非肝病性高血氨性腦病1例報告

崔樂祥，　鄭麗麗，　周春奎，　劉晶瑤

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非肝病性高血氨性腦病1例報告

崔樂祥1，鄭麗麗2，周春奎1，劉晶瑤1

氨中毒學說于20世紀50年代被首次提出，是導致肝性腦病的重要發病機制。既往研究已表明血氨增高對中樞神經系統具有毒性作用，當人體內血氨水平異常升高時，可引發中樞神經系統功能障礙或病理性改變而引起的腦功能異常為主要表現的一種臨床癥候群，即高血氨性腦病。成人多見于病理性血氨增高，如：重癥肝病、感染、多發性骨髓瘤、腫瘤化療、消化道出血、Reye綜合征、高胰島素血癥并低血糖癥等[1]。而非肝病性血氨增高臨床少見，現將我院神經內科2015年診治的1例高血氨性腦病病例總結分析如下。

1　臨床資料

患者，女，75歲，因間斷性頭暈、惡心、嘔吐伴反應遲鈍4 m，加重3 d入院。患者于4 m前無明顯誘因出現頭暈伴惡心、嘔吐，無視物旋轉，且嘔吐數次后即出現反應遲鈍、糊涂、計算力下降，有時欣快、易激動，需家人攙扶下行走。無頭痛及發熱，無腹痛及腹瀉，無抽搐及尿便障礙。曾于當地醫院按“腦梗死”治療，癥狀仍反復發作。入院3 d前再次出現上述癥狀，伴有昏睡，于當地醫院輸液治療約10 h后癥狀好轉。為進一步明確診治來我院。既往腦梗死病史10 y，未遺留后遺癥。高血壓病史10 y，最高為190/110 mmHg，口服降壓藥物后血壓控制在150/80 mmHg。否認糖尿病、肝病及結核病史，否認藥物及食物過敏史。否認手術及外傷史。入院查體：血壓150/80 mmHg，神志清楚，能簡單回答問話，反應遲鈍，計算力下降，記憶力、定向力尚可。雙眼球運動自如，無眼震。雙側瞳孔等大同圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏。鼻唇溝等深對稱，伸舌居中。四肢肌張力正常，四肢肌力5級，共濟運動及感覺檢查未見異常，雙側腱反射對稱引出，雙側Babinski征及Chaddock征均陽性。無項強，克氏征陰性。輔助檢查：血常規示紅細胞計數3.38×1012/L；血紅蛋白濃度107 g/L；血氨310 μmol/L(正常參考值：2～60 μmmol/L)；血鉀2.80 mmol/L；尿常規、凝血常規、肝功、腎功、腫瘤標志物均正常，乙肝六項、丙肝抗體、梅毒抗體、抗HIV抗體檢查呈陰性。頭部MRI提示腦內多發腔隙性腦梗死，部分軟化灶形成；雙側小腦半球可見對稱性異常信號，邊界不清，DWI呈稍高信號，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號(見圖1)。肺部CT提示右肺上葉改變，考慮為炎癥，建議治療后復查；右肺上葉結節，注意復查；左肺舌葉及右肺下葉肺大泡；右肺下葉支氣管擴張；縱隔及腋窩淋巴結腫大。腹部CT提示肝臟多發囊腫；膽囊炎。乙狀結腸及直腸改變，考慮炎性可能，伴腸管水腫。臨床診斷：高血氨性腦病，肺內感染，電解質紊亂-低鉀血癥，高血壓病3級(極高危險組)。入院后請消化科及普外科會診并監測血氨水平，經積極降氨、保護腦細胞、抗感染、糾正離子紊亂、保護胃粘膜、控制血壓、補液等對癥治療后，患者血氨逐漸下降至正常水平，停用降氨藥物后血氨水平可保持在正常范圍內。經住院治療13 d后患者好轉出院，住院期間患者家屬不同意行腸鏡檢查。院外隨訪2 m患者臨床癥狀無反復，在當地醫院多次復查血氨、肝功一直保持在正常范圍，同時復查頭部MRI顯示雙側小腦半球異常信號消失(見圖2)。

A：DWI；B：T2WI

圖2患者出院2 m后復查頭部MRI顯示雙側小腦半球病變消失(T2WI)

2　討　論

氨的代謝主要有5個器官參與：胃腸道、 腎臟、 肌肉、 肝臟和腦。氨主要產生于腸道，但也在腎臟和肌肉中產生。在胃腸道中，氨是蛋白消化[2]和細菌代謝的副產品。而在腎臟中，氨對于處理酸性物質則是必需的。腎臟的酸堿狀態變化以及胃腸道出血都會對其產生影響[3，4]。骨骼肌也可以產生氨，一般常見于癲癇發作或劇烈運動時[2]。氨的降解主要由肝臟負責。當氨產生過多或肝臟不能正常代謝氨，從而導致肝臟代謝氨的能力超載時，就需要依賴腎臟、 肌肉和腦來消除氨[5]。

大量的氨可破壞血腦屏障并由此進入中樞神經系統(CNS)。高氨血癥導致腦病的機制主要包括：(1) 谷氨酸能神經傳導被阻斷。在高氨血癥時，腎臟減少氨的產生，同時增加尿氨的排泄[3]。肌肉和腦將多余的氨代謝為谷氨酰胺[6]，引起谷氨酸能神經傳導障礙和星形膠質細胞腫脹[7]。(2) Na+-K+-ATP酶活性降低，血腦屏障被破壞，導致毒性物質不受阻擋地進人CNS導致神經沖動傳導障礙和星形膠質細胞腫脹或腦水腫；(3)引起CNS內細胞凋亡或變性壞死；(4)干擾CNS的能量代謝[8]；(5)刺激大腦邊緣系統：血氨升高可以刺激大腦邊緣系統，引起情緒、記憶、性格和行為等方面發生改變[9]。此外，氨還可能通過氧化應激作用、鈣內流增加、損傷線粒體、損害腦內血流的自動調節功能以及與細胞因子共同作用引發腦病[10]。

本病例患者血氨增高的原因為非肝病性，在臨床上并不多見[1]。分析其原因，患者的肺部CT提示肺內感染，腹部CT提示肝臟多發囊腫；膽囊炎。乙狀結腸及直腸改變，考慮炎性可能，伴腸管水腫，考慮血氨增高的原因為慢性腸道病變所致，造成氨產生過多，導致肝臟代謝氨的能力超載，使大量的氨進入中樞神經系統而引起腦病。患者入院后經積極降氨、保護腦細胞、抗感染等對癥治療使癥狀得到了及時的改善。應進一步查找腸道病變的原因，但患者家屬住院期間拒絕進一步診查，故未能明確腸道病變性質。

氨中毒所致腦病的發病機制與病理生理較復雜，迄今仍未完全闡明。有學者對氨中毒大鼠的神經元細胞超微結構進行了研究，發現神經元細胞數量明顯減少伴水腫，線粒體明顯腫脹，尼氏體顯著減少；可見不同時期的細胞凋亡。在對肝性腦病與氨中毒的研究中發現，肝性腦病大鼠基底節和黑質神經細胞均有不同程度的凋亡表現，推測神經元及神經纖維的消失與神經細胞凋亡有關[11]。李曉青等[12，13]多次研究證實氨作用下神經元細胞的過量凋亡可能也是細胞存活率降低的原因之一。因此，氨中毒引起的神經元凋亡可能是導致大腦超微結構改變的重要機制，從而引發腦病的發生。

總之，對于非肝病性高氨血癥患者，首要任務是采取治療措施穩定病情，進而查找病因。腦水腫和顱內高壓等危重癥必須進行緊急處理，同時促進氨的排除。因該病臨床少見，且病死率較高，故必須考慮一些少見病因，如腸道疾病、感染、潛在的代謝紊亂、某些藥物的不良反應或先天性代謝缺陷等，以提高臨床醫師對該病的認識。

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1003-2754(2016)05-0464-02

R595；R742

短篇與個案報告

2016-01-26；

2016-04-07

(1.吉林大學白求恩第一醫院二部神經內科，吉林 長春 130031；2.吉林大學白求恩第一醫院二部放射科，吉林 長春 130031)

劉晶瑤，E-mail：xiaohua208@sina.com