磁敏感加權成像及T2*梯度回波序列在顱內靜脈血栓形成中的應用

俞英欣，姚　生，鄭奎宏，戚曉昆

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磁敏感加權成像及T2*梯度回波序列在顱內靜脈血栓形成中的應用

俞英欣1，姚生1，鄭奎宏2，戚曉昆1

目的分析大腦靜脈系統血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT) 的臨床及影像學特點，主要是磁敏感加權成像及T2*梯度回波序列。方法收集我院11例大腦靜脈系統血栓形成病例(6例皮質靜脈血栓，4例靜脈竇血栓,1例皮質靜脈合并靜脈竇血栓)，分析其病因及影像學特點。結果11例CVT女3例，男8例，平均年齡(40±21)歲。頭部CT及MRI示不同腦葉出血性梗死、竇匯高密度、橫竇束帶征、靜脈竇高信號等。MRV和全腦血管造影術(digital subtraction angiography,DSA)示靜脈竇血栓形成，皮質靜脈血栓或橫竇乙狀竇先天發育不良。頭部MRI的SWI和 T2*序列示靜脈竇血栓或皮質靜脈區血栓， 2例未發現異常。6例SWI和T2*序列顯示靜脈血栓一致。2例SWI和T2*序列陰性病例通過MRV或DSA診斷。結論CVT是顱內靜脈系統的血栓栓塞性疾病，多見于中青年，頭部MRI的SWI像和T2*序列對于皮質靜脈血栓診斷非常重要，對于靜脈竇血栓形成病例有很大幫助。T2*和SWI序列可作為顱內靜脈血栓形成的常規檢查。

大腦靜脈系統血栓形成；靜脈竇血栓形成；皮質靜脈血栓形成；磁敏感加權成像；T2*梯度回波序列

大腦靜脈系統血栓形成(cerebral venous thrombosis,CVT) 是發生在顱內靜脈系統，包括靜脈竇及大腦深、淺靜脈一種少見的血栓栓塞性疾病，最初于1825年由Ribes描述。該病多見于20～40 歲的中青年,年發病率大約為2～4/100 萬,致殘率和病死率很高[1]。CVT根據血栓形成的部位可分為靜脈竇、皮質靜脈、深靜脈及頸靜脈血栓形成等。2011年美國卒中協會(ASA)發布CVT的診斷及治療指南提出，對可能的CVT病例需首要完善MRI的2D T2*加權梯度回波序列及頭部磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography,MRV)檢查[2]。我國有關CVT病例的T2*序列和3D磁敏感加權成像序列(SWI)的研究較少，SWI是以T2*加權梯度回波序列作為序列基礎，一種利用不同組織間的磁敏感性差異而成像的技術，對小靜脈、微出血和鐵沉積更敏感。現將我院收治的11例CVT病例的 T2*及SWI序列特點與臨床資料進行回顧性分析，以提高對CVT病例診斷的認識。

1　對象與方法

1.1對象收集2013年12月-2014年12月我院收治的11例大腦靜脈系統血栓形成病例，診斷符合顱內靜脈和靜脈竇血栓形成診治的多中心建議[3]。其中女3例，男8例；年齡為19～77歲，平均(40±21)歲；首次發病到就診時間1 d～1 m，其中急性發病(<48 h) 1 例，亞急性發病(<30 d) 10 例，1例產前2 d，1例高熱，1例再生障礙性貧血，1例4次人工流產；1例偏頭痛；1例強直性脊柱炎；2例高血壓。首發癥狀為頭痛10例，肢體抽搐3例，伴視物不清1例、伴肢體無力1例，伴肢體麻木1例。神經系統查體陰性3例，視乳頭水腫5例，病理征陽性2例、肌力減低1例、感覺減退1例、腦膜刺激征陽性1例。

1.2研究方法納入標準為所有累及大腦靜脈系統血栓的病例，包括皮質靜脈血栓、靜脈竇血栓及深靜脈血栓病例，所有病例均需完善頭部MRI的SWI和/或T2*序列。最終入選6例皮質靜脈血栓形成病例，4例靜脈竇血栓病例,1例皮質靜脈合并靜脈竇血栓病例。對所收集的病例的臨床、頭部MRI的SWI和/或T2*序列及隨訪預后進行詳細的分析。

2　結　果

2.1腰椎穿刺及腦脊液檢查7例行腰椎穿刺腦脊液檢查，1例壓力>330 mmH2O，5例240～280 mmH2O，1例160 mmH2O。2例腦脊液紅細胞增高分別是290×106/L、280×106/L、腦脊液糖、氯化物及蛋白均正常。

2.2血液學檢查所有病例均行血常規、血生化及凝血常規等實驗室檢查,結果提示再生障礙性貧血1例；D-D二聚體升高3例；4例蛋白S活性偏低；1例伴有糖尿病酮癥酸中毒。

2.3頭部CT檢查11例病例均行頭部CT檢查，3例額葉高低混雜密度，1例顳葉混雜密度，2例可見竇匯高密度(見圖1A)，1例橫竇高密度束帶征(見圖1A)，1例頂葉混雜密度(見圖2A、圖3A)，3例頭部CT未見明顯異常。

2.4頭部MRI及MRV檢查11例均行頭部MRI檢查， 5例可見腦葉病灶為出血性梗死(見圖2B、圖3B)，4例MRI T1及T2未見異常，2例可見T1靜脈竇高信號(見圖1B)。11例均行MRV檢查， MRV示上矢狀竇、橫竇、乙狀竇血栓的5例(見圖1F)，4例橫竇乙狀竇先天發育不良(見圖3F)， 1例皮質靜脈血栓(見圖3F)，1例未見明顯異常。MRV表現為顱內靜脈或/和靜脈竇不顯影、顯影不清、充盈缺損或血流不暢。

2.5DSA檢查7例行全腦血管造影術(digital subtraction angiography,DSA)，4例提示靜脈竇血栓(見圖1E)，2例皮質靜脈血栓(見圖2E、圖3E)，1例僅見椎動脈細。

2.6頭部MRI的SWI及T2*序列10例行頭部MRI的SWI序列檢查示1例上矢狀竇血栓，1例橫竇血栓(見圖1C)，1例橫竇乙狀竇血栓，5例皮質靜脈區血栓(見圖2C、圖4C、圖4D、圖4E)，2例陰性；9例行頭部MRI的T2*序列，在T2*序列上可見靜脈血栓影，1例上矢狀竇血栓，1例橫竇血栓(見圖1D)，1例橫竇乙狀竇血栓，4例皮質靜脈血栓 (見圖2D、圖3D)，2例陰性。6例SWI和T2*序列顯示靜脈血栓一致。2例SWI和T2*序列陰性病例通過MRV或DSA診斷。另有3例單獨行SWI或T2*序列檢查。

2.7治療及隨訪情況本組11例中3例未抗凝， 8例均正規低分子肝素2 w，后3個月華法林治療。隨訪1例遺留肢體力弱及藥物控制癲癇，余10例無癥狀遺留。典型病例：男性，33歲，主因頭痛5 d于2014年8月18日入院。既往有偏頭痛病史5 y，發作性意識不清3次。神經系統查體：122/62 mmHg，意識清楚，雙側視乳頭無水腫。四肢肌張力正常，四肢肌力5級。雙側病理征陰性。腦膜刺激征陰性。頭部CT及MRI、DSA檢查(見圖1)。診斷考慮為顱內靜脈竇血栓形成。給予低分子肝素抗凝治療2 w，后口服華法林治療半年，隨訪患者無不適。

3　討　論

顱內靜脈和靜脈竇血栓形成是一種由多種病因所致的以腦靜脈回流受阻的少見疾病，大約占青年人卒中的1%～2%[4]。由于該病發作形式多樣，癥狀體征不典型，較難診斷。約有52.6%顱內靜脈竇血栓的病例，CT不能發現[5]。MRI表現為靜脈里流空的信號消失，代之以等、高、或混雜信號，提示血流改變或血栓形成[6]。但部分正常人生理性左側橫竇、乙狀竇內血流速度緩慢，血栓急性期T2序列血栓信號微弱，可能造成誤診[7]。

T2*是由T2和磁場的不均勻性決定，是利用不同組織T2*的差異，利用長TE產生不同組織明顯對比度序列。在血栓形成過程中，血栓內高鐵血紅蛋白和還原血紅蛋白產生順磁性產物，在T2*序列上表現為低信號被清晰識別。特別是在靜脈血栓急性期，T2*序列對明確診斷有很大幫助[8]。在皮質靜脈血栓病例， T2*序列表現為線樣或點樣低信號，且早期即可出現血栓信號，T2*序列可作為皮質靜脈血栓的早期診斷最佳方法[9]。本研究11例病例中9例行頭部MRI的T2*序列，在T2*序列上可見靜脈血栓影，發現4例靜脈竇低信號的血栓影，但因為靜脈竇的位置，需雙側進行對比及與MRV、DSA的支持診斷。尤其2例靜脈竇血栓病例T2*序列并無顯示,后通過MRV及DSA診斷。這表明T2*序列在診斷靜脈竇血栓過程中有其局限性。但4例皮質靜脈血栓病例，T2*序列顯示了明確的皮質靜脈血栓影，支持了診斷，因MRV及DSA因皮質靜脈的變異較大，在診斷皮質靜脈血栓上優勢不明顯。因此T2*序列對皮質靜脈血栓的診斷幫助較大。

磁敏感加權成像(SWI)是利用組織間磁敏感差異成像的技術，采用完全流動補償射頻脈沖擾相高分辨率的梯度回波序列T2*的基礎上結合了相位信息,與 T2*相比有更強的磁敏感性及更高的空間分辨率[10，11]。SWI 包括相位圖和強度圖,采用高分辨、三維、完全速度補償梯度回波掃描產生相位圖和強度圖,相位圖通過濾波減少不必要的場效應產生蒙片,再利用相位蒙片對強度圖進行增強處理,而相鄰層面進行最小密度重建,使周圍組織磁敏感度不同的物質(如靜脈血或出血) 產生信號對比。本組所有給出的SWI圖像均為最小強度投射圖(SWI的Min IP)。SWI相對于傳統意義上的 T2WI、 T1WI 和血管造影來說,對小靜脈、微出血和鐵沉積更敏感。含脫氧血紅蛋白的靜脈血易引起磁場不均勻導致兩種效應，一是脫氧血紅蛋白的紅細胞與血漿間的容積磁化率差別使動靜脈時間差加大，脫氧血紅蛋白成為一種內源性對比劑使靜脈顯影；二是靜脈內容積磁化率引起血管內質子頻移使靜脈血與周圍組織間產生相位差選擇適當回波時間可使體素內靜脈與周圍組織的信號差達到最大，從而減少部分容積效應的影響清晰顯示細小靜脈[11]，SWI可清晰顯示腦內直徑<1 mm的靜脈[12]，且不受血流速度和方向的影響因此顯示的靜脈像與傳統的分辨率相媲美[13]。SWI較T2*序列具有三維高分辨率和掃描層厚更薄、磁敏感性更強的特點，因此對出血更為敏感。由于信號特點相似，有時小靜脈與小出血灶難以區分，需要進行多層面連續觀察顯示：小靜脈多呈線狀或蚯蚓狀，小出血灶呈點狀小圓形[14]。本組11例病例中10例行頭部MRI的SWI序列檢查，4例提示靜脈竇血栓形成，在靜脈竇血栓的形成的周圍，顯示多處引流靜脈的增粗、增多。對于皮質靜脈血栓顯影較T2*序列更加清楚。且顯示了多處因靜脈血栓形成、血液瘀滯造成的微出血。

綜上所述，T2*序列和SWI序列對于顱內靜脈血栓形成的診斷有很大幫助，尤其對于MRV及DSA較難診斷的皮質靜脈血栓病例幫助較大，對于靜脈竇血栓形成的病例診斷也有重要意義，但某些T2*序列和SWI序列陰性的顱內靜脈血栓病例，仍需進一步完善MRV及DSA檢查。再者SWI序列對于靜脈的增粗、增多及微出血更有幫助，可得到顱內靜脈血栓的間接證據。總之T2*序列和SWI序列對于確診顱內靜脈血栓形成有很大的作用，適宜常規應用。

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圖1A：頭部CT示竇匯高密度(黑色箭頭)，左側橫竇束帶征(白色箭頭)；B：T1可見左側橫竇(白色箭頭)及竇匯(黑色箭頭)高信號；C：SWI序列上可見左側橫竇血栓影(白色箭頭)，左側小靜脈增粗、增多(黑色箭頭)；D：T2*序列上可見左側橫竇血栓影(白色箭頭)；E：DSA示左側橫竇及乙狀竇 (白色箭頭)不顯影；F：MRV示左側橫竇及乙狀竇 (白色箭頭)不顯影。圖2A：頭部CT示左頂葉混雜密度(白色箭頭)；B：T1可見左側頂葉混雜信號(白色箭頭)；C：SWI序列上可見左側頂葉血栓影(白色箭頭)；D：T2*序列上可見左側頂葉血栓影(白色箭頭)；E：DSA示左側頂葉皮質靜脈 (白色箭頭)不顯影；F：MRV示無明顯異常

圖3A：頭部CT示左頂葉混雜密度(白色箭頭)；B：T1可見左側頂葉混雜信號(白色箭頭)；C：T2可見左側頂葉混雜信號(白色箭頭)； D：T2*序列上可見左側頂葉血栓影(白色箭頭)；E：DSA示左側頂葉皮質靜脈 (白色箭頭)不顯影；F：MRV示左側頂葉皮質靜脈 (白色箭頭)不顯影。圖4A：頭部CT示未見明顯異常(白色箭頭)；B：T1可見右側頂葉低信號(白色箭頭)；C：SWI示大腦內靜脈及其屬支靜脈增粗，信號減低(白色箭頭)；大腦大靜脈增粗及信號減低(黑色箭頭) ；D：SWI示多處額頂葉皮質靜脈增粗，信號減低(白色箭頭)；E：SWI示多處額頂葉皮質微出血(白色箭頭)；F：MRV示多處額頂葉皮質靜脈增粗，引流靜脈增粗，迂曲

Application of susceptibility weighted imaging and T2*susceptibility weighted imaging in cerebral venous thrombosis

YUYingxin,YAOSheng,ZHENGKuihong,etal.

(DepartmentofNeurologyandDepartmentofRadiology，NavyGeneralHospital,Beijing100048,China)

ObjectiveTo analyze clinical,susceptibility weighted imaging (SWI) and T2*susceptibility weighted imaging (T2*WI) features of cerebral venous thrombosis (CVT).MethodsWe reported 11 cases of CVT admitted in our hospital (6 cases were isolated CoVT,4 cases were cerebral sinus venous thrombosis and 1 cases were was CoVT with cerebral sinus venous thrombosis).We reviewed and summarized the clinical manifestation,radiological feature.Results3 cases were female and 8 cases were male.The average age was (40±21) years old.Brain CT scan and MRI showed hemorrhagic cerebral infarction in different lobes focus,sinuses high density,sinus transverses cord sign or sinus venosus high signal in T1scan.MRV and DSA showed sinus thrombosis or dysplasia of sinus transverses or sigmoid sinus.SWI and T2*WI showed sinus thrombosis or cortical vein thrombosis,2 cases were negative.6 cases in SWI and T2*WI had the same results.2 cases with no focus in SWI and T2*WI were diagnosed through MRV or DSA.ConclusionCVT is cerebral venous thrombosis disease.Most cases of CVT were younger or middle-aged.SWI and T2*WI were very important in cortical vein thrombosis.SWI and T2*WI were very helpful in sinus venosus thrombosis.SWI and T2*WI could be the regular examinations for CVT.

Cerebral venous thrombosis;Venous sinus thrombosis;Cortical vein thrombosis;MRI susceptibility weighted imaging;T2*susceptibility weighted imaging

1003-2754(2016)04-0330-04

2015-12-21；

2016-03-28

首都臨床特色應用研究與成果推廣(Z161100000516187)

(1.海軍總醫院神經內科，北京 100048；2.海軍總醫院放射科，北京 100048)

戚曉昆，E-mail：bjqxk@sina.com

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