基于處方點(diǎn)評(píng)的基層醫(yī)院用藥誤區(qū)分析

高植明 曹 燦 陳煜初

1.廣東省珠海市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東珠海519000；2.廣東省橫琴新區(qū)綜合門診部藥房，廣東珠海519030

基于處方點(diǎn)評(píng)的基層醫(yī)院用藥誤區(qū)分析

高植明1曹 燦1陳煜初2

1.廣東省珠海市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東珠海519000；2.廣東省橫琴新區(qū)綜合門診部藥房，廣東珠海519030

目的根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，分析基層醫(yī)院的用藥誤區(qū)，并提出建議，以期提高橫琴地區(qū)合理用藥水平。方法采用回顧性分析方法，對(duì)橫琴公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2013～2015年間的處方每月隨機(jī)抽取200張，并把用藥不合理的原因歸類統(tǒng)計(jì)，從中找出在橫琴基層醫(yī)院中頻繁出現(xiàn)的頑固存在的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)分析，研究數(shù)據(jù)來(lái)源于橫琴公立基層醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，調(diào)研啟動(dòng)于2014年1月份，完成于2016年4月。結(jié)果在2013～2015年總共7200張點(diǎn)評(píng)處方中發(fā)現(xiàn)，“氨溴索注射液聯(lián)用糜蛋白酶霧化吸入祛痰”、“同時(shí)聯(lián)用兩種以上退燒藥”、“慶大注射液聯(lián)用地米注射液霧化吸入治療上呼吸道感染”、“口服碳酸鈣治療過(guò)敏性疾病”等4類問(wèn)題在3年內(nèi)分別占據(jù)處方常見問(wèn)題的60%以上，為基層醫(yī)院頑固存在的誤區(qū)。結(jié)論國(guó)家實(shí)施抗菌藥物和輔助用藥的重點(diǎn)監(jiān)控后，這兩類藥的濫用已經(jīng)不是基層醫(yī)院的主要矛盾，基層醫(yī)院的主要問(wèn)題在于一些由于社區(qū)醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)老化、對(duì)藥理機(jī)制模糊不清而導(dǎo)致的頑固存在的用藥誤區(qū)。只有通過(guò)對(duì)這些誤區(qū)深入剖析，才能免除隱患，提升藥物治療的安全性和有效性。

門診處方；處方點(diǎn)評(píng)；合理用藥；誤區(qū)分析

橫琴新區(qū)綜合門診部（以下簡(jiǎn)稱“門診部”）是一所由三甲醫(yī)院管轄的以公益二類建制的門診部，具備二級(jí)醫(yī)院門診部的規(guī)模，也是橫琴新區(qū)目前唯一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，肩負(fù)著整個(gè)橫琴自貿(mào)區(qū)1萬(wàn)7千人口的醫(yī)療保健工作，其用藥水平具有地區(qū)代表性。另一方面，分級(jí)診療制度的落地把社區(qū)合理用藥提高到一個(gè)新的高度，然而由于門診部前身為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，起步晚底子薄，其至今仍存在的一些根深蒂固的合理用藥誤區(qū)嚴(yán)重阻礙了橫琴醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。本研究將通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)的方式，找出問(wèn)題癥結(jié)，并加以分析和提出建議，以期有的放矢地快速提升橫琴地區(qū)的藥物治療水平。

1 資料與方法

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定，門診處方點(diǎn)評(píng)抽樣率不小于總處方量的1‰，點(diǎn)評(píng)絕對(duì)數(shù)不小于100張/月的原則，采用等差抽樣法，每月隨機(jī)抽取處方樣本200張，時(shí)間區(qū)間為2013～2015年，共抽取7200張?zhí)幏剑渲邪ㄡt(yī)保處方、公費(fèi)醫(yī)療處方、急診處方和自費(fèi)處方。門診部處方點(diǎn)評(píng)的判定標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)《醫(yī)院機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》［1］、《處方管理辦法》［2］、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》［3］、《2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［4］和藥品說(shuō)明書等。處方合格率=（合格處方張數(shù)/抽樣處方張數(shù)）×100%；處方不合格率=（不合格處方張數(shù)/抽樣處方張數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

共抽取和點(diǎn)評(píng)門診處方7200張。處方的合格率逐年上升，但直到2015年還沒(méi)達(dá)到處方合格率≥95%的要求［5］。不適宜處方為不合格處方的主體，占不合格處方的63.99%～75.87%。見表1～2。不適宜處方的常見問(wèn)題有11種，其中“氨溴索注射液聯(lián)用糜蛋白酶霧化吸入祛痰”、“同時(shí)聯(lián)用兩種以上退燒藥（含復(fù)方制劑）”、“慶大霉素注射液聯(lián)用地塞米松注射液霧化吸入治療上呼吸道感染”、“口服碳酸鈣治療過(guò)敏性疾病”4類不合理用藥現(xiàn)象占據(jù)了不適宜處方問(wèn)題的60%以上，其余7類問(wèn)題僅占20%左右。見表3。

表1 2013～2015年處方抽樣及不合理處方比例

表2 不合理處方類型及比例統(tǒng)計(jì)

表3 用藥不適宜處方主要問(wèn)題比例統(tǒng)計(jì)

3 討論

從點(diǎn)評(píng)結(jié)果可獲知，隨著HIS系統(tǒng)的上線，不規(guī)范處方已大幅度減少，處方的問(wèn)題主要集中在用藥不適宜處方上，近年來(lái)門診部積極響應(yīng)國(guó)家關(guān)于抗菌藥物和輔助用藥的專項(xiàng)整治政策，自開展處方點(diǎn)評(píng)工作以來(lái)，抗菌藥物和輔助用藥的濫用情況已經(jīng)得到有效控制，但由于橫琴新區(qū)綜合門診部的前身是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在合理用藥方面仍存在著不少基層醫(yī)院的通病。基于這個(gè)背景，本研究將針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的一些發(fā)生率較高的不合理用藥現(xiàn)象對(duì)基層醫(yī)院的用藥誤區(qū)進(jìn)行剖析。

3.1 誤區(qū)一：氨溴索注射液聯(lián)用糜蛋白酶霧化吸入給藥

糜蛋白酶通過(guò)分解肽鍵來(lái)稀釋稠厚黏痰，是一種痰液稀釋劑，而鹽酸氨溴索屬于多糖纖維分解劑，能夠裂解痰液酸性糖蛋白中的多糖纖維，并作用于呼吸道分泌細(xì)胞，抑制酸性蛋白合成，增加漿液分泌，使痰液變稀薄易于排出［6］。因此，氨溴索兼有溶解和稀釋痰液的功效，在祛痰作用上和糜蛋白酶的作用機(jī)制相近。除此以外，氨溴索還具備促進(jìn)內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）的合成與釋放的作用和抗炎及抗氧化的作用：PS是肺泡Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生的磷脂蛋白復(fù)合物，它具有保持肺的順應(yīng)性，增加肺部防御功能，防止小氣道萎陷和氣體滯留，改善支氣管粘液纖毛系統(tǒng)運(yùn)輸功能的作用，有助于分泌物的排出［7］。在抗炎作用方面，氨溴索可減少炎性介質(zhì)的釋放，抑制巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞在肺組織的聚集和中性粒細(xì)胞反應(yīng)，還可以減少體內(nèi)細(xì)胞因子及花生四烯酸代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，減弱炎性反應(yīng)。此外，氨溴索與抗菌素一起服用有協(xié)同作用，可以提高抗生素在肺組織中的局部濃度，從而提升抗生素的藥效［8-9］。與此同時(shí)，《新編藥物學(xué)》從16版起，已把霧化吸入途徑納入到氨溴索項(xiàng)下［10］，為氨溴索霧化吸入方式的可行性提供依據(jù)。由此可見，雖然同為祛痰藥，但在呼吸道的獲益上，氨溴索遠(yuǎn)勝于糜蛋白酶，因此兩者沒(méi)有聯(lián)用的必要。

3.2 誤區(qū)二：使用慶大霉素+地塞米松霧化吸入治療上呼吸道感染

霧化吸入是使用霧化器將藥物通過(guò)物理方法霧化成霧狀顆粒，經(jīng)鼻、口腔、咽喉部吸入，藥物直接作用于整個(gè)呼吸道，能有效提高局部用藥濃度，同時(shí)起到濕潤(rùn)呼吸道、清除呼吸道分泌物的作用，是目前治療急慢性呼吸道炎癥的“局部”用藥方法［11］。理想的吸入性糖皮質(zhì)激素在藥效學(xué)上應(yīng)有高的糖皮質(zhì)激素受體親和力、高的局部抗炎活性和高的糖皮質(zhì)激素受體特異性；而在藥代動(dòng)力學(xué)上應(yīng)符合口服生物利用度低、能增加肺組織的攝取和儲(chǔ)存、具較高的肺/全身之比，全身吸收后可被肝臟首過(guò)代謝失活，全身清除迅速，并對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）抑制作用小的特點(diǎn)［12］。脂溶性高的糖皮質(zhì)激素，易透過(guò)細(xì)胞膜，能較多地具備上述理想的條件。目前常用的吸入型糖皮質(zhì)激素有丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯松和布地奈德等。地塞米松磷酸鈉注射液易溶于水，其抗炎作用強(qiáng)但脂溶性弱，與細(xì)胞漿受體和細(xì)胞膜受體的結(jié)合力差，故作為霧化吸入局部作用差。地米吸入人體后通過(guò)呼吸道和消化道途徑進(jìn)入血液循環(huán)，由于地塞米松血漿蛋白結(jié)合率低于同類藥品，所以血藥濃度高，全身作用明顯。曾有報(bào)道指出，患者因長(zhǎng)期持續(xù)地以霧化吸入方式使用地塞米松治療慢性咽炎而致激素依賴性皮炎，并出現(xiàn)激素樣面容等癥狀，停藥及對(duì)癥處理后癥狀緩解［13］。由此可見，地米霧化主要體現(xiàn)為全身作用，并未達(dá)到霧化吸入的根本目的。尤其是用在小孩和老人上，應(yīng)充分考慮常規(guī)應(yīng)用霧化吸入地塞米松對(duì)免疫系統(tǒng)和骨骼帶來(lái)的危害以及對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的影響，患兒會(huì)因HPA軸的抑制出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。慶大霉素對(duì)革蘭陰性菌抗菌作用強(qiáng)，在革蘭氏陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)該品敏感；鏈球菌、病毒對(duì)其耐藥，對(duì)流感嗜血桿菌作用僅為中等。從病原學(xué)分析，上呼吸道感染90%由病毒引起，細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。可見，慶大霉素對(duì)上感的主要病原體（病毒和鏈球菌）均無(wú)效，慶大霉素用于治療上感的作用很有限。從給藥途徑分析，由于慶大霉素注射液脂溶性差，容易進(jìn)入血液循環(huán)而產(chǎn)生全身作用，副作用也相應(yīng)增加。有報(bào)道指出，曾有患者在使用慶大霉素配伍地塞米松霧化吸入治療急性咽炎過(guò)程中，出現(xiàn)呼吸困難和部分肌肉痙攣的不良反應(yīng)［14-15］。因此，社區(qū)常用的慶大霉素聯(lián)合地米的霧化吸入組套，用于治療上呼吸道感染時(shí)，全身作用大于局部作用，存在安全隱患較多，實(shí)際療效有限，建議把地米改為脂溶性強(qiáng)的糖皮激素（如布地奈德）以增強(qiáng)其局部效果，減少全身反應(yīng)，而慶大霉素用于治療上感的病原學(xué)依據(jù)不足，不建議把慶大霉素霧化吸入作為上呼吸道感染的常規(guī)治療手段。

3.3 誤區(qū)三：口服碳酸鈣用于急性蕁麻疹對(duì)癥治療

蕁麻疹，俗稱風(fēng)疹團(tuán)，是一種常見的過(guò)敏性皮膚病，主要表現(xiàn)為皮膚大小不一的紅斑性及水腫性反應(yīng)，常伴瘙癢，其基本病變?yōu)槠つw黏膜的毛細(xì)血管暫時(shí)擴(kuò)張和滲透性突然增加。該病是IgE介導(dǎo)的一型變態(tài)反應(yīng)所致，急性發(fā)作大多預(yù)后良好。發(fā)病機(jī)制為肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺，導(dǎo)致血管通透性增加，局部滲出增加從而誘發(fā)皮炎和黏膜水腫的癥狀，常用的治療措施為穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，拮抗組胺受體，減少毛細(xì)血管炎癥滲出［16］。靜脈推注葡萄糖酸鈣，能迅速降低毛細(xì)血管通透性，增加毛細(xì)血管壁的致密性，使?jié)B出減少，有消炎、消腫及抗過(guò)敏等作用，常用于蕁麻疹的急性發(fā)作期。急性蕁麻疹起病急，鈣離子需迅速在體內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度方能奏效，口服碳酸鈣因吸收緩慢且胃腸反應(yīng)大而難以達(dá)到迅速改變血管通透性的目的。因此，治療急性蕁麻疹時(shí)，需要用到鈣劑時(shí)，建議使用靜脈注射葡萄糖酸鈣注射液。口服碳酸鈣不應(yīng)用于治療急性蕁麻疹。

3.4 誤區(qū)四：患兒發(fā)燒時(shí)解熱鎮(zhèn)痛藥的重復(fù)應(yīng)用

退燒藥的重復(fù)應(yīng)用也是基層醫(yī)院最常見的誤區(qū)之一。小孩發(fā)燒時(shí)，同時(shí)開具小兒氨酚黃那敏顆粒和布洛芬片/對(duì)乙酰氨基酚栓劑，或同時(shí)開具布洛芬混懸劑和對(duì)乙酰氨基酚栓劑，囑咐患者在2 h內(nèi)體溫降不達(dá)標(biāo)時(shí)交替使用等是基層醫(yī)院常用的退熱方案。在這里涉及到多個(gè)重復(fù)用藥的問(wèn)題。首先是相同成分不同途徑重復(fù)用藥：小兒氨酚黃那敏顆粒內(nèi)含足量的對(duì)乙酰氨基酚，再聯(lián)用對(duì)乙酰氨基酚栓作退燒用，容易導(dǎo)致對(duì)乙酰氨基酚超量（10～15 mg/kg）使用，肝腎毒性增加；其次是相似成分重復(fù)用藥，2 h交替使用對(duì)乙酰氨基酚栓和布洛芬片的方案目前存在爭(zhēng)議：①在使用所有非甾體抗炎藥治療過(guò)程中的任何時(shí)候，包括COX-2選擇性或非選擇性藥物，都可能增加中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)和引起嚴(yán)重心血管血栓性不良事件、心肌梗死，其風(fēng)險(xiǎn)可能是致命的［17-18］，這些不良反應(yīng)可能伴有或不伴有警示癥狀。②雖然有報(bào)道指出，每隔4 h（一個(gè)半衰期）交替使用布洛芬滴劑和對(duì)乙酰氨基酚栓退熱效果優(yōu)于單一使用［19］，但當(dāng)體溫回升較快時(shí)，用縮短兩藥的交替時(shí)間間隔來(lái)使體溫達(dá)標(biāo)的方法可使兩藥的血藥濃度出現(xiàn)重疊的部分，這等同于同時(shí)聯(lián)用兩藥，這兩種藥物作用機(jī)制相同，毒副作用類似，合用毒副作用相加，特別是腎毒性，并可能出現(xiàn)胃腸道出血、潰瘍和穿孔的不良反應(yīng)。有報(bào)道指出，同時(shí)服用2種或2種以上的非甾體類抗炎藥，可導(dǎo)致患者肝損傷的概率增加約一倍，導(dǎo)致胃腸道出血的概率增加三成［20］。因此，當(dāng)患兒反復(fù)發(fā)熱時(shí)，不要輕易聯(lián)用退燒藥，應(yīng)根據(jù)患兒的生理特點(diǎn)和實(shí)際病情，選擇合適的退熱方案，建議優(yōu)先考慮物理降溫和藥物降溫相結(jié)合。

4 結(jié)論

在新一輪的醫(yī)改大潮中，基層醫(yī)院的改革是新醫(yī)改政策的著力點(diǎn)。隨著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療政策的落地，國(guó)家對(duì)基層醫(yī)院全科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平的要求提到了空前的高度，因此，提升社區(qū)居民的合理用藥水平應(yīng)該從全科醫(yī)生的診療水平抓起，處方點(diǎn)評(píng)不失為一個(gè)快速有效的手段。在建立處方點(diǎn)評(píng)制度和采取干預(yù)措施以來(lái)，橫琴新區(qū)綜合門診部的抗菌藥物和輔助用藥的濫用情況得到有效控制，但基層醫(yī)院常見的合理用藥誤區(qū)仍然存在。針對(duì)這些誤區(qū)，在日后的工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)師的合理用藥培訓(xùn)，使全科醫(yī)生做到熟悉藥物特性，加快用藥知識(shí)的更新和儲(chǔ)備，糾正陳舊觀念，培養(yǎng)全科醫(yī)生具備全面考慮、恰當(dāng)選藥、合理用藥的能力，才能真正發(fā)揮基層醫(yī)院在分級(jí)診療中的作用。

［1］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào).2010.

［2］處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53號(hào).2007.

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［4］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2015］43號(hào)附件.2015.

［5］衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2011］33號(hào).2011.

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Mistakes analysis for medication of primary hospital based on prescription review

GAO Zhiming1CAO Can1CHEN Yuchu2
1.Department of Pharmacy，Zhuhai People＇s Hospital，Guangdong Province，Zhuhai 519000，China；2.Department of Pharmacy，Hengqin Comprehensive Outpatient Department，Guangdong Province，Zhuhai519030，China

Objective To analyze the medication mistakes of primary hospital based on the result of prescription review，and offer some advices in odder to improve the rational medication level of Hengqin district.Methods Using retrospective analysis method，200 prescriptions in primary hospital randomly extracted every month from 2013 to 2015 were reviewed，the reasons of the irrational drug use were classified and the proportions of them were calculated，and the stubborn and frequently appearing problem in primary hospital were found out and analyzed in detail.The data came from HIS of Public primary hospital in Hengqin，the research was started in January 2014 and completed in April 2016.Results In the total 7200 prescriptions，four kinds of problem“Ambroxol injection combined with chymotrypsin being used for expectorant by means of atomizing inhalation”，“using two or more than two antipyretics at the same time（including Compound preparation）”，“Gentamicine injection combined with dexamethasone injection being used for upper respiratory tract infection by means of atomizing inhalation”，“Oral calcium carbonate being in the treatment of allergic diseases”，occupied more than 60%common problems of prescriptions，and were most stubborn mistakes.Conclusion Since the national monitoring of antibiotics and auxiliary drugs were implemented in our country，the abuse of these two medicines had been no longer the main contradiction of primary hospital，but the stubborn mistakes result from the aging knowledge structure and the blurring pharmacological mechanism of the community doctor.Only indepth analysis of these mistakes can avoid potential risks and improve the safety and effectiveness of drug treatment.

Outpatient prescription；Prescription review；Rational medication；Mistakes analysis

R969.3

A

1673-7210（2016）07（b）-0136-04

2016-03-24本文編輯：趙魯楓）

廣東省珠海市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015A1027）。

高植明（1978.2-），男，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)。