重組人P53腺病毒注射液聯合化療在早期巨塊型宮頸癌術前治療中的效果

鄭小莉 劉永利 周彩霞 吳小進 劉太峰

1.江蘇省徐州市第一人民醫院婦產科，江蘇徐州221002；2.江蘇省徐州市第一人民醫院放療科，江蘇徐州221002；3.江蘇省徐州市第一人民醫院腫瘤科，江蘇徐州221002

重組人P53腺病毒注射液聯合化療在早期巨塊型宮頸癌術前治療中的效果

鄭小莉1劉永利1周彩霞1吳小進2劉太峰3

1.江蘇省徐州市第一人民醫院婦產科，江蘇徐州221002；2.江蘇省徐州市第一人民醫院放療科，江蘇徐州221002；3.江蘇省徐州市第一人民醫院腫瘤科，江蘇徐州221002

目的比較重組人P53腺病毒注射液聯合TP（紫杉醇+順鉑）方案與TP方案在Ⅰb2～Ⅱa期巨塊型宮頸癌術前治療中的效果觀察。方法選擇2013年1月～2015年2月徐州市第一人民醫院收治的巨塊型宮頸癌患者65例（FIGO分期Ⅰb2～Ⅱa期），將術前采用重組人P53腺病毒注射液宮頸注射聯合TP方案靜脈化療的34例患者作為聯合治療組，術前采用TP方案靜脈化療的31例患者作為單純化療組。兩組在化療結束2～3周后行廣泛全子宮+盆腔淋巴結切除術。通過比較化療前后宮頸局部腫瘤病灶的體積變化、化療毒副作用、術后病理反應等評價基因治療在宮頸癌新輔助化療中的作用、安全性及優勢。結果聯合治療組總有效率為97.0%，單純化療組患者總有效率為83.8%，聯合治療組總有效率高于單純化療組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組淋巴結轉移率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；聯合治療組脈管浸潤、宮旁浸潤率及深肌層浸潤發生率均低于單純化療組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論在早期巨塊型宮頸癌術前新輔助化療中，重組人P53腺病毒注射液宮頸注射聯合TP方案靜脈化療較單純TP方案靜脈化療近期療效顯著。

重組人P53腺病毒；巨塊型宮頸癌；新輔助化療；基因增敏

宮頸癌在許多國家中是女性最常見的癌瘤，在我國發病率占女性生殖器官惡性腫瘤首位，治療手段主要是手術、放射治療。早期巨塊型宮頸癌是指宮頸局部直徑≥4 cm的Ⅰb2～Ⅱa期的宮頸癌，因腫瘤較大，手術難度增加，且術后復發率高。新輔助化療是指宮頸癌術前給予適宜的化療，可抑制腫瘤生長，使癌細胞的活性降低、失活或變性壞死，呈凋亡，使瘤體縮小，減少宮旁浸潤，提高手術成功率。但在化療過程中經常產生耐藥性，影響治療效果。人類基因工程技術近年來發展迅速，越來越多的基因增敏劑進入了臨床研究階段。研究表明，p53基因的突變不僅與宮頸癌的發病相關，而且與宮頸癌細胞對化療的敏感性存在密切的關系［1］。重組人p53腺病毒聯合化療也在多種腫瘤的治療中呈現出比單獨化療更強的腫瘤抑制效果［2-5］。本研究回顧性分析65例早期巨塊型宮頸癌患者的資料，比較分析重組人P53腺病毒注射液聯合TP方案治療與單純TP方案化療的效果，探討基因治療對早期巨塊型宮頸癌的腫瘤體積、淋巴結轉移、脈管浸潤、宮旁浸潤及深肌層浸潤情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2015年2月徐州市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的診斷為巨塊型宮頸癌患者65例（FIGO分期Ⅰb2～Ⅱa期），遵循下列納入標準：①異常陰道流血流液、性交后出血或白帶異常癥狀。②結合病史、婦科檢查、B超、宮頸活檢病理學初次明確診斷為宮頸癌。③FIGO分期Ⅰb2～Ⅱa期。④肝腎功能均正常，無明顯化療禁忌證。⑤血WBC＞4×109/L，血小板＞100×109/L。⑥知情同意。排除行靜脈腎盂造影、膀胱鏡及結腸鏡檢查明確有輸尿管、膀胱或直腸侵犯的患者。根據治療方法的不同將術前采用重組人P53腺病毒注射液宮頸注射聯合TP方案靜脈化療的34例患者作為聯合治療組，術前采用TP方案靜脈化療的31例患者作為單純化療組，兩組患者的年齡、臨床分期、病理類型及組織學分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組宮頸癌患者臨床資料比較（例）

1.2 治療方法

重組人P53腺病毒注射液購自深圳市賽百諾基因技術公司（規格：1×1012VP/支；批號：20090201），每支2 mL，-20℃冷凍保存。使用藥物時從-20℃冰柜中取出，室溫融化后10 min內使用，常規局部消毒后在窺陰器引導下于瘤體內注射給藥。聯合治療組患者術前予2個療程的化療，化療方案為順鉑（江蘇豪森藥業股份公司，規格：30 mg/6 mL；批號：20040813）75 mg/m2，紫杉醇（揚子江藥業集團，規格：30 mg/5 mL；批號：09102901）135 mg/m2，靜脈滴注，療程間隔4周［6］，另將重組人P53腺病毒注射液1支室溫下溶解后用5 mL生理鹽水稀釋，予宮頸瘤體內局部多點注射（一般采用四象限注射法），根據患者腫瘤消退情況使用4～6次，每次間隔1周。單純化療組僅采用TP方案化療。兩組在化療結束2～3周后行廣泛全子宮+盆腔淋巴結切除術。

1.3 療效評定

化療結束后結合B超或MRI檢查結果，由兩名主任醫師進行療效評定。參考WHO有關實體腫瘤治療標準［7-8］進行判定：完全緩解（CR）指腫瘤完全消失；部分緩解（PR）指腫瘤體積縮小50%及以上；無變化（SD）指腫瘤體積縮小50%以下；進展（PD）指腫瘤體積增大25%以上，并有新病灶出現。臨床有效率=（CR+ PR）/各期例數×100%，總有效率=（CR+PR）/各組例數×100%。

1.4 化療毒副作用

根據化療藥物常見毒副作用分級標準（WHO），統計兩組骨髓抑制和消化道反應情況。骨髓抑制根據血紅蛋白、白細胞、粒細胞、血小板下降程度及出血程度分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。消化道反應根據膽紅素、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶升高程度及口腔黏膜損害、惡心嘔吐、腹瀉程度分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效

聯合治療組34例腫瘤體積有不同程度縮小，其中CR20例，PR 13例，SD 1例，總有效率為97.0%，Ⅰb2期與Ⅱa期臨床有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。單純化療組31例中有1例PD，另30例腫瘤體積不同程度縮小，其中CR 6例，PR 20例，SD 4例，總有效率為83.8%，Ⅰb2期與Ⅱa期臨床有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。聯合治療組總有效率高于單純化療組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 化療毒副作用

主要化療毒副作用為骨髓抑制和消化道反應，均出現Ⅰ度或Ⅱ度反應，無較嚴重的Ⅲ度及Ⅳ度反應。兩組骨髓抑制及消化道反應比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。經升白細胞藥物治療后骨髓抑制恢復正常，消化道反應經治療后均消失。聯合治療組注射P53腺病毒后主要的不良反應是發熱，經對癥治療后可緩解，不影響治療過程。見表3。

表2 兩組患者療效比較（例）

表3 兩組患者化療毒副作用比較

2.3 術后病理情況

聯合治療組淋巴結轉移率為2.94%，單純化療組淋巴結轉移率為6.45%，兩組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；聯合治療組脈管浸潤率為8.82%，宮旁浸潤率為5.88%，深肌層浸潤率為2.94%，均低于單純化療組（19.35%、5.88%、16.12%），差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后病理情況比較（例）

2.4 隨訪

41例術后患者經過電話和門診檢查得到隨訪結果，隨訪時間為6～24個月，中位隨訪時間為16個月。41例患者隨訪至2015年8月均存活，無腫瘤復發。

3 討論

對于早期巨塊型宮頸癌的治療方法，FIGO推薦的處理模式有以下三種：①化療放療同步聯合治療；②根治性子宮切除及盆腔淋巴結切除術；③先期化療之后再行根治性子宮切除術加盆腔淋巴結切除術［9］。Frei［10］在1982年首先提出新輔助化療（NACT），是指在手術或放療前進行的化療。NACT可以降低宮頸癌的微血管密度和血管內皮生長因子的表達，縮小腫瘤體積，減少宮旁浸潤，有利于手術切除，減少手術并發癥，清除亞臨床轉移，改善腫瘤缺氧狀態［11］，近期療效明顯［12-14］，明顯提高了5年生存率，而且延長了無瘤生存期［15-16］。有時單純化療藥物難以消除較大腫塊，達到滿意效果，且化療藥物易產生耐藥性，因此我們需要尋找新的治療方法增強化療藥物效果、降低化療藥物的耐藥性以提高宮頸癌局部控制率。有研究證明［17-18］，野生型P53基因突變在宮頸癌的發生發展中起重要作用，而多數腫瘤的化療耐藥性與腫瘤細胞P53基因的突變有關。重組人P53腺病毒注射液已被廣泛應用于癌癥治療的臨床應用中。重組人p53腺病毒制品rAd-p53是以腺病毒為載體，將p53基因導入腫瘤細胞中，使外源p53基因在細胞內高度表達，產生細胞周期G2/M期阻滯，還可以通過活化Bax基因，抑制Bcl-x基因以及誘導前凋亡基因Puma、Bak、Fas的表達，促進腫瘤細胞的凋亡，提高多種腫瘤細胞對放、化療的敏感性［18-20］。作者近年研究表明：rAd-p53可能通過下調宮頸癌HeLa細胞中VEGF的表達，抑制腫瘤血管生長，抑制宮頸癌HeLa細胞的增殖，促進HeLa細胞凋亡，并增強紫杉醇的作用效果［21］。此次臨床研究將rAd-p53應用于巨塊型宮頸癌術前化療中以探討基因治療的化療增敏效果。

本研究回顧分析我院65例Ⅰb2～Ⅱa期宮頸癌行新輔助化療的治療經驗，比較重組人P53腺病毒注射液聯合TP方案與TP方案在巨塊型宮頸癌術前治療中的效果觀察。局部注射P53腺病毒后腫瘤局部聚集大量免疫細胞，刺激機體產生腫瘤免疫效應［22］。本研究結果顯示：聯合治療組的全部34例腫瘤體積有不同程度縮小，有效率為97.0%，Ⅰb2期有效率為100.0%，Ⅱa期為95.8%，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05），可見化療效果與臨床分期無明顯相關性。單純化療組的有效率為83.8%，Ⅰb2期有效率為100.0%，Ⅱa期為78.2%，兩者差異有統計學意義（P＜0.05），提示化療效果與臨床分期有一定的相關性。聯合治療組有效率高于單純化療組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。以上結果均提示宮頸癌瘤體內注射重組人P53腺病毒注射液聯合化療對早期巨塊型宮頸癌患者有明顯的化療增敏效果。聯合治療組對于Ⅰb2～Ⅱa期巨塊型宮頸癌患者均有良好的近期療效，而單純化療組對于較早期Ⅰb2期宮頸癌有良好的近期療效，對于分期較晚的Ⅱa期患者療效較差。

宮頸癌術后是否輔助放療取決于有無深肌層浸潤、宮旁浸潤和淋巴結轉移。本次研究中，患者術后的病理結果顯示：聯合治療組脈管浸潤、宮旁浸潤率及深肌層浸潤率均低于單純化療組，兩組淋巴結轉移率比較，差異無統計學意義。雖然聯合治療組宮旁浸潤率及深肌層浸潤率低于單純化療組，但兩組淋巴結轉移率的差異無統計學意義。因此，本研究結果提示聯合治療并沒有降低術后放療率。

于月成等［23］認為無論鱗癌還是腺癌，化療所取得的效果都是短暫的，應爭取在最有利的時機完成手術，否則可能會造成選擇性耐藥的腫瘤株獲得生長機會，反而延誤了手術治療時機。因此，本次研究中，術前采用2個療程的化療較好，手術在第2次化療后10～14 d進行，既避開了骨髓抑制期，又避免化療后長時間引起的組織機化給手術帶來困難。兩組化療的毒副作用主要為骨髓抑制和消化道反應，組間差異無統計學意義（P＞0.05），大多數患者均可以耐受。聯合治療組患者注射重組人P53腺病毒后主要的副作用是發熱，經對癥治療后可緩解，不影響治療過程。由于是短療程化療，藥物累積量小，所有病例均無重度化療反應和遠期毒副作用，化療對患者的生存質量無影響。

本研究顯示，早期巨塊型宮頸癌術前行新輔助化療時，重組人P53腺病毒注射液宮頸瘤體內注射聯合TP方案靜脈化療近期療效顯著，不增加副作用，不影響療程。腫瘤基因治療是一種極有前景的生物治療手段，腫瘤的治療已經進入多方式綜合治療時期，更加精準的腫瘤基因治療將會與放化療等常規治療手段聯合起來發揮更好的治療效果，基因制劑和化療藥物合理地聯合用藥可以通過多渠道、多環節發揮藥物的協同作用，在提高療效的同時，還可以延緩耐藥性的產生，并且不增加不良反應。但因本次研究的隨訪時間較短，遠期綜合療效仍需進一步觀察。

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Effect of rAd-P53-TP combination chemotherapy before operation of early bulky cervical carcinoma

ZHENG Xiaoli1LIU Yongli1ZHOU Caixia1WU Xiaojin2LIU Taifeng3
1.Department of Gynaecology and Obstetrics，the First People＇s Hospital of Xuzhou，Jiangsu Province，Xuzhou221002，China；2.Department of Radiotherapy，the First People＇s Hospital of Xuzhou，Jiangsu Province，Xuzhou221002，China；3.Department of Oncology，the First People＇s Hospital of Xuzhou，Jiangsu Province，Xuzhou221002，China

Objective To contrast the effect of the rAd-P53-TP combination treatment and the TP single treatment before the operation of theⅠb2-Ⅱa stage bulky cervical carcinoma.Methods Sixty-five patients with theⅠb2-Ⅱa stage bulky cervical carcinoma were treated in the First People＇s Hospital of Xuzhou from January 2013 to February 2015 were divided into two groups.34 cases of the combination therapy group，and 31 cases of the pure chemotherapy group.All the patients were subjected to hysterectomia and pelvis lymphadenectomy 2-3 weeks after chemotherapy. The effects，security and merit of the gene therapy in neoadjuvant chemotherapy on cervical cancer were assessed according to the comparison of the volume of carcinoma before and after operation，the side effects of chemotherapy and the pathology after operation.Results The total effective rate of the combination therapy group was 97.0%，the pure chemotherapy group 83.8%.The total effective rate of the combination therapy group was significantly higher than that of the pure chemotherapy group（P＜0.05）.However，the incidence of lymph node metastasis had no statistically significant difference between the two groups（P＞0.05）.The incidence of lymph-vascular space invasion，parametrical infiltration and down muscular invasion in combination therapy group was significantly lower than those of the pure chemotherapy group（P＜0.05）.Conclusion The rAd-P53-TP combination has better effect than the TP intravenous chemotherapy in neoadjuvant chemotherapy before the operation of early-stage bulky cervical carcinoma.

rAd-P53；Bulky cervical carcinoma；Neoadjuvant chemotherapy；Gene sensitization

R737.33

A

1673-7210（2016）07（b）-0084-04

2016-04-02本文編輯：任念）

鄭小莉（1978-），女，副主任醫師，碩士，主要從事婦科腫瘤方面的研究。