北京市H區村衛生室服務能力現狀調查——以醫方為視角*

張溪婷，王曉燕，彭迎春，楊　佳，劉　揚，董　屹，周慧姊

(1首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京　100069，1114933898@qq.com；2 首都醫科大學衛生管理與政策研究基地，北京　100069)

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·農村衛生倫理·

北京市H區村衛生室服務能力現狀調查
——以醫方為視角*

張溪婷1，王曉燕2**，彭迎春1，楊佳1，劉揚1，董屹1，周慧姊1

(1首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京100069，1114933898@qq.com；2 首都醫科大學衛生管理與政策研究基地，北京100069)

目的了解北京市H區村衛生室的服務能力現狀，找出存在的問題與不足，為村級衛生政策的制定提供依據。方法采用普查的方法對北京市H區所有村衛生室進行調查，樣本量為260名鄉村醫生；采用目的抽樣的方法在北京市H區選取3個鄉鎮，在每個鄉鎮選取6個行政村作為研究現場進行實地觀察和個人深入訪談，樣本量為18名鄉村醫生。結果當前北京市H區村衛生室存在人員素質偏低、業務用房及基礎設施不足、村衛生室服務能力較弱的問題。結論為提高北京市H區村衛生室服務能力，建議建立人才進出機制，提升鄉村醫生整體素質；系統化管理，提高村衛生室資源配置水平。

村衛生室；服務能力；現狀；醫方視角

村衛生室是農村三級醫療衛生服務網的“網底”，承擔著貫徹農村基本醫療衛生的重要職能，同時也是農村居民獲得保健、醫療的最基本的衛生服務單位，在農村防病治病中發揮著重要作用。村衛生室發展直接關系到廣大農村居民的健康利益。本研究通過對北京市H區部分鄉村醫生抽樣調查，了解北京市H區村衛生室的服務能力現狀及存在的問題，以期為衛生行政部門制定相關政策提供依據。

1　對象與方法

1.1調查對象

采用普查的方式對北京市H區所有村衛生室進行問卷調查，每所村衛生室調查1名鄉村醫生，合計260名鄉村醫生；根據地理位置的遠近、經濟水平及社會文化背景的差異，采用目的抽樣的方法，在北京市H區選取B鎮、J鎮和C鄉作為觀察鄉鎮，在每個鄉鎮根據地理位置及行政村的規模選取6個行政村，共計18個行政村作為研究現場，采用參與式與非參與式相結合的方法，在每個行政村選取1名鄉村醫生進行實地觀察和個人深入訪談，合計訪談18名鄉村醫生。

1.2調查方法

①定量問卷調查：在大量閱讀相關政策文件的基礎上自行設計定量問卷。定量問卷的內容主要包括鄉村醫生的基本情況、村衛生室的基本情況(鄉村醫生的年齡、性別、基礎學歷、醫學學歷、執業資質、從事醫療工作的年限及家庭收入情況等)和村衛生室衛生服務提供情況(村衛生室的房屋、設備配置門診量、能夠治療的疾病、藥物種類等)。問卷調查共下發問卷260份，回收有效問卷260份，有效回收率為100%。②實地觀察及個人深入訪談：在定量調查結果的基礎上自行設計實地觀察及個人深入訪談提綱，內容為定量問卷的細化與補充，針對定量問卷發現的問題深入探索其中的原因。

1.3質量控制方法

為保證研究的數據質量，調查問卷及訪談提綱在正式調查前均進行了預調查，在預調查的基礎上對提綱及問卷存在的問題進行修正。調查在實施過程中有專門的負責人員對訪談提綱及問卷進行第一輪核查，對于其中字跡不清或缺失的問題進行回訪；在第一次核查的基礎上，如發現缺失嚴重或可信度低的情況，問卷核查人員會及時進行第二輪核查。

1.4統計學方法

定量數據采用EpiData軟件建立數據庫，采用SPSS19.0軟件進行統計學處理，采用描述性統計分析的方法進行統計分析；定性數據采用Excel進行數據錄入，運用主體框架法對訪談對象的觀點進行整理分析，總結歸納出觀點，對于可量化的數據進行量化處理。

2　結果

2.1村衛生室房屋情況

房屋來源：在調查的260所村衛生室中，190所屬于免費使用(73.1%)，53所屬于村醫自家房屋(20.4%)，9所屬于村醫集資建房(3.5%)，8所屬于租房(3.1%)；是否為標準化建設村衛生室：2005年北京市衛生局與北京市發展和改革委員會聯合發布《關于印發<關于落實1486個村衛生機構標準化建設計劃的實施方案>的通知》，支持北京1486個標準化社區衛生服務站和村衛生室的建設，本次普查的260所村衛生室中，182所是由“1486”工程資助建設(70.0%)，78所不是標準化建設的村衛生室(30.0%)；房屋面積：村衛生室面積平均為(57.6±39.7)m2，面積最小為12m2，面積最大為369m2，其中有255所設有診室(98.1%)，有253所設有藥房(97.3%)，有249所設有治療室(95.8%)，有142所設有宣教室(54.6%)，達到“四室分開”的村衛生室有139所(53.5%)。

2.2村衛生室擁有設備情況

村衛生室設備擁有數量最多的為血壓計、聽診器、體溫計、診斷桌、診斷床以及藥品柜。這些日常診療使用率較高的設備，基本能夠保證95%以上的村衛生室均擁有該設備，但是仍然不能達到100%配備。14.3%的村衛生室缺乏身高體重測量儀，34.6%和38.8%的村衛生室缺乏高壓消毒設備和消毒容器，村衛生室預防接種包、檔案柜和擔架的缺乏率在50%以上。

表1　北京市H區村衛生室擁有醫用設備總體情況

2.3村衛生室人員情況

在普查的260名鄉村醫生中，162人為男性(62.3%)，98人為女性(37.7%)；年齡分布在28～83歲之間，平均年齡為(60.0±9.0)歲，年齡在60～79歲之間人數最多(56.9%)；基礎學歷：260名村醫的基礎學歷以初中為主(62.3%)，18人為小學及以下學歷(6.9 %)，44人為高中學歷(16.9 %)，24人為中專學歷(9.2 %)，11人為大專學歷(4.2% )，1人為本科學歷(0.4 %)；醫學專業學歷：260名村醫中有80人未取得醫學專業學歷(30.8%)，136人取得醫學中專學歷(52.3%)，44人取得醫學大專學歷(16.9%)；執業資質：252人持有鄉村醫生執業證書(96.9%)，7人持有執業助理醫師證書(2.7%)，1人持有執業醫師證書(0.4%)；從事醫療工作年限：鄉村醫生執業年限在1～59年之間，行醫年數平均為(36.8±11.2)年。

2.4村衛生室技術能力情況

在能夠開展的基本醫療服務中，能夠開展的最多的是血壓呼吸脈搏檢查，有249所村衛生室，占96.1%；其余能夠開展數量較多的為常見病診斷與鑒別診斷，有245所村衛生室，占94.6%；家庭出診，有232所村衛生室，占89.6%；體重身高視力檢查，有215所村衛生室，占83%；肌肉注射，有206所村衛生室，占79.5%。在能夠開展的公共衛生服務中，能夠開展的最多的是預防接種服務，為村衛生室協助鄉鎮衛生院開展，260所村衛生室均參與預防接種服務。其他能夠開展的公共衛生服務中，有243所村衛生室能夠開展健康教育服務，占93.5%；有242所村衛生室能進行傳染病突發公共衛生事件報告和處理，占93.1%；能夠開展老年人健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理服務的村衛生室數均為237所，占91.2%。有77名鄉村醫生認為村衛生室開展的基本醫療服務明顯多于公共衛生服務(基本醫療服務比例≥60%)，占29.6%；有60名鄉村醫生認為村衛生室開展的公共服務比例明顯多于基本醫療服務(基本醫療服務比例≤40%)，占23.1%；有123名鄉村醫生認為村衛生室開展基本醫療服務和公共衛生服務的比例大致相當(40%<基本醫療服務比例<60%)，占47.3%。

表2　村衛生室衛生服務提供情況

注：1～5為開展數量排在前5的基本醫療服務；6～11為開展數量排在前6的公共衛生服務

2.5村衛生室業務開展情況

村衛生室夏秋季平均日就診人次為3人次，其中最多日就診人次為30人次，最少就診人次數為0；春冬季村衛生室就診人次情況與夏秋季相似。村衛生室年均就診人次數為800人次，其中年就診人次數最多的村衛生室達到10 000人次，最少的常年無人就診。村衛生室夏秋季就診疾病類型排在前5順位依次是：高血壓、感冒、胃腸疾病、呼吸系統疾病和中暑；春冬季就診疾病類型在前5順位的依次為：感冒、高血壓、呼吸系統疾病、心血管疾病和消化系統疾病。總體來看，村衛生室常見病的治療排在前兩位的為感冒和高血壓。

3　討論

3.1鄉村醫生人員素質偏低

研究發現，目前在村衛生室工作的鄉村醫生不論在年齡、基礎學歷還是專業學歷方面均存在一定程度的欠缺。首先，鄉村醫生的年齡普遍偏大，年齡在60歲以上的鄉村醫生數量達到一半以上；其次，鄉村醫生學歷普遍偏低，基礎學歷以初中為主，僅有1人具有本科學歷；醫學專業學歷以中專為主，無醫學專業學歷和中專學歷的人數達到80%以上。同時，在執業資質方面，96.9%的鄉村醫生均持有的為鄉村醫生執業證書，僅有8人持有執業醫師或執業助理醫師證書。根據衛生部的要求，2010年全國大多數鄉村醫生要具備執業助理醫師及以上執業資格，農村地區鄉村醫生要全部達到中專以上學歷水平，其中85%的鄉村醫生完成向執業助理醫師的轉化，從本地調查的結果來看，鄉村醫生的學歷及執業資質仍然遠遠不能達到要求。

3.2村衛生室業務用房及基礎設備不足

從調查結果來看，村衛生室的房屋設置情況已經明顯改善，其中70.0%的村衛生室使用的均為政府“1486”工程投資建設的標準化房屋，50%以上的村衛生室達到了文件規定的“四室分開”的要求，但仍有一定比例的不符合規定的房屋存在。特別是仍有20.4%的村醫使用自家房屋進行診療工作，這些村醫通常選取自家的一間或兩間房屋作為診室以及藥房。調查顯示，村衛生室的診療設備也較為缺乏，消毒容器、高壓消毒設備以及檔案柜、擔架等都存在著嚴重不足，大部分村衛生室仍停留在使用過去的“老三樣”(聽診器、血壓計、體溫計)為病人看病[1],部分村衛生室甚至連日常診療所需的血壓計、聽診器、體溫計等設施尚不齊全。

3.3村衛生室服務能力較弱

盡管當前大部分村衛生室能夠進行常見病的診療以及部分疾病的健康管理工作，但總體來說能夠診療的疾病有限，村衛生室能夠診療的疾病主要為感冒及上呼吸道、消化道感染類日常最為常見的疾病，對于小創傷處理、靜脈輸液和換藥等服務的開展率較低[2]。在公共衛生服務的提供上，由于鄉村醫生本身的健康保健知識較為薄弱，因此，除協助鄉鎮衛生院進行部分健康檔案、慢性病管理檔案的建立外，在對村民的健康教育、慢性病宣傳教育及管理上發揮的功能較為有限。

4　對策建議

4.1建立人才進出機制，提升鄉村醫生整體素質

通過研究發現，當前在村衛生室執業的年齡較大的鄉村醫生多傾向于低學歷和低執業資質，而具有高學歷和高執業資質的鄉村醫生往往是新進入村衛生室執業不久的鄉村醫生，因此，在鄉村醫生人員素質的提高上，要更加關注鄉村醫生人員的續接問題。這就需要一方面建立合理的鄉村醫生準入機制，吸引年輕人才扎根基層；另一方面則應當合理規劃鄉村醫生的退出機制，使年齡較大的鄉村醫生逐步退出鄉村醫生工作崗位。

4.1.1合理建立鄉村醫生準入機制。

目前職業發展空間不足是導致年輕衛生人員不愿進入村衛生室的重要原因。2015年3月國務院辦公廳《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》(以下簡稱《意見》)規定：在現行的執業助理醫師資格考試中增設鄉村全科執業助理醫師資格考試[3]。鄉村醫生應掌握的知識體系與鄉鎮衛生院以及城市大醫院的醫生存在一定的不同，在主要承擔的診療工作上，村衛生室作為村民的初級診療場所，肩負的主要職能是提供常見病、多發病的一般診治和轉診服務[4]。在應掌握疾病的種類上，由于大部分村落每村僅有一位鄉村醫生，因此鄉村醫生的知識體系較專科醫生應更為全面。上述規定在綜合考慮鄉村醫生職業特點與聘用可行性的情況下進行設立，在吸引鄉村醫生進入村衛生室的同時給予其職業發展機會，鼓勵有能力的鄉村醫生進一步考取執業(助理)醫師證書。如能在《意見》的基礎上進一步細化，明確鄉村醫生在與更高級別醫療機構之間的轉接問題，對于新的衛生人才的引入應該會提供不小的助力。

4.1.2合理規劃鄉村醫生退出機制。

當前在村衛生室執業的鄉村醫生普遍年齡偏大，一方面是由于沒有新人接替其崗位，另一方面則在于鄉村醫生退出機制的不完善。當前鄉村醫生在保障上主要是依靠2008年1月1日起實行的《關于建立健全鄉村醫生社會養老保險制度與基本待遇保障機制的意見》，按照規定，鄉村醫生享受鄉村醫生養老保障最多每人每月僅能領取300元。這一規定雖然一定程度上對鄉村醫生的養老進行了保障，但是由于保障程度較低，鄉村醫生退休后難以免除后顧之憂。另外，這一規定也沒有核定享受養老保障后鄉村醫生的去向。筆者認為，提高鄉村醫生養老保障的水平是應有之義，同時也應該對享受養老保障后鄉村醫生的去向加以規定，通過有效的保障機制和退出機制對鄉村醫生的職業進行整體管理，從而引導更多人才進入村衛生室執業。

4.2系統化管理，提高村衛生室資源配置水平

從村衛生室的房屋以及基本設備的配置來看，當前村衛生室不論在房屋還是基本設置的配備上就2004年“1486工程”實施以前均有了較大改善，但未受到“1486工程”資助的部分村衛生室不論在設備配置還是房屋上仍然顯得過于簡陋，得到“1486工程”資助的村衛生室，在設備的更新與維護上也無人管理。政府及衛生行政部門應當針對上述情況采取措施、加以完善。首先，政府應加大投資力度，繼續投資改進未達到標準化建設的村衛生室，使惠民工程覆蓋全市所有村衛生室；其次，在資源的合理配置上，政府及衛生行政部門應加強頂層設計，從地理、功能和布局上對村衛生室的醫療資源進行整合[5]。可在政府劃撥資金后，由各個村衛生室根據自身地理位置、常見疾病種類等不同，在基本建設、設備購置和人員配置等問題方面給予一定的自主權，通過政府投資建設、各村衛生室自主參與的形式達到村衛生室資源的合理配置。但政府仍需要對村衛生室進行統一的核算管理，從而起到監督并規范財務管理的作用；第三，政府對村衛生室的管理應當由單純的人員管理和設備管理逐漸向崗位管理和戰略管理轉化，通過對村衛生室及鄉村醫生崗位的全面分析，合理配置村衛生室的房屋、設備、人員以及其他資源及保障的投入，從而達到村衛生室應具備服務能力與實際具備服務能力的統一。

[1]崔穎,葉健莉,楊麗,等. 西部某省村衛生室基本服務能力現狀調查[J]. 中國衛生事業管理,2008(4):263-264.

[2]董屹,彭迎春,楊佳,等. 鄉村兩級醫療衛生服務供給現狀及其對醫患信任的影響研究[J]. 中國全科醫學,2014,17(31):3679-3684.

[3]國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見[Z].國辦發〔2015〕13號.

[4]衛生部，國家計委，財政部，等.關于農村衛生機構改革與管理的意見[Z].衛基婦發〔2002〕315號.

[5]李承陽,郭繼志,喬子珊,等. 村衛生室服務能力及村民滿意度研究——基于濰坊市郊區的實證分析[J]. 衛生軟科學,2014,28(4):212-215.

〔修回日期2016-09-01〕

〔編輯曹歡歡〕

Survey on the Village Clinics′ Service Capacity in H District of Beijing- in View of Doctors

ZHANGXiting1,WANGXiaoyan2,PENGYingchun1,YANGJia1,LIUYang1,DONGYi1,ZHOUHuizi1

(1SchoolofHealthcareAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,E-mail: 1114933898@qq.com; 2HealthManagementandPolicyResearchBase,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective: To understand the current service capacity of village clinics in H District of Beijing, to find out the existing problems and deficiencies, and to provide the basis for the development of village health policy. Methods: The census method was used to investigate all the village clinics in H District of Beijing, and 260 rural doctors were investigated. Purposive sampling method was used to select 3 townships in H District of Beijing and 6 villages in each township as the research field. Observation and in-depth interviews were used in this study, and the sample size was 18 rural doctors. Results: At present, the village clinic in H district of Beijing has the problems of low quality of personnel, lack of business premises, inadequate infrastructure, and poor service capacity. Conclusion: In order to improve the service capacity of village clinic in H District of Beijing City, it is suggested to establish human resources management system, improve the overall quality of rural doctors, manage systematically and improve the level of resource allocation in village clinics.

Village Clinic; Service Capacity; Current Situation; Doctors′ View

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.42

北京市哲社規劃辦重點項目(項目編號：14ZHA003)；首都衛生管理與政策研究基地重大項目(項目編號：2013JD01)；首都衛生管理與政策研究基地重大項目(項目編號：2014JD01)

R195

A

1001-8565(2016)05-0868-04

2016-06-03〕

**通信作者，E-mail：wxy@ccmu.edu.cn