關(guān)于珠海市住院醫(yī)師能力培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的研究

戴　麗，馬　俊，龍　藝

(1 遵義醫(yī)學(xué)院貴州省高校人文醫(yī)學(xué)研究中心，貴州　遵義　563000， 584557804@qq.com ；2 遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院辦公室，廣東　珠海　519100)

?

關(guān)于珠海市住院醫(yī)師能力培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的研究

戴麗1，馬俊2**，龍藝1

(1 遵義醫(yī)學(xué)院貴州省高校人文醫(yī)學(xué)研究中心，貴州遵義563000， 584557804@qq.com ；2 遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院辦公室，廣東珠海519100)

通過應(yīng)用德爾菲法從醫(yī)學(xué)專家的角度探索珠海市住院醫(yī)師能力培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過兩輪的專家函詢獲得6個(gè)維度53個(gè)因子的研究成果，其中一級(jí)指標(biāo)6項(xiàng)：專業(yè)素養(yǎng)、臨床實(shí)踐技能、終身學(xué)習(xí)與自我提高的能力、人文醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)、促進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)良好發(fā)展的能力，二級(jí)指標(biāo)18項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)29項(xiàng)。標(biāo)準(zhǔn)指出醫(yī)師能力的培訓(xùn)內(nèi)容已不再僅僅以臨床實(shí)踐能力為主。合格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)畢業(yè)生既要達(dá)到國(guó)標(biāo)的臨床實(shí)踐技能目標(biāo)，又要具備其他五大項(xiàng)能力。

能力；培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)；住院醫(yī)師；德爾菲法

我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的萌發(fā)時(shí)期可追溯到1921年，然而我國(guó)真正建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度卻在1993年。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國(guó)經(jīng)歷了十分曲折艱難的發(fā)展史，直到2013年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，該文件的發(fā)布才標(biāo)志著我國(guó)將于2015年全面鋪開住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。醫(yī)師能力得到國(guó)內(nèi)外的學(xué)者的高度重視，許多發(fā)達(dá)國(guó)家均建立了醫(yī)師能力標(biāo)準(zhǔn)，然而我國(guó)尚未建立醫(yī)師能力標(biāo)準(zhǔn)。下文對(duì)住院醫(yī)師能力標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行介紹。

1　研究對(duì)象與方法

1.1成立課題小組

該課題小組由專家小組和干事小組構(gòu)成。①專家小組共有6人。其中3名教授，3名主任醫(yī)師，1名是博士。當(dāng)前均系我院醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育、臨床領(lǐng)域有所建樹的專家。專家小組的主要任務(wù)是論證咨詢條目的準(zhǔn)確性，選擇正式調(diào)研時(shí)的咨詢專家以及咨詢結(jié)果的驗(yàn)證分析。②干事小組由3人構(gòu)成。主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、建立專家咨詢表、派送咨詢表、整理分析數(shù)據(jù)。

1.2條目池建立的資料來源

以新醫(yī)學(xué)模式的要求為導(dǎo)向，借鑒美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)認(rèn)證委員會(huì)(ACGME)所提出的6項(xiàng)核心能力、28條具體要求的結(jié)構(gòu)框架。運(yùn)用文獻(xiàn)法、訪談法、觀察法、小組討論法等收集資料建立能力條目。本課題以《醫(yī)師資格考試大綱》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》為宗旨，根據(jù)文獻(xiàn)綜述結(jié)合新醫(yī)學(xué)模式的要求，完成理論基礎(chǔ)。篩選整合出較為系統(tǒng)的醫(yī)師能力條目。再采用訪談法、觀察法、小組討論法補(bǔ)充能力條目，最后形成《醫(yī)師能力標(biāo)準(zhǔn)條目專家咨詢表(初稿)》。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和篩選標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)據(jù)全部由2007版Excel錄入， SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。在本課題應(yīng)用到專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、專家協(xié)調(diào)程度、集中程度、信度等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。不同的領(lǐng)域或?qū)＜以O(shè)立的篩選標(biāo)準(zhǔn)均有所差異[1]。經(jīng)本課題專家小組商討決定運(yùn)用李慧艷、李秋潔等護(hù)士長(zhǎng)管理能力指標(biāo)研究中的篩選標(biāo)準(zhǔn)，即某指標(biāo)的均數(shù)> 3.50、滿分比> 20%且變異系數(shù)<20%可以入選[2]。其他指標(biāo)結(jié)合專家意見再進(jìn)行刪除、合并、增加，以進(jìn)一步完善。考慮到第一輪時(shí)專家對(duì)能力條目的判斷性的協(xié)調(diào)程度可能會(huì)存在較大的偏差，基于篩選標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，為了保證重要條目在第一輪中不會(huì)被漏篩，專家小組決定細(xì)微調(diào)整變異系數(shù)<25%時(shí)可以入選。在有關(guān)資料中也指出變異系數(shù)<25%表示協(xié)調(diào)性良好。

1.4確立咨詢對(duì)象

遴選的咨詢專家的代表性、可信度是本課題能否成功的關(guān)鍵所在。課題組確立了臨床專家的標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院篩選標(biāo)準(zhǔn)，在符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院中選取40名專家進(jìn)行調(diào)查研究。專家研究領(lǐng)域涉及醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德研究及各臨床疾病研究等。第一輪專家學(xué)歷均在本科及以上，其中博士8人，碩士20人，本科12人。專家的平均工作年限25年。其職稱除了5名為中級(jí)職稱外，其余咨詢專家均為高級(jí)職稱，部分專家為碩士研究生導(dǎo)師。第二輪咨詢專家總?cè)藬?shù)依然保持40人。但參加第一輪咨詢的3個(gè)專家因自身原因不能繼續(xù)參與該課題。專家小組重新邀請(qǐng)了從事醫(yī)學(xué)教學(xué)的3名專家。此輪專家中博士9人，碩士22人，本科9人。專家的平均工作年限22年。高級(jí)職稱比例達(dá)到92.5%。此次遴選的專家依然具有一定的代表性。

2　研究結(jié)果

2.1專家積極程度

第一輪共發(fā)放專家咨詢問卷40份，回收40份，回收率100%；其中2份填寫無效，問卷有效回收率為95%；第二輪共發(fā)放專家咨詢問卷40份，回收40份，回收率100%。

2.2專家權(quán)威程度

專家判斷依據(jù)和對(duì)問題熟悉程度兩個(gè)因素共同決定專家權(quán)威程度，為兩者的平均值。兩輪的專家權(quán)威系數(shù)平均值均在0.95以上。

2.2.1專家意見集中和離散情況。

第一輪中盡管根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)所有條目均入圍，但是依據(jù)咨詢專家所提供的修改意見以及專家小組會(huì)議意見，將有四項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、四項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)需要調(diào)整。①刪除能力指標(biāo)項(xiàng)：“在醫(yī)療實(shí)踐中，綜合應(yīng)用知識(shí)的能力”“多途徑獲取知識(shí)的能力”“洞察力”均不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，需刪除。前兩項(xiàng)專家理由是與某個(gè)指標(biāo)有重復(fù)；“洞察力”因“創(chuàng)新能力”包含了“洞察力”需要?jiǎng)h除。②修改能力指標(biāo)項(xiàng)：6個(gè)專家對(duì)“良好的心理承受能力”的名稱提出修改意見，最后確定將“良好的心理承受能力”修改為“壓力承受能力”，新名稱顯得更加直觀易懂。③合并能力指標(biāo)項(xiàng)：12個(gè)專家對(duì)“積極有效進(jìn)行學(xué)習(xí)的能力”“獲取信息與應(yīng)用信息的能力”做出了標(biāo)注，8個(gè)專家認(rèn)為兩個(gè)二級(jí)指標(biāo)表述的意思非常接近，可以合并為一項(xiàng)。最后確定將兩項(xiàng)合成一項(xiàng)，稱為“積極獲取有效知識(shí)與應(yīng)用知識(shí)的能力”；7個(gè)專家一致認(rèn)為“團(tuán)隊(duì)合作能力”與“組織協(xié)調(diào)能力”合稱為“團(tuán)隊(duì)合作協(xié)調(diào)能力”，因合作與協(xié)調(diào)是相輔相成的，合并后更恰當(dāng)。同樣地，第二輪根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、咨詢專家所提供的修改意見以及專家小組會(huì)議意見，此輪的咨詢結(jié)果幾乎沒有做出很大的修改意見，提出兩點(diǎn)值得商榷的內(nèi)容。其一，決定刪除一項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)中的“多維的愛好與特長(zhǎng)”。雖然此能力條目滿足篩選入選標(biāo)準(zhǔn)，但是有8個(gè)專家對(duì)其做了不同的標(biāo)注。認(rèn)為醫(yī)師需要具備此項(xiàng)能力，以此調(diào)節(jié)日常工作壓力。但是不在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的范圍內(nèi)，此項(xiàng)能力需要醫(yī)師在業(yè)余自我培養(yǎng)。其二，有一個(gè)專家提出了“人文醫(yī)學(xué)”與“醫(yī)學(xué)人文”的區(qū)別。該專家提出此疑問的觀點(diǎn)來自于他目前正在開展一項(xiàng)關(guān)于病房人文管理的課題。對(duì)“人文醫(yī)學(xué)”“醫(yī)學(xué)人文”做了較深入的研究。該疑問引起本課題小組的高度重視，經(jīng)過積極查詢相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢相關(guān)資深專家，最后決定仍然稱為“人文醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力”。本文僅列舉第二輪結(jié)果，詳見表1。

表1　第二輪研究結(jié)果

續(xù)表

續(xù)表

2.2.2專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn)(見表2)。

表2　專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn)

2.3量表的信度、效度

對(duì)專家咨詢量表進(jìn)行信度、效度測(cè)試：①經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析量表的克朗巴赫系數(shù)為0.99。②內(nèi)容效度：經(jīng)過6名專家評(píng)議，咨詢表的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為1.00。

2.4綜合分析統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

兩輪的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)一致表明，專家意見的集中程度、協(xié)調(diào)程度和可信度均很高，離散程度較低。經(jīng)專家小組決定本課題已得到較為一致性的預(yù)期研究成果，可以停止調(diào)研。本次研究成果中包含了6個(gè)維度53個(gè)因子，其中一級(jí)指標(biāo)6項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)18項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)29項(xiàng)。

3　討論

3.1研究結(jié)果的可靠性分析

兩輪調(diào)查問卷的有效回收率分別是95%、100%，表明專家對(duì)本課題非常配合；專家權(quán)威系數(shù)均在95%以上，說明專家在該領(lǐng)域的權(quán)威性較大，填寫結(jié)果值得信賴；兩輪中，專家意見的肯德爾系數(shù)從0.459提高到0.464，專家意見的協(xié)調(diào)程度提高。專家意見的顯著性檢驗(yàn)P值均小于0.05，說明專家意見具有顯著協(xié)調(diào)性，專家的意見內(nèi)部完全趨于一致性，可信度極高；從咨詢表的信度、效度結(jié)果看出，專家咨詢表信度極高，條目間的相關(guān)性很好。因此，調(diào)查結(jié)果可以作為研究結(jié)論。

3.2構(gòu)建住院醫(yī)師能力培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的意義

根據(jù)新醫(yī)學(xué)模式，人類健康的維護(hù)取決于“醫(yī)療技術(shù)、生態(tài)環(huán)境、文化心理、生活方式、衛(wèi)生保健政策、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素。”顯然地，對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出更高的要求。大部分醫(yī)生出現(xiàn)角色不適應(yīng)的病態(tài)現(xiàn)象。再者，醫(yī)學(xué)院校教育為社會(huì)培養(yǎng)的僅僅是合格醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，而畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育通過住培制度為社會(huì)培養(yǎng)的才是合格醫(yī)生。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期缺失，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。因此確定合格住培畢業(yè)生的能力標(biāo)準(zhǔn)是目前迫切需要解決的重要難題。本研究對(duì)住院醫(yī)師能力培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了探討，為進(jìn)行實(shí)踐性研究提供了理論依據(jù)。

3.3對(duì)珠海市醫(yī)院醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的啟示

人的能力均不是單獨(dú)存在、界限分明的。先分析各項(xiàng)能力的區(qū)別與相互關(guān)聯(lián)，再交叉進(jìn)行培養(yǎng)。醫(yī)師在臨床工作中為患者提供服務(wù)時(shí)，不僅要表現(xiàn)臨床實(shí)踐能力，其他五項(xiàng)能力應(yīng)也逐一體現(xiàn)出來。導(dǎo)師在培養(yǎng)住培生的臨床實(shí)踐技能時(shí)盡可能將其他各項(xiàng)能力融會(huì)貫通共同培養(yǎng)。比如在培養(yǎng)“基于循證醫(yī)學(xué)做出最佳決策的能力”時(shí)其實(shí)已經(jīng)包含科研能力、應(yīng)用信息檢索獲取知識(shí)的能力、閱讀英文文獻(xiàn)的能力等。陳艷玲學(xué)者提出“核心能力為導(dǎo)向，循證醫(yī)學(xué)為載體，終身學(xué)習(xí)為目的”的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式研究。導(dǎo)師可以利用該培養(yǎng)模式開展醫(yī)院教學(xué)[3]。同時(shí)，醫(yī)師的考核模式也要相應(yīng)的變化。醫(yī)師能力考核分為兩部分：招錄考核和平時(shí)成績(jī)考核。一般的招錄考核分為筆試和面試，重心均在專業(yè)知識(shí)與技能的掌握情況上。從本研究結(jié)果看出，一個(gè)合格的醫(yī)師應(yīng)具備多項(xiàng)能力。對(duì)醫(yī)師的選拔考核已不能僅僅停留在醫(yī)術(shù)即智力因素的層面上，對(duì)醫(yī)師的醫(yī)德及心理素質(zhì)考察等也應(yīng)該作為其中重要的部分，一些醫(yī)院開始研究把醫(yī)師職業(yè)人格的測(cè)評(píng)考察納入醫(yī)師的招聘考核體系中。建議規(guī)培基地結(jié)合本研究成果研討一套適合的培養(yǎng)、考核方案。

[1]郭曉慧,馬玉萍.以德爾菲法構(gòu)建麻醉蘇醒室護(hù)士核心能力框架[J].中華護(hù)理教育,2014,11(10):730-734.

[2]李慧艷,李秋潔,鄭守華,等.應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建護(hù)士長(zhǎng)管理能力指標(biāo)體系的研究[J]. 護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(1):7-9.

[3]陳燕玲,鄭會(huì)賢,陳進(jìn).核心能力為導(dǎo)向，循證醫(yī)學(xué)為載體，終身學(xué)習(xí)為目的的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式研究(二)——中美本科醫(yī)師職業(yè)精神教育現(xiàn)狀比較[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2010,10(4): 433-436.

〔修回日期2016-09-19〕

〔編輯李丹霞〕

Study on the Standards of Residents′ Competency Cultivation in Zhuhai

DAILi1,MAJun2,LONGYi1

(1ResearchCenterforHumanisticMedicineofGuizhouProvinceUniversities,ZunyiMedicalCollege,Zunyi563000,China,E-mail: 584557804@qq.com; 2HospitalOffice,theFifthAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zhuhai519100,China)

From the view of medical professionals, this paper explored the standards of residents′ competency cultivation in Zhuhai using Delphi method. The research outcome that consisted of 53 factors and 6 dimensions was obtained after two rounds of expert consultation. There are 6 first-level indexes including professionnalism and body-mind quality, clinical practice skill, the competency of lifelong learning and self-improvement, humanistic medicine practice skill, medical knowledge, and the competency of promoting the medical system to develop. As well, there are 18 second-level indexes and 29 third-level indexes. The standards stated that the clinical practice skill would not be the main part of residents′ competency cultivation. Qualified residents should reach the national standard of the clinical practice skill but also the other five indexes.

Competency; Cultivation Standard; Residents; Delphi

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.06

R192

A

1001-8565(2016)05-0755-04

2016-08-24〕

**通信作者，E-mail：majun5905@sina.com