi)情況[12，13]，目前HRMRI已逐步取代DSA成為CAD首選的確診方法[14]。HRMRI可清楚顯示血管壁橫斷面和管腔結(jié)構(gòu)，并可評估發(fā)病時間。壁內(nèi)血腫亞急性期(3 d～2 w)表現(xiàn)為均勻高信號，隨著磁化率的影響，血腫信號強度逐漸減弱[15]；同樣在CDU上早期表現(xiàn)為均勻的低回聲物質(zhì)，隨著時間的延長，則為均勻的中等回聲物質(zhì)。本研究中HRMRI與CDU對CAD的診斷結(jié)果一致性極佳。DSA檢查時，當(dāng)夾層動脈瘤腔內(nèi)血栓形成或內(nèi)膜下壁內(nèi)血腫形成以及對比劑濃度不夠時，假腔和破口可能顯示不良僅表現(xiàn)為管腔狹窄，也會造成假陰性的結(jié)果[16，17]。CDU與DSA一致性相比與HRMRI的一致性欠佳，本研究顯示，7支頸動脈DSA診斷為管腔狹窄或閉塞，而CDU診斷為壁內(nèi)血腫型CAD致管腔狹窄或閉塞，隨后得到HRMRI證實。

HRMRI具有觀察管壁及管腔結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，同時CDU可通過橫切面及縱切面觀察頸動脈，結(jié)合二維血管形態(tài)學(xué)改變和彩色多普勒顯像評估動脈管壁結(jié)構(gòu)及管腔變化。CDU可實時、動態(tài)評估頸動脈血流動力學(xué)改變，診斷CAD的敏感性及特異性高，為臨床早期診斷、選擇個體化治療方案提供客觀依據(jù)。

[1]Haneline MT，Rosner AL. The etiology of cervical artery dissection[J]. J Chiropractic Med，2007，6(3)：110-120.

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：246-257.

[3]Ben Hassen W，Machet A，Edjlali-Goujon M，et al. Imaging of cervical artery dissection[J]. Diagn Interv Imaging，2014，95(12)：1151-1161.

[4]陳云波. 頭頸部動脈夾層18例影像和臨床特點、治療及隨訪[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2014，31(7)：628-632.

[5]Lee VH，Brown RD，Mandrekar JN，et al. Incidence and outcome of cervical artery dissection：a population-based study[J]. Neurology，2006，67(10)：1809-1812.

[6]Vilela P，Goulao A. Cervical and intracranial arterial dissection：review of the acute clinical presentation and imaging of 48 cases[J]. Acta Med Port，2003，16(3)：155-164.

[7]Naggara O，Morel A，Touze E，et al. Stroke occurrence and patterns are not influenced by the degree of stenosis in cervical artery dissection[J]. Stroke，2012，43(4)：1150-1152.

[8]Lee WJ，Jung KH，Moon J，et al. Prognosis of spontaneous cervical artery dissection and transcranial Doppler findings associated with clinical outcomes[J]. Eur Radiol，2015，8(12)：1-8.

[9]Rundek T，Katsnelson M. Is frequent ultrasound monitoring of spontaneous cervical artery dissection clinically useful[J]? Neurology，2010，75(21)：1858-1859.

[10]Benninger DH，Georgiadis D，Gandjour J，et al. Accuracy of color duplex ultrasound diagnosis of spontaneous crotid dissection causing ischemia[J]. Stroke，2006，37(2)：377-381.

[11]Nebelsieck J，Sengelhoff C，Nassenstein I，et al. Sensitivity of neurovascular ultrsound for the detection of spountaneous cervical artery dissection[J]. J Clin Neurosci，2009，16(1)：79-82.

[12]Debette S，Leys D. Cervical-artery dissections：predisposing factors，diagnosis，and outcome[J]. Lancet Neurol，2009，8(7)：668-678.

[13]Provenzale JM. MRI and MRA for evaluation of dissection of craniocerebral arteries：lessons from the medical literature[J]. Emerg Radiol，2009，16(3)：185-193.

[14]Naggara O，Louillet F，Touze E，et al. Added value of high-resolution MR imaging in the diagnosis of vertebral artery dissection[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2010，31(9)：1707-1712.

[15]Heldner MR，Nedelcheva M，Yan X，et al. Dynamic changes of intramural hematoma in patients with acute spontaneous internal carotid artery dissection[J]. Int J Stroke，2015，10(6)：887-892.

[16]師艷芳，武劍，宋海慶，等. 頸動脈超聲和CT血管成像及DSA在頸動脈夾層診斷中的應(yīng)用價值[J]. 中國腦血管病雜志，2014，5(11)：242-245.

[17]Blum CA，Yaghi S. Cervical artery dissection：a review of the epidemiology，pathophysiology，treatment，and outcome[J]. Arch Neurosci，2015，2(4)：26670-26676.

The prospective study of vascular ultrasonography in assessing carotid artery dissection

ZHONGWeihua，HUIPinjing，YANYanhong，etal.

(DepartmentofNeurosurgeryCarotidandCerebralvascularUltrasonographyRoom，theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Suzhou215006，China)

ObjectiveTo prospectively study the feasibility and reliability of carotid Doppler ultrasonography(CDU) in evaluating carotid artery dissection(CAD). Methods35 cases patients(70 carotid arteries) with ischemic stroke or transient ischemic attack were detected by CDU，Cervicocerebral High-resolution magnetic resonance imaging(HRMRI)±digital subtraction angiography(DSA). Four types of CAD were setted by CDU：(1) intramural hematoma：homogeneous materials with low echogenicity and margin regularity leading to a flame-like stenosis or occlusion of this artery；(2) double lumen：true and false lumens with red and blue blood flow signals. (3) aneurysmal dilatation：local artery diameter with aneurysmal dilatation leading to a stenosis or occlusion of this artery. (4) intimal flap：the tearing of intima detected in the lumen. The consistency of the results of CDU，HRMRI and DSA were checked. Make the results of HRMRI±DSA as the standard to calculate the sensitivity，specificity，positive predictive value(PPV) and negative predictive value(NPV) of CDU for the diagnosis of CAD. ResultsCDU showed 33 carotid arteries with CAD，HRMRI±DSA diagnosed 35 carotid arteries with CAD. Thus，sensitivity，specificity，PPV，NPV for CDU diagnosis of CAD was 91%，97%，97%，and 92%，respectively. The results ofKappavalue：There was a high level of agreement between CDU and HRMRI(Kappa=0.900，P=0.000)，there was a moderate level of agreement between CDU and HRMRI(Kappa=0.509，P=0.007). ConclusionCDU can evaluate CAD properly with real-time dynamic images as a noninvasive methoed and have important implications for early detection and individual treatment.

Carotid Dopplor ultrasonography；Carotid artery dissection；High-resolution magnetic resonance imaging；Digital subtraction angiography；Prospective study

1003-2754(2016)05-0402-04

2016-01-12；

2016-04-15

蘇州市臨床重點病種診療技術(shù)專項項目(No. LCZX201403)；江蘇省第十批“六大人才高峰”高層次人才選拔培養(yǎng)項目(No. WSW-045)；蘇州市科技發(fā)展計劃資助項目(No. SYS201326)

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院頸腦血管超聲室，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 蘇州 215006)

惠品晶，E-mail：pinjing-hui@163.com

R445.1

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