Y型支架輔助大腦中動脈動脈瘤栓塞治療(附病例報告)

李　壯，　殷浩源，　宋　煜，　羅　祺

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Y型支架輔助大腦中動脈動脈瘤栓塞治療(附病例報告)

李壯，殷浩源，宋煜，羅祺

大腦中動脈動脈瘤(middle cerebral artery aneurysms，MCAA)約占顱內動脈的1/5，是顱內動脈瘤發生率第三高的部位。由于MCA所在部位的解剖特點及動脈瘤頸多較寬，MCA破裂后形成顱內血腫的可能性較大，約為40%[1]。根據發生部位，MCAA可以分為3類：(1)近端動脈瘤，包括位于MCA 主干Ml段、前額顳分支或顳、前分支或與豆紋動脈有關(10%～15%)；(2)主干的第一分叉部(80%～85%)；(3)遠端動脈瘤較少見，位于主干的第一分叉部以遠的部位(5%)[2]。

MCAA最傳統及普遍的治療方法是開刀夾閉手術。但其手術對患者的創傷較大，手術風險較高，腦血管痙攣等相關并發癥也較多，手術有可能導致病情加重，甚至威脅生命。自1974年開始報道球囊栓塞顱內動脈瘤以后，血管內介入治療發展迅速。介入材料與相關介入技術不斷發展及疾病治療的微創性被廣泛認可，介入治療手段已成為部分發達國家對顱內動脈瘤治療的首選方法[3]。目前國內對MCA分叉部動脈瘤主要治療方法為手術夾閉，國內外對于Y型支架輔助栓塞治療MCAA的相關報道均較為罕見，現報告1例以供參考。

本文對吉林大學第一醫院1例Y型支架技術輔助彈簧圈栓塞大腦中動脈動脈瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，探討 “Y”型支架技術輔助彈簧圈栓塞大腦中動脈動脈瘤技術難點，并對手術治療大腦中動脈的發展提出探討與研究。

1　病歷摘要

患者，男，58歲，主訴為無明顯誘因頭痛10 d，于2015年8月21日入院。既往有高血壓病史10余年，血壓最高170/110 mmHg，規律服藥，血壓控制尚可。體格檢查：神志清醒，語言明確，雙側瞳孔等大同圓，直徑約為3.0 mm，對光反射靈敏。患者雙側上下肢肌張力及肌力均無異常，無項強、克氏征等陽性體征。

頭部CT 示左側側裂圓形高密度影。頭部CTA示左側大腦中動脈分叉處見球形膨大，頸寬約3.3 mm，體部大小約9.9 mm×9.4 mm，指向右方。其余顱內血管管徑及走形等方面未見明顯異常。診斷：左側大腦中動脈分叉處動脈瘤。

手術治療：采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，行全腦血管造影，提示左側大腦中動脈分叉處動脈瘤(見圖1)。在微導絲引導下應用交換導管技術置入NEUROFORM Stent System 3.5 mm×20 mm支架于MCA的一條分支血管(見圖2)，釋放支架覆蓋部分動脈瘤開口，造影見支架位置良好。隨后在微導絲引導下置入SOLITAIRE SAB-4-20支架于MCA的另一條血管分支(見圖3)，并釋放支架覆蓋動脈瘤部分開口，造影見支架位置良好。依次填入5枚彈簧圈致密栓塞此動脈瘤的瘤腔(見圖4)，造影見動脈瘤不顯影，支架位置良好(見圖5)，載瘤動脈及中動脈分支血管血流通暢(見圖6)，終止手術。術中患者生命體征平穩，術后順利蘇醒，手術過程順利。

本病例采用Y型支架輔助下彈簧圈成功將左側大腦中動脈動脈瘤栓塞完全，MCA及兩條分支血管通暢，支架位置良好，無造影劑外溢。患者術后神志清醒，語言明確，雙側肢體肌力及肌張力正常。術后3 d患者順利出院。

圖1　DSA顯示L-MCA分叉部動脈瘤

圖2　置入第1枚NEUROFORM支架

圖3　置入第2枚SOLITAIRE支架

圖4　5枚彈簧圈致密栓塞動脈瘤

圖5　經西門子DSA機剪切血管后成像

圖6西門子DSA機人工染色成像

2　討　論

MCA 位置特殊，周圍血管較多，且MCAA形態多復雜。因此治療效果總體多不如其他部位的顱內動脈瘤。開顱動脈瘤夾閉術是大腦中動脈動脈瘤最傳統及普遍的治療方法，由于近年來血管內介入技術的發展，部分人率先開展MCAA的血管內介入治療。MCA 動脈瘤在開顱夾閉和介入栓塞的手術治療方式選擇上也存在爭議。

2.1介入栓塞 MCA 動脈瘤

2.1.1彈簧圈栓塞技術

對于分叉處或穿支較多的大腦中動脈動脈瘤(尤其是未破裂動脈瘤)可采用數枚彈簧圈相對松散栓塞，以達到縮小動脈瘤腔體積，減少動脈瘤內渦流和湍流，減慢血流對動脈瘤體血管壁的沖擊等作用。優點是可以一定程度降低血流對動脈瘤體血管壁沖擊，降低動脈瘤破裂風險。缺點是復發可能性相對較大，仍可能造成不同程度的穿支血管缺血事件的發生。

2.1.2支架輔助彈簧圈技術

此術式主要優點為阻擋彈簧圈，防止其逸出至載瘤動脈。支架更可以使所在血管的血流動力學變化，減輕血流對動脈瘤的沖擊，動脈瘤的瘤頸經過一段時間可以被內膜化。以上幾點是支架輔助彈簧圈栓塞降低動脈瘤復發率的主要觀點[4]。

2.1.3球囊輔助栓塞技術

此技術可較好適應動脈瘤及載瘤血管的形態及走形。保護載瘤動脈的同時對彈簧圈亦有保護支持作用，閉塞瘤頸部并重塑載瘤動脈血管[5]。大部分研究認為：球囊技術對于栓塞 MCA 分叉部動脈瘤的治療是安全、有效的。但球囊輔助栓塞及再塑形技術仍存在一定的并發癥，原因是球囊使用過程中也可能存在損傷血管內皮產生遲發性狹窄、彈簧圈漏出、球囊充盈不充分或移位及球囊破裂等風險。

2.1.4雙微導管技術

有學者于2011 年[6]將雙微導管技術應用于MCAA的栓塞手術中。雙導管有以下優點：可以提高動脈瘤腔內彈簧圈的穩定性，降低彈簧圈逸出的可能性。此類手術方法多應用于瘤頸較寬的動脈瘤的介入手術治療當中。

2.1.5Y型支架技術

此項技術于2004年首先被提出[7]，主要應用于基底動脈頂端動脈瘤的治療。此技術主要包括crossing-Y (交叉Y型支架)和kissing-Y技術(平行Y型支架)技術。crossing-Y是將第1枚支架先置入分叉血管的一側，然后把第2枚支架從先前支架網眼中推送入對側的分支血管中。Kissing-Y技術是將兩枚支架平行置于在2條分支血管，兩枚支架匯合于主干血管。

此病例手術中，術者選擇交叉Y型支架技術，主要有以下幾點考慮：(1)此患者為大腦中動脈血管，血流的流速及流量較大，選擇交叉型支架可以最大程度上保留血管管徑寬度，并有較強的血管重塑和血流導向作用。(2)兩枚支架若是平行置入，可能會增加血栓的風險，中動脈供血區主要為基底節區，意義較大，遂考慮交叉支架。(3)此患者中動脈兩條分支血管與主干成角均大于90度，較適合交叉支架技術。(4)第1枚NEUROFORM支架屬開環支架，適用于第2枚支架從中穿過，且第2枚SOLITAIRE支架屬閉環支架，有較好的血流導向作用。(5)交叉型支架結構相對穩固，且對彈簧圈的支持作用較好，可降低動脈瘤的復發率。但是交叉型支架手術難度較大，在第1枚支架的置入位置的選擇和第2枚支架的超選等多個步驟均有一定難度，對術者的介入手術能力要求較高。

2.2開刀夾閉與介入栓塞動脈瘤的臨床結果對比

在Bracard 等[8]報道的152例經栓塞治療的 MCAA病例中，mRS 評分 0～2 分者約占約占90%，其研究中手術致殘率即有相關神經功能障礙的約5%，無1例死亡。與之相對的，van Dijk 等[9]報道單獨應用手術夾閉治療 MCAA 后m RS 評分 0～2 分者占 80%。對患者創傷小，恢復快，對腦組織和動脈瘤周圍的血管和神經損傷較小，并發癥較少等都是介入栓塞治療 MCAA的主要優勢所在。對于開顱手術風險較高或開顱無法解決的動脈瘤，介入治療提供了一種治療的新思路與方法。但由于MCA 解剖復雜以及動脈瘤形態不規則等特點，此部位的介入治療受到一定程度的限制。由于多數顱內有血腫或者顱內壓高等患者多考慮行開顱夾閉動脈瘤的同時或可清除血腫，必要時去骨瓣減壓等治療方案的實際情況的存在。所以對顱內動脈瘤的治療而言，介入栓塞治療效果一定優于夾閉手術的觀點是片面的；而且臨床上大部分患者也不是隨機選擇治療方式的，所以這兩種手術方式對于MCA動脈瘤的治療中的孰優孰劣還尚未有定論。

3　MCA 動脈瘤治療的新展望

經過數十年的發展，對顱內動脈瘤的手術治療，形成了一個越來越為人認可的治療模式：外科手術夾閉和血管內介入栓塞治療緊密結合、相互補充來治療顱內動脈瘤。越來越多國內外專家得到的共識是：遵循依據患者病情和實際情況個性化選擇手術方式的原則有助于改善提高患者的預后。Lanzino 等[10]以 100例顱內動脈瘤患者為研究對象。將實行外科手術夾閉和血管內栓塞互補性的治療的患者的預后與單一治療方式治療下患者的預后比較，互補性應用外科手術夾閉和血管內介入栓塞治療可降低相關并發癥和術中動脈瘤破裂的發生率，可取得更佳的預后效果。由于 MCA 解剖關系復雜，血流流速快，分支變異較多見，且支配重要功能區，手術難度相對較高，手術并發癥較多的特點。因此，外科手術夾閉和血管內介入栓塞治療緊密結合、相互補充的模式。并遵循依據患者病情和實際情況個性化選擇手術方式的原則。或許可以指引MCA動脈瘤治療的新思路，努力完善患者的手術方式及手術治療方案選擇，為患者謀求更多的福祉。

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1003-2754(2016)05-0461-03

R739.41

2016-01-04；

2016-04-20

(吉林大學第一醫院神經血管病外科，吉林 長春 130021)

羅祺，E-mail：liluoqi@163.com