加減獨活寄生湯熏蒸聯合依帕司他治療糖尿病周圍神經病變療效觀察※

周 蒨 董 萍 李 晗 毛維維 鞏偉偉 韓冬梅

(上海市第一康復醫院內分泌與腎功能康復科，上海 200090)

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加減獨活寄生湯熏蒸聯合依帕司他治療糖尿病周圍神經病變療效觀察※

周 蒨 董 萍 李 晗 毛維維 鞏偉偉 韓冬梅

(上海市第一康復醫院內分泌與腎功能康復科，上海 200090)

目的 觀察加減獨活寄生湯熏蒸聯合依帕司他治療糖尿病周圍神經病變的臨床療效。方法 將90例糖尿病周圍神經病變患者隨機分為3組，每組各30例。對照1組采用依帕司他片治療，對照2組采用加減獨活寄生湯熏蒸治療，治療組采用獨活寄生湯熏蒸聯合依帕司他口服治療。3組均8周為1個療程，1個療程后統計臨床療效。采用多倫多臨床評分系統(TCSS)對3組患者治療前后的病情變化進行評估；檢測3組患者治療前后脛前神經、腓總神經的感覺和運動神經傳導速度變化情況。結果 治療組總有效率(90.0%)高于對照1組(40.0%)及對照2組(56.7%)，比較差異均有統計學意義(P<0.05)；對照1組總有效率與對照2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組療效相當。3組治療后TCSS量表評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且3組間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組低于對照1組及對照2組，對照2組低于對照1組。3組治療后脛前神經、腓總神經的運動和感覺神經傳導速度均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組高于對照1組及對照2組(P<0.05)，對照1組與對照2組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 加減獨活寄生湯熏蒸聯合依帕司他治療糖尿病周圍神經病變能夠促進患者神經功能的恢復，改善臨床癥狀，療效確切。

糖尿病神經病變；中西醫結合療法；獨活寄生湯；薰洗

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的疾病。在我國，隨著社會經濟的發展、飲食生活習慣的改變，糖尿病發病率呈現上升趨勢，已經成為公共衛生的重大挑戰[1]。糖尿病呈慢性病程，隨著病情的發展可出現糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變等并發癥。其中糖尿病周圍神經病變是其常見的并發癥，發病機制尚不明確，可能與機體氧化應激、微循環障礙等有關[2]。在治療上，主要通過強化控制血糖、擴張血管和營養神經，以延緩病情發展[3]，治療藥物種類較多，但療效不一，缺乏特效藥物。中醫學對本病的認識歷史悠久，在臨床治療中積累了豐富的經驗，目前已有較多的臨床報道，中藥內服、外用以及針灸等方法均有一定療效[4-6]。本研究采用加減獨活寄生湯熏蒸聯合依帕司他治療糖尿病周圍神經病變30例，并與加減獨活寄生湯熏蒸、依帕司他口服分別治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013-06—2014-06我院內分泌與腎功能康復科門診就診的糖尿病周圍神經病變患者90例，按照隨機數字表法分為3組。對照1組30例，男19例，女11例；年齡57～74歲，平均(63.73±5.75)歲；病程5～14年，平均(7.79±4.07)年；平均糖化血紅蛋白(8.19±1.26)%。對照2組30例，男17例，女13例；年齡54～71歲，平均(61.48±6.49)歲；病程4～16年，平均(8.14±3.76)年；平均糖化血紅蛋白(7.95±1.35)%。治療組30例，男18例，女12例；年齡53～73歲，平均(61.32±5.83)歲；病程4～13年，平均(7.84±4.51)年；平均糖化血紅蛋白(7.92±1.29)%。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《美國糖尿病協會關于糖尿病神經病變的診斷和治療指南》[5]中的標準確診。有多年糖尿病病史，臨床出現雙側對稱性肢體麻木、灼熱、發涼、蟻行等異常感覺，神經系統查體提示雙側腱反射遲鈍甚至消失。結合肌電圖檢查提示周圍神經病變，神經傳導減慢。參照《消渴病(糖尿病)中醫分期辨證與療效評定標準》中氣虛、血瘀證等表現[6]，并結合《糖尿病中醫防治指南》[7]，辨證為氣虛血瘀證。證見四肢麻木，皮膚蟻行感，肢體刺痛，下肢為主，入夜痛甚，少氣懶言，倦怠乏力，四末發涼。舌體胖有齒痕，質黯，或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈沉細弱或細澀。

1.2.2 納入標準 患者知情同意，并經醫院倫理委員會批準；符合西醫診斷標準及中醫氣虛血瘀證標準；血糖控制穩定；無其他嚴重內科疾病者；簽署知情同意書，自愿接受本研究并配合者。

1.2.3 排除標準 排除肢體末端有感染、破損、皮膚疾患等不適宜進行熏蒸治療的患者；合并有頸椎、腰椎病變等其他原因引起的肢體感覺異常者；合并意識障礙、認知障礙、精神疾患等不能配合熏蒸者。

1.3 治療方法 3組入院后均按照糖尿病常規治療方案進行治療，包括監測血糖，調整降糖方案，進一步穩定血糖水平，為患者制訂糖尿病飲食和運動方案等。

1.3.1 對照1組 予依帕司他片(唐林)(揚子江藥業集團南京海陵藥業有限公司，國藥準字H20040012，批號20101109)50 mg，每次3次口服。

1.3.2 對照2組 予加減獨活寄生湯熏蒸治療。藥物組成：獨活18 g，桑寄生12 g，杜仲12 g，牛膝12 g，細辛12 g，秦艽12 g，茯苓12 g，肉桂12 g，防風12 g，川芎12 g，當歸12 g，白芍藥12 g，生地黃12 g，黨參、黃芪、黃精、枸杞子各6 g。將上述藥物煎煮，取汁置于全身熏蒸汽療儀[今健JS-809B醫用智能汽療儀，廣州市今健醫療器械有限公司生產，藥(械)準字：粵食藥管械(準)字2003第2260105號(更)]進行熏蒸，熏蒸溫度恒定為42 ℃。充分暴露患者四肢，取坐位進行熏蒸。治療時間為30 min，每日1次。

1.3.3 治療組 采用依帕司他片口服聯合獨活寄生湯熏蒸治療。方法分別同對照1、2組。

1.3.4 療程 3組均8周為1個療程，1個療程后統計臨床療效。

1.4 觀察指標 采用多倫多臨床評分系統(TCSS)[8]對3組治療前后的病情變化進行評估。TCSS評分量表從患者癥狀、腱反射、腳趾感覺3個方面對病情進行量化評估，總分為19分，得分越高說明病情越嚴重。均由我科科研秘書負責量表評估，評估完成后進行匯總和數據對比。3組治療前后均接受肌電圖檢查，對比治療前后脛前神經、腓總神經的感覺和運動神經傳導速度變化情況。

1.5 療效標準 顯效：自覺癥狀基本消失，神經系統檢查基本恢復至正常水平，神經傳導速度恢復或增加5 m/s以上；有效：自覺癥狀顯著減輕，神經系統檢查部分恢復至正常水平，神經傳導速度增加3～5 m/s；無效：臨床癥狀、神經系統檢查無明顯好轉或加重，神經傳導速度無增加甚至減慢[9]。

2 結 果

2.1 3組臨床療效比較 見表1。

表1 3組臨床療效比較 例(%)

與對照1、2組比較，*P<0.05

由表1可見，治療組總有效率高于對照1組及對照2組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。對照1組總有效率與對照2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組療效相當。

2.2 3組治療前后TCSS量表評分比較 見表2。

表2 3組治療前后TCSS量表評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照1組比較，△P<0.05；與對照2組比較，#P<0.05

由表2可見，3組治療后TCSS量表評分均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且3組間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組低于對照1組及對照2組，對照2組低于對照1組。

2.3 3組治療前后肌電圖檢查結果比較 見表3。

表3 3組治療前后肌電圖檢查結果比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與治療組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，3組治療后脛前神經、腓總神經的運動和感覺神經傳導速度均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組高于對照1組及對照2組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。對照1組與對照2組治療后脛前神經、腓總神經的運動和感覺神經傳導速度比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

糖尿病周圍神經病變是糖尿病的慢性并發癥。由于糖尿病患者存在糖代謝異常，隨著病情的發展，在氧化應激、微循環障礙、血管內皮損傷等機制的參與下，出現周圍神經病變，表現為四肢末端對稱性麻木等感覺異常癥狀[9]。關于其發病機制，目前有諸多學說及尚無明確定論，主要有代謝異常機制(多元醇通路激活機制、蛋白激酶C途徑激活機制、氨基己糖途徑激活機制、非酶促糖基化反應、氧化應激)、缺血缺氧學說及神經營養因子異常，還有軸索病變、結締組織改變、脂質代謝異常，以及血管活性因子障礙等眾多理論或假說。多數學者認為是多種因素和多種機制共同導致的[10]。本病也參與了糖尿病足的發病，是造成患者截肢、致殘的重要原因[11]。因此，重視糖尿病周圍神經病變的診治對提高患者生活質量，改善患者預后有重要意義。依帕司他是一種醛糖還原酶抑制藥，通過可逆地抑制與糖尿病性并發癥發病機制相關的多元醇代謝中葡萄糖轉化為山梨醇的醛糖還原酶而發揮作用，對預防、改善和治療糖尿病周圍神經病變的末梢神經障礙(如麻木感、疼痛)有一定作用，但療效尚不能令人滿意[12]。

糖尿病周圍神經病變屬中醫學痹證、痿證等范疇[4]，2009年《糖尿病周圍神經病變中醫診療規范初稿》將其命名為“消渴痹證”[13]。在病因上，《靈樞·五變》載“五臟皆柔弱者，善病消癉”，指出五臟虛弱為消渴的成因；消渴日久，耗氣傷陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡痹阻，而成消渴痹證[7，13]。其具體病機為消渴日久不愈，津液虧耗，陰虧氣損，無力推動血循脈行，臟腑功能失調，血澀不暢，氣血不能通達四肢末端，從而導致“氣不至則麻”，“血不榮則木”，“氣血失充則瘦”。病機特點為因虛致瘀，虛瘀夾雜，以虛為本，以瘀為標，氣虛血瘀貫穿整個病程的始終。治宜益氣養陰，活血祛瘀，通絡止痛。《素問·痹論》謂“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈伸不利，在于肉則不仁”。獨活寄生湯方出自《備急千金要方》，是治療氣血不足、久痹不愈之良方。方以黨參、黃芪健脾補氣；黃精、枸杞子滋陰養血，與黨參、黃芪合用，以補氣血不足；重用獨活，辛苦微溫，善治伏風，除久痹，且性善下行，以祛下焦及筋骨間的風寒濕邪；以細辛、防風、秦艽、肉桂溫經散寒，祛風除濕，舒筋活絡而利關節；茯苓健脾除濕；白芍藥補血養血，柔肝緩急以止痛；桑寄生、杜仲、牛膝補益肝腎，強壯筋骨，止痹痛；川芎、當歸、生地黃滋陰補血，行氣活血。諸藥合用，標本同治，氣血同補，養血活血，通痹止痛。現代藥理研究表明，獨活寄生湯具有鎮痛、增加毛細血管通透性、改善微循環的作用[14]；黨參、黃芪具有降糖、改善微循環的作用[15]；獨活醇提物、川芎有效成分川芎嗪及當歸均能抑制血小板聚集，降低血液黏滯性，改善血液循環[16]；桑寄生具有抗氧化、清除自由基的作用[17]

熏蒸是中醫外治的重要方法之一。《理論駢文》曰“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法也”。清·徐靈胎言：“若其病既有定所，在皮膚筋骨之間，可按而得者……閉塞其氣，使藥物從毛孔而入腠理，通經達絡或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力。”其原理是熏蒸的溫熱刺激可使患處皮膚毛細血管擴張，藥物經皮膚或黏膜直接進入患處局部，同時加速局部血液循環，有助于藥物有效成分快速滲透入患處組織，提高局部藥物濃度。另一方面，熏蒸還可通過加速血液循環及淋巴循環，緩解靜脈淤滯，改善末梢微循環障礙及局部組織營養；同時又能刺激皮膚神經末梢感受器，通過神經系統形成新的反射，從而破壞了原有的病理反射聯系，達到治愈疾病的目的。中藥熏蒸療法通過溫度、機械和藥物的三重作用，對機體發揮治療效能。

在本研究中，采用加減獨活寄生湯熏蒸、依帕司他片口服治療的糖尿病周圍神經病變患者TCSS量表評分及肌電圖檢查神經傳導速度均較本組治療前明顯改善(P<0.05)，但二者聯合治療的效果更佳(P<0.05)，臨床總有效率高于2種方法單獨治療(P<0.05)。提示加減獨活寄生湯熏蒸與依帕司他片口服合用，可發揮藥物的協同作用，有效改善糖尿病周圍神經病變臨床癥狀，促進患者神經功能恢復，具有臨床應用價值。

[1] Ito I，Miura A.A case of type 2 diabetes mellitus complicated with left iliopsoas abscess caused by a left femoral vein catheter during treatment for right pyothorax and right subphrenic abscess[J].Nihon Ronen Igakkai Zasshi，2011，48(2)：180-184.

[2] Mnif MF，Kamoun M，Kacem FH，et al. Complicated urinary tract infections associated with diabetes mellitus: Pathogenesis,diagnosis and management[J].Indian J Endocrinol Metab，2013，17(3)：442-445.

[3] Lai HC，Lin CC，Cheng KS，et al.Increased Incidence of Gastrointestinal Cancers Among Patients with Pyogenic Liver Abscess：a Population-based Cohort Study[J].Gastroenterology，2013,5085(13)：1419-1424.

[4] Porfyris O，Kalomoiris P.Prostatic abscess：Case report and review of the literature[J].Arch Ital Urol Androl，2013，85(3)：154-156.

[5] 謝云，馮憑，Boulton AJ，等.美國糖尿病協會關于糖尿病神經病變的診斷和治療指南[J].國際內分泌代謝雜志，2009，29(6)：427-432.

[6] 中國中醫藥學會內科學會消渴病專業委員會.消渴病(糖尿病)中醫分期辨證與療效評定標準[J].中國醫藥學報，1993，8(3)：54-56.

[7] 中華中醫藥學會.糖尿病中醫防治指南[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2008：27.

[8] Perkins BA，Olaleye D，Zinman B，et al.Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diaberes clinic [J].Diabetes Care，2001，24(2)：250-256.

[9] 張惠芬，遲家敏，王瑞萍.實用糖尿病學[M]．2版．北京：人民衛生出版社，2004：159-163，395.

[10] 劉亞玲.糖尿病周圍神經病變的發病機制及治療研究進展[J].右江醫學，2011，39(3)：356-359.

[11] Vallianou N，Gounari P，Skourtis A，et al. Lower extremities and iliopsoas pyomyositis with concurrent septic arthritis and spinal epidural abscess in a diabetic patient[J].Diabetes Res Clin Pract，2013，102(1)：e13-15.

[12] 閆潤香.不同評分量表在糖尿病周圍神經病變篩查中的比較研究[J].中國綜合臨床，2014，30(4)：402-404.

[13] 龐國明，閆鏞，朱璞，等.糖尿病周圍神經病變中醫診療規范初稿[J].中華中醫藥雜志，2010，25(2)：260-264.

[14] 石楸鳴.獨活寄生湯的藥理作用及臨床應用[J].2010，10(6)：575-576.

[15] 師音.黃芪復合劑化學成分研究與黨參多糖制備表征[D].蘭州：蘭州大學，2007.

[16] 陳達理.中藥抑制血小板聚集及抗血栓形成作用的研究[J].血栓與止血學,1995，(4)：188-189.

[17] 徐鶴鳳，李林森，郭旭輝.紅花桑寄生的藥理研究進展[J].中國藥師，2009，12(10):1472-1474.

(本文編輯：曹志娟)

※ 項目來源：上海市楊浦區老年醫院2014年度院級科研課題(編號：201405)

周蒨(1980—)，女，主治醫師，碩士。研究方向：糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.020

R587.250.58；R244.9

A

1002-2619(2016)08-1198-04

2014-12-05)