村衛生室基本醫療衛生服務現狀研究——基于對北京市兩區縣的實地研究*

董　屹，王　晨，李　娜，彭迎春，劉蘭秋

(1 首都醫科大學附屬北京天壇醫院院辦公室，北京　100050，1315817673@qq.com；2 首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京　100050；3 首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京　100069)

?

村衛生室基本醫療衛生服務現狀研究
——基于對北京市兩區縣的實地研究*

董屹1，王晨2**，李娜1，彭迎春3，劉蘭秋3

(1 首都醫科大學附屬北京天壇醫院院辦公室，北京100050，1315817673@qq.com；2 首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京100050；3 首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京100069)

目的了解京郊村衛生室基本醫療衛生服務現狀，探討存在問題并提出對策建議。方法采取目的性抽樣方法對村干部、鄉村醫生和村民共計156人進行實地觀察和個人深入訪談。訪談內容包括村衛生室基本情況、基本醫療衛生服務提供情況、藥品種類和醫療設備情況等；同時，對兩區縣所轄100所村衛生室的200名村干部、200名鄉村醫生和500名村民進行問卷調查，調查內容包括鄉村醫生基本信息、執業資質、村衛生室衛生服務提供情況等。 結果兩區縣村衛生室基本醫療衛生服務能夠基本滿足農村居民醫療衛生需求，但如現場急救、換藥等服務開展不足，公共衛生服務效果不盡人意，基本藥物種類不足，醫療設備亟待增補或損壞影響了村衛生室“網底”功能的發揮。 結論鄉村醫生年老體衰、適宜人才匱乏以及“以會代訓”培訓模式導致村衛生室基本醫療衛生服務能力難以得到有效提升。基于此，需在今后補充新生力量的同時，建立“適宜適用”的教育培訓體系。

村衛生室；基本醫療；衛生服務；藥品種類；醫療設備

中共中央總書記、國家主席習近平2016年年初在江西考察時曾強調：從實際出發集中力量做好惠普性、基礎性、兜底性民生建設，不斷提高公共服務共建能力和共享水平，織密扎牢托底的民生“保障網”[1]。 現實中，村衛生室及在其中執業的鄉村醫生作為農村三級醫療衛生服務網絡的“網底”和“守門人”，對于京郊散居在1.64萬平方公里大小不一的自然村落中的農村居民來說，其所提供的基本醫療衛生服務就是托底的民生“保障網”，不容忽視他們對于維護農村居民健康的重要作用。為了解京郊基層村衛生室基本醫療衛生服務現狀，分析存在問題進而提出對策建議，首都醫科大學“村民自治環境中的村衛生室服務能力研究”課題組對北京市H區和M縣村衛生室進行了為期兩年的定性與定量相結合的實地研究，以期為衛生行政部門今后有關村衛生室發展與鄉村醫生人才建設的政策決策提供研究基礎與智力支持。

1　對象與方法

1.1調查對象

質性研究：本研究于2014年和2015年分別開展兩次實地觀察和個人深入訪談。第一次于2014年7月至8月進行。選取北京市H區B鎮、J鎮和C鄉所下轄的18個行政村，深入研究現場進行為期15天的實地觀察和深入訪談。課題組采取目的性抽樣方法，選取村干部18人、鄉村醫生18人和村民36人，共計72人進行觀察訪談。第二次于2015年7月至8月進行，選取北京市M縣的X鎮、T鎮和B鎮下轄的21個行政村進行為期15天的實地研究。選取村干部21人、鄉村醫生21人和村民42人，共計84人進行觀察訪談。

定量研究：為全面了解H區和M縣村衛生室基本醫療衛生服務現狀，課題組于2015年5月對H區和M縣所轄的100所村級衛生機構(其中H區和M區各50所村衛生室)進行了醫療衛生服務能力的問卷調查，樣本包括200名村干部、200名鄉村醫生和500名村民。

1.2調查方法

定量問卷調查：課題組自行設計并經專家研討修訂以確定調查問卷，對H區和M縣所轄的100所村級衛生機構進行了問卷調查。調查內容包括：鄉村醫生基本信息、執業資質、村衛生室衛生服務提供情況等。

1.3質量控制方法

為保證本研究數據質量，在定性數據質量控制上，課題組在兩次質性研究前首先前往實地觀察的鄉鎮之一，即分別在H區Q鎮和M縣B鎮中選取其中一個行政村進行預訪談，并對訪談提綱做出調整。同時，在正式實地觀察前進行觀察員培訓。在定量數據質量控制上，課題組首先由組內成員對問卷進行擬填寫并修正存在問題。問卷回收后，對調查問卷中填寫不清晰或空缺的問題進行電話回訪或實地核查。

1.4統計分析方法

定性數據分析方面，課題組對訪談對象錄音進行整理后，按照主題框架法以引用訪談對象典型表述對訪談問題進行歸類并分析，同時，對可量化的數據進行量化處理。定量數據處理方面，采用Epidata建立數據庫，隨后以SPSS12.0數據分析軟件和Excel軟件作為數據處理平臺對研究數據進行統計分析。

2　結果

新醫改以來，圍繞“保基本、強基層、建機制”的改革內涵，北京市各級政府和衛生行政部門一直致力于夯實農村基層醫療衛生服務的“網底”，讓醫改紅利更多且更廣泛地惠及農村居民。2005年《關于落實1486個村衛生機構標準化計劃的實施方案》、2007年《關于建立健全鄉村醫生社會養老保險制度與基本待遇機制意見的通知》、2013年《關于調整本市鄉村醫生補助標準的通知》等衛生政策相繼出臺，在使鄉村醫生回歸的同時，不同程度地提升了村衛生室的基本醫療服務能力。但同時，隨著時間的推移，一些潛在的問題也逐步顯現，需要得到衛生行政部門的重視進而采取相應舉措夯實農村居民健康保障網。

原衛生部部長陳竺在2008年全國衛生工作會議上明確提出，基本醫療衛生服務由基本醫療服務和公共衛生服務兩部分組成，其中基本醫療服務是通過采用基本藥物，使用適宜技術，按照規范診療程序提供急慢性疾病的診斷、治療和康復的服務，而公共衛生服務則包括疾病預防控制、計劃免疫、健康教育、婦幼保健、精神衛生等12個領域[2]。同時，現實中的基本醫療衛生服務還包括基本藥物提供和依托醫療設備開展的服務。基于此，本研究圍繞基本醫療服務、公共衛生服務、基本藥物和醫療設備四個方面對兩區縣村衛生室基本醫療衛生服務現狀進行闡述分析。

本課程通過教學整體設計的改革使學生對學習的目標更加明確，學習更加積極主動，能運用到實踐項目方案設計表現中，整體的效果圖設計表現水平有顯著提高。教學方法上采用了雙線并行貫穿項目，課內和課外兩個項目作為課程內容的主要載體，訓練能力，學習知識，養成職業道德和職業素質。同時，將外語知識滲透到課程教學實施中，提高學生專業技能水平及職業素質。

2.1兩區縣村衛生室基本醫療服務現狀

通過為期兩年的定性與定量研究發現，村衛生室提供的基本醫療服務能夠基本滿足村民的醫療需求。在定量調查中，200名鄉村醫生中有88人(占比43.8%)認為其提供的醫療服務完全滿足(占比6.3%)和較多滿足(占比37.5%)村民醫療需求，有80人(占比40%)認為一般；500名村民中有269人(占比53.8%)認為提供的醫療服務完全滿足(占比18.6%)和較多滿足(占比35.1%)醫療需求，129人(占比25.8%)認為一般；200名村干部中有69人(占比34.5%)認為提供的醫療服務完全滿足(占比9.7%)和較多滿足(占比25.5%)村民醫療需求，60人(占比30.6%)認為一般。在定性訪談中，39名鄉村醫生中有23人(占比59%)、78名村民中有39人(占比51%)認為村衛生室提供的基本醫療服務能夠滿足村民需求。究其原因，可以說村衛生室提供的全天候服務為村民隨時、就近就醫提供了便利。按照原北京市衛生局2006年出臺的《北京市社區衛生服務中心(站)設置與建設規劃》中的附件規定：村衛生室履行與社區衛生服務站相同的職責，并提供12小時的服務[3]。由于村衛生室就設置在村落中且絕大多數鄉村醫生亦居住在村里，因此，村衛生室的實際服務時間不止12小時。在定量調查的500名村民中，有80.8%的村民認為若需要夜間就醫，鄉村醫生隨時可以提供夜間診療服務。因此，當問及就診機構選擇時，雖然有村民表示要“根據病情嚴重程度而選擇就醫機構”，但首選還是村衛生室。

就服務內容方面，根據2014年由國家衛生和計劃生育委員會等4部門出臺的《村衛生室管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)的有關規定，村衛生室提供的基本醫療服務主要包括：疾病的初步診查和常見病、多發病的基本診療以及康復指導、護理服務；急危重癥病人的初步現場急救和轉診服務[4]。研究發現，兩區縣村衛生室提供服務情況(順位)略有不同，但均是最基本的量血壓、買藥和常見病診療。H區村衛生室把“量血壓、體重身高等”排在第一位，常見病診療排在第二位；而M縣村衛生室把“常見病診療”排在第一位，量血壓、體重身高等排在第二位。第三位“賣藥”和第四位“出診”相同。同時，“打針”“輸液”在M縣排在第五、六位，而在H區的“健康檔案記錄”和“打針”排在五、六位。在被調查的500名村民中，也主要以買藥、量血壓查體、常見病診療為主。而政策要求的健康咨詢、打針、現場急救和換藥服務兩區縣村衛生室均開展不足。在訪談中，H區某村干部表示：“小病還行，疑難雜癥看不了，打針換藥也做不了。”

由此可見，雖然村衛生室提供的基本醫療衛生服務能夠基本滿足村民的實際就醫需求，但距離政策規定的職能還有不少距離。

2.2兩區縣村衛生室公共衛生服務現狀

根據《辦法》有關規定，鄉村醫生“需要承擔、參與或協助開展行政村健康教育、預防保健等公共衛生服務”[4]。定量調查發現，由于在“政府購買服務”村衛生室執業的鄉村醫生每月可以獲得1000元的公共衛生服務補貼，因此，村落中公共衛生工作大多由此類村衛生室負責承擔，服務方式或獨立或協助鄉鎮衛生院完成，承擔項目有10項左右，其中以健康教育、高血壓患者健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理和村民健康檔案管理為主。當問及所提供的公共衛生服務能否滿足村民需求時，兩區縣鄉村醫生均認為滿足狀況一般或滿足較少，以及完全不能滿足占的比重較大(詳見表1)，村民對村衛生室提供的公共衛生服務亦評價一般(詳見表2)。

表1　鄉村醫生提供的公共衛生服務 是否滿足村民需求情況

表2　鄉村醫生提供公共衛生服務能否滿足村民 需求情況評價得分

同時，訪談發現很多村民不知道鄉村醫生還要從事公共衛生服務，而且村民的飲食(高油、高膽固醇)和生活習慣(打牌、打麻將、久坐等)所導致的高血壓、腦梗、糖尿病等慢性病發病率較高的情況都表明公共衛生服務和健康教育效果并不盡人意。

2.3兩區縣村衛生室基本藥物種類情況

2013年，北京市在2012年基本藥物集中采購519種的基礎上，新增藥品近190種，使基本藥物品種達到近700種[5]。本次調查發現，兩區縣村衛生室配備的基本藥物種類平均在51～100種之間，低于北京市要求水平。具體來說，在定量調查的200名鄉村醫生中，其所在衛生室配備藥物50種以下占26%，51～100種占38.5%，101～150種占14%，151～200種占9%，201～250種占0.5%，251種以上占13%。而且，對政策規定村衛生室應該配備的急救藥品，如腎上腺素、地塞米松、阿托品、氨茶堿等藥品有近三分之一的村衛生室沒有配備，其余村衛生室也配備不齊，這種情況毋庸置疑地會影響其服務功能的發揮。在被調查的500名村民中，表示村衛生室藥品“完全不能滿足”的有55人(占比11%)，表示“基本不能滿足”的有92人(占比18.3%)，表示“一般”有107人(占比21.3%)，表示“滿足較多”的有197人(占比39.2%)，表示“完全能滿足”的有51人(占比10.2%)。在訪談中，M縣X鎮有村民表示：“主要是配藥量的問題，藥品需統一配置，并且種類要齊全。”出現這種情況，可以說由于村衛生室的性質按照《辦法》規定屬于“公建民營”，因此，無論是“政府購買服務”或是“非政府購買服務”的衛生室，無論是“新農合”報銷政策落地的M區部分村衛生室，還是“新農合”沒有落地的H區村衛生室，村衛生室進藥都需要鄉村醫生先行墊付后再出售給患病村民，這就不可避免地導致鄉村醫生不敢購入更多藥品，怕賣不出去自己承擔損失。

2.4兩區縣村衛生室醫療設備情況

醫療設備是鄉村醫生提供基本醫療衛生服務的硬件平臺，對于其服務能力的提升產生不可忽視的影響。基于此，2005年，原北京市衛生局等部門聯合印發了《鄉村醫療機構基本建設及醫用設備配置標準(2004-2008年)試行》，要求村衛生室配備“診斷桌、聽診器、出診箱”[6]等14種診療設備。同年，北京市“1486工程”為全市村衛生室診療設備實現了“標配”。然而，數據表明醫患雙方對村衛生室在醫療設備上整體滿意度均不高。就醫方而言，在200名鄉村醫生中有89人(占比44.5%)認為村衛生室醫療設備能夠滿足村民的就醫需求；訪談中，M縣X鎮L村的鄉村醫生表示：“村衛生室缺乏必要的儀器設備，特別是心血管疾病檢測設備”。患者方面，在500名村民中有49.8%的村民認為村衛生室的診療設備不能滿足其診療需求，有村民在訪談中表示：“衛生室沒有儀器設備，光憑經驗看病，依據不足”。調查還發現，有些設備歷經十余年的頻繁使用已出現老化跡象、甚至損壞，有的衛生室連血壓計都不能使用。訪談中，很多鄉村醫生提出了衛生室應該更換以及增加相關醫療設備，如H區J鎮H村鄉村醫生表示：“希望多給些醫療器械，像血壓表、聽診器、血糖儀之類的，現在都是自己買，每年都得換，原來配置的早就壞了。”

3　討論

村衛生室及鄉村醫生所提供的基本醫療衛生服務是使農村居民享有安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務的重要基礎，亦是實現“首診在基層”改革目標的首道屏障。雖然兩區縣村衛生室及鄉村醫生所提供的基本醫療衛生服務能夠在一定程度上滿足農村居民的醫療衛生需求，但其服務的整體水平和實際效果仍有待進一步提升。通過對實地訪談和問卷調查所得數據進行深入分析后發現，目前村衛生室基本醫療衛生服務現狀中存在的問題主要有以下兩個方面。

3.1鄉村醫生年老體衰，適宜適用人才匱乏

現實中，適宜適用的衛生人才是醫療衛生領域的第一資源，而根據對兩區縣鄉村醫生人力現狀的數據顯示，兩區縣鄉村醫生普遍存在年老體衰的情況。在定量調查的200名鄉村醫生中，年齡最小32歲，年齡最大77歲，平均年齡為(58.5±9.6)歲(詳見表3)。可以說，鄉村醫生隊伍老化會導致村衛生室基本醫療和公共衛生服務難以得到有效開展，在訪談中甚至有村民表示一些鄉村醫生連血壓都不能準確測量。而且，雖然鄉鎮衛生院對鄉村醫生進行知識和技術的培訓和學習，但由于年事已高，體力精力今不如昔，培訓效果難以達到預定目標。可以說，對于鄉村醫生年老體衰但仍然留任的情況，與農村所處的“差序格局”與“村民自治”政策環境有著緊密聯系，即由于“差序格局”的血緣關系使得人與人之間的權利義務要依據親屬關系而定[7]。很多鄉村醫生與村干部屬于同宗同族且為村中大姓，而“村民自治”也賦予了村干部決定村中大小事務之權，鄉村醫生聘任亦不例外。

同時，首都醫科大學早在2009年在對兩區縣之一的H區42名鄉村醫生進行訪談時發現，由于收入低(當年每月補助標準為800元)，有91%的人均表示村中的年輕人不愿意從事鄉村醫生的工作[8]。在本次定性訪談中，受訪的兩區縣39名鄉村醫生中有24人(占比61.5%)都表示不愿意讓自己的家人或子女從事這一職業，同時又由于2004年以后，政策規定鄉村醫生必須考取國家執業(助理)醫師后才能在村衛生室執業，使鄉村醫生老化且后繼乏人，繼而引發在村衛生室執業的適宜人才嚴重匱乏的問題。

表3　定量調查的200名鄉村醫生年齡分布情況

基于此，為改變目前鄉村醫生“年老體衰，不堪勝力”的現狀，亟須在今后補充新生力量進入這支隊伍。2016年，北京市衛生和計劃生育委員會提交鄉村醫生“政府購買服務”的補助水平，即由每人每月1800元提高到3500元，同時，國家和北京市衛生行政部門也在探討鄉村醫生的“門檻”問題。在調研中發現，村民或村干部認為應以“本鄉本土”為標準，選取有意向成為鄉村醫生的村民實施定向培養。在定性訪談中，受訪的39名村干部中有32人(占比82.1%)，39名鄉村醫生中有26人(占比66.7%)、78名村民中有49人(占比62.8%)表示鄉村醫生應從本村內選擇并定向培養。同時，通過提高鄉村醫生待遇水平，使其享有職業發展空間，完善鄉村醫生養老制度等措施，均會在一定程度上有助于他們今后能夠安心留在村中執業，讓農村居民真正實現“小病不出村”。

3.2“以會代訓”培訓模式難以提升鄉村醫生的技術水平

鄉村醫生具備“適宜適用”的技術能力離不開針對這一群體開展的“適宜適用”的教育培訓。目前，針對鄉村醫生隊伍的培訓形式主要由衛生院在每月“鄉醫例會”時以播放電教錄像的方式進行，還有每年為期10天的集中培訓。但是，這種“以會代訓”的培訓方式會致使鄉村醫生的培訓缺乏系統性和連貫性，導致鄉村醫生的技術水平難以得到有效提高。同時，訪談發現，目前衛生院對鄉村醫生培訓內容主要包括傳染病(16人次)、慢性病與預防保健(11人次)和公共衛生(7人次)等方面。雖然兩區縣受訪的39名鄉村醫生中有33人(占比84.6%)表示衛生院組織的培訓能夠滿足自身需求，但這不僅與課題組在村衛生室觀察到的情況存在反差，更與鄉村醫生目前開展的基本醫療衛生服務現狀和村民評價形成鮮明對比。例如，村衛生室不能開展現場急救、靜脈輸液等服務項目與培訓內容并未涵蓋有著密切聯系。

針對這一情況，應在今后建立針對鄉村醫生群體的系統且適宜的培訓體系。首先，改變目前鄉村醫生“以會代訓”的培訓形式，可以嘗試利用城市醫院與農村社區對口支援的合作機制，使城市大醫院臨床科室的專家，尤其是全科醫學領域專家到基層為鄉村醫生進行針對臨床實踐和設備操作的面對面授課與指導。其次，在培訓內容上堅持“適宜適用、因地制宜”原則，即結合地區疾病譜，增加相應的知識內容。例如，定量調查的200名鄉村醫生中，有80.5%的人表示希望能在今后開展有關西醫診療技能和慢性病防治知識的培訓，有70%希望增加中醫診療方面的培訓，有近半數人希望培訓中開展急救技能的相關實踐。

除此之外，針對鄉村醫生在購入基本藥物時先行墊付，以及村衛生室診療設備老舊損壞的情況，衛生行政部門應及時出臺相關政策，對鄉村醫生購入藥品后的損失予以適當補償，同時建立醫療設備定期查驗機制，及時發現村衛生室中配備的老舊或損壞的醫療設備并更換。

4　結語

綜上所述，H區和M縣村衛生室的基本醫療衛生服務能力處于最基本水平，雖然村衛生室的全天候服務和就近便捷為村民編織起了健康的“網底”，然而，鄉村醫生年老體衰、適宜適用人才匱乏以及教育培訓效果不盡人意導致基本醫療衛生服務難以得到有效開展。基于此，今后應在補充鄉村醫生新生力量的基礎上，建立“適宜適用”的教育培訓體系，以著力提升村衛生室基本醫療衛生服務能力，筑牢農村基層衛生服務“網底”。

[1]習近平春節前赴江西看望慰問廣大干部群眾[N].經濟日報，2016-02-04.

[2]新華網. 陳竺：“人人享有基本醫療衛生服務”是重大戰略目標[EB/OL].(2008-01-07)[2016-06-14]. http://news.xinhuanet.com/politics/2008-01/07/content_7378428.htm.

[3]北京市衛生局，北京市發展改革委員會，北京市財政局，等.關于印發北京市社區衛生服務中心(站)設置與建設規劃的通知[Z].京衛婦字〔2006〕2號.

[4]國家衛生和計劃生育委員會，國家發展與改革委員會，教育部，等.關于印發《村衛生室管理辦法(試行)》的通知[Z].國衛基發〔2014〕33號.

[5]北京衛生信息網.北京市基本藥物(補充目錄)集中采購工作正式啟動[EB/OL].(2013-04-25)[2015-06-15].http://www.bjhb.gov.cn/jcdt/201304/t20130425_60138.htm.

[6]北京市衛生局，北京市財政局，北京市發展與改革委員會.北京鄉村衛生機構基本建設及醫用設備配置標準(2004-2008)試行[Z].京衛基層字〔2005〕1號.

[7]費孝通. 鄉土中國[M]. 北京：北京大學出版社，2012：115.

[8]呂兆豐，王曉燕，線福華.吾土吾民[M].北京：北京燕山出版社，2011：92.

〔修回日期2016-09-01〕

〔編輯李丹霞〕

Discussion on Basic Medical and Public Health Services of Rural Clinics--Based on Field Research in Two Counties of Beijing

DONGYi1,WANGChen2,LINa1,PENGYingchun3,LIULanqiu3

(1TheHospitalOffice,BeijingTiantanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China,E-mail: 1315817673@qq.com; 2BeijingTiantanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China; 3SchoolofHealthcareAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective: To understand the status quo of basic medical and health services among suburbs village clinics in Beijing, discuss the existing problems, and come up with countermeasures. Method: A total of 156 village cadres, village doctors and villagers selected with purpose sampling method were surveyed with the field observation and individual in-depth interviews. Interview contents included the basic conditions of village clinic, medical and health services, types of drugs, medical equipment, and so on. At the same time, there was a questionnaire survey that implemented in 100 village clinics of two counties and included 200 village cadres, 200 village doctors and 500 villagers. Investigation content included basic information of rural doctors, professional qualifications, medical and health services, and so on. Result: It is found that basic medical and health services of village clinics basically met the demand of villagers, but insufficient medical services such as the first aid, unsatisfactory services for public health, lack of basic drugs and need of supplement or damage of medical devices had important influence on the function of village clinics. Conclusion: Currently, elder rural doctors, lack of suitable succession person, and ineffective training model lead to difficult improvement of basic medical and health services. Therefore, it was imperative to supply new candidates and establish appropriate training system in the future.

Rural Clinics; Basic Medical;Health Services; Drug Variety; Medical Apparatus

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.44

首都衛生管理與政策研究基地重大項目(項目編號：2014JD01、2015JD01)

R195

A

1001-8565(2016)05-0876-05

2016-08-04〕

**通信作者，E-mail：wangchen-tr2002@163.com