心電采集盒聯合智能手機應用于PICC導管頭端定位的效果評價

李　麗, 任曉敏, 郭　瑾, 俞　曄

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院, 1. 靜脈輸液護理門診;2. 心電圖室; 3. 醫學工程處, 江蘇 無錫, 214023)

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心電采集盒聯合智能手機應用于PICC導管頭端定位的效果評價

李麗1, 任曉敏1, 郭瑾2, 俞曄3

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院, 1. 靜脈輸液護理門診;2. 心電圖室; 3. 醫學工程處, 江蘇 無錫, 214023)

目的將心電采集盒聯合智能手機應用于PICC導管頭端定位，以期提高PICC導管頭端的1次到位率。方法將180例行PICC置管的患者隨機分為對照組和觀察組，對照組采用超聲引導結合MST下的PICC置管后拍X片確定導管頭端位置，觀察組在超聲引導結合MST下的PICC置管時采用心電采集盒聯合智能手機觀察P波形態變化引導置管然后再拍X片確定導管頭端位置。結果觀察組PICC導管頭端1次到位率為97.8%, 顯著高于對照組的90.0%(P<0.05); 2周內2組靜脈炎發生率差異無統計學意義；觀察組患者滿意度為98.9%, 顯著高于對照組的91.1%(P<0.05)。結論采用心電采集盒聯合智能手機應用于PICC導管頭端定位，不僅可提高PICC導管頭端一次性到位率，減少醫療花費，而且可提高患者滿意度，值得在臨床推廣。

心電采集盒; 智能手機; 經外周穿刺中心靜脈導管; 定位

經外周穿刺中心靜脈導管(PICC)是指經外周靜脈(貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈等)穿刺置入，導管尖端位于上腔靜脈與右心房的下1/3[1]，而導管頭端位于此處可明顯減少血栓、靜脈炎及房性心律失常等并發癥的發生[2-3]。有研究[4]顯示，應用單純的體外測量方法無法提高PICC頭端的精確到位率。近年來，各類導管定位系統引導中心靜脈導管的技術得到快速發展，特別是置管中腔內心電圖(ECG)導管頭端實時定位技術，由于其具有定位安全、精確的優點，在國內外得到了廣泛應用及研究[5-7]。該技術主要應用心電監護儀或心電圖機連接PICC尾端的導絲引出P波形態的變化來判斷導管頭端的位置，因此心電監護儀或心電圖機顯得非常重要，但由于其體積龐大、價格不菲，使得該項技術的開展受到了一定限制。本科采用心電采集盒聯合智能手機應用于PICC導管頭端定位，取得了較好的效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年10—12月在本院行PICC置管的患者180例，納入標準：愿意參加本研究；年齡18～80周歲；無PICC置管禁忌證。排除標準：不愿意參加本研究者；孕婦；患者為房顫心律或安置起搏器可能影響P波者；心電波形干擾無法讀取P波者。剔除標準：未能成功置入PICC者。本組中，男96例，女84例，年齡35～79周歲，平均56周歲，其中各類腫瘤疾病142例、其他疾病38例。將180例患者隨機分為對照組(常規組)和觀察組(心電采集盒聯合智能手機組)各90例，2組性別、年齡、疾病種類等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方 法

1.2.1置管前準備: PICC置管由參加江蘇省為期3個月的靜脈輸液專科護士理論及操作培訓并考核合格、持有合格證書上崗、有超聲下PICC置管經驗400例/年、經過一般心電圖知識培訓的護理人員實施。在醫生開立置管醫囑并簽署知情同意書后，置管人員對患者進行全面評估，包括血管條件、有無置管禁忌證、過敏史、既往史等，向患者及家屬做好PICC置管及心電導引下定位的目的、費用、日常活動注意事項、置管風險、并發癥等的宣教。

1.2.2B超引導的PICC置管: B超引導的PICC置管組(對照組)儀器采用經外周中心靜脈導管1套(巴德公司生產, bard Access Systems, Inc)、視銳5超聲儀1臺(site-Rite5)、塞丁格穿刺套件1套(Bard, 4-5Fr)、超聲專用導針架、本院自制的PICC置管包。根據患者血管條件及要求，首選貴要靜脈、次選肱靜脈，患者取平臥位，穿刺側手臂外展與身體成90°角，并與軀干在同一水平面。測量方法為從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節，再折向下至第三肋間隙止[8]，消毒待干后，最大無菌屏障覆蓋患者，操作流程按照徐波等[9]安全指南中進行操作修剪導管妥善固定，行X片看導管頭端位置。

1.2.3心電采集盒聯合智能手機結合B超的PICC置管：心電采集盒聯合智能手機結合B超的PICC置管組(觀察組)采用好朋友心電采集盒(深圳市中瑞奇電子科技有限公司, EL-194)，其中紅色導聯線經醫學工程處專人改裝成可夾導絲的鱷魚夾，智能手機，電極片3個，置管前在患者左、右鎖骨中線平第1肋間及心尖部各連接1個導聯電極[10]，連接心電采集盒，打開手機藍牙查看手機上心電圖波形觀察P波的形態、高度和寬度，保存置管前的基礎心電圖上傳至云端，取下右鎖骨處的紅色鱷魚夾備用，置管時將導管送至20 cm時，配合者將連接于生理鹽水袋并排氣后的無菌輸液器直接連接于PICC可支撐沖洗導絲尾端的厄爾接頭，然后將紅色鱷魚夾夾在PICC導絲的尾端，打開連接的生理鹽水邊遞管邊觀察手機上P波形態[7]，當導管進入右心房時出現雙相P波則停止送管，操作過程中注意詢問患者有無不適，將導管緩慢退出直至“特異性Q波”消失P波振幅正向最高[11]，表明導管頭端位于上腔靜脈下段接近右心房入口處，處于最佳位置，若無P波振幅增高，則用超聲觀察頸部及鎖骨下靜脈，確認導管頭端沒有誤入頸部血管，如發現導管異位至頸部靜脈，則及時調整，直至出現正向P波最高即到達合適的位置，撤去輸液器及鱷魚夾抽血通暢，推注生理鹽水修剪導管妥善固定，行X片看導管頭端位置。

1.3觀察指標

比較2組患者導管頭端1次到位情況、2周內靜脈炎發生率、患者滿意度。導管頭端位置的判斷，胸片時患者采取立位，深吸氣后屏氣兩手下垂，胸片顯示導管頭端位置位于氣管隆突、右支氣管角及心影右上緣作為成人上腔靜脈和 PICC 導管末端 X 線定位的影像學標志[12]，導管頭端位于氣管隆突下2～4 cm為最佳位置，此位置定義為導管頭端1次到位，否則為未到位。靜脈炎采用美國INS標準[13]。患者滿意度采用自行設計的量表進行統計。

2　結　果

結果顯示，觀察組和對照組的PICC導管頭端在SVC中下部的到位率分別為97.8%和90.0%, 差異具有統計學意義(P<0.05); 2周內2組靜脈炎的發生率分別為1.1%和3.3%，差異無統計學意義(P>0.05); 2組患者滿意度分別為98.9%和91.1%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組導管頭端1次到位、2周內靜脈炎發生情況及患者滿意度比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3　討　論

心電采集盒工作原理同心電監護儀，心電波形中Ⅱ導聯最大程度反映P波的改變，在利用生理鹽水持續滴注時打開導管頭端瓣膜引出心電信號，當導管位置越接近于心房時P波振幅越高，直至與QRS主波方向齊平，甚至超過QRS主波方向，當導管頭端位置繼續向前到達心房P波出現雙向或甚至倒置，此時即可將導管緩慢退出直至“特異性Q波”消失, P波振幅正向最高即為PICC導管頭端最佳位置。觀察組手機中的波形均是在“特異性Q波”消失后作為最佳位置與拍X線結果相符，導管頭端位于氣管隆突下2～4 cm處，這與趙林芳等[11]的結果一致。

本研究中，對照組有9例患者PICC頭端未一次性到達最佳位置，其中3例患者發生異位，均在頭臂干靜脈處打折，因此未能通過B超及時探查發現，4例患者導管頭端位置過深，拍片后調整至最佳位置，2例患者位置位于上腔靜脈上段，這主要是由于體外測量的長度永遠無法與體內保持一致。觀察組中有2例患者未一次性到位，置入導管過深，主要是由于干擾過大導致波形過粗不清，影響了觀察者對“特異性Q波”的判斷，導致PICC導管頭端過深。但總體來說，心電采集盒聯合智能手機組拍片時無導管異位的發生，因此為了避免心電波形干擾過大，黏貼電極片時需要將皮膚用酒精清潔，在操作過程中患者避免活動及說話，心電采集盒與手機的距離不要過近，以免影響心電信號的采集，對于在送管過程中P波無明顯變化者，首先應檢查整個心電連接過程中導線接觸有無異常，排除導線的因素應立即查看有無導管異位，及時將導管撤出重新送管，直至有P波的變化方可。

隨著移動互聯網技術與醫療技術的發展，目前智能手機很普遍，而心電采集盒價值僅千元，這兩樣的價格不及動輒萬元的心電監護儀或心電圖機昂貴，另外心電采集盒小巧，重量不足50 g, 攜帶方便，故采用此項技術不僅可節省科室儀器經費，而且方便在院外會診時攜帶，另外此心電采集盒所采集的數據可即刻上傳至云端，隨著醫療資源的共享，不僅實現無紙化節省了資源，而且便于數據的保存和取用。

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Effect evaluation of smart phone combined with ECG acquisition box in PICC catheter head end positioning

LI Li1, REN Xiaomin1, GUO Jin2, YU Ye3

(1. Nursing Clinic of Intravenous Infusion; 2. ECG Room; 3. Medical EngineeringDivision,WuxiPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi,Jiangsu, 214023)

ObjectiveTo apply smart phone and ECG acquisition box in PICC catheter head end positioning in order to increase the one-stop arrival rate of PICC catheter head end. MethodsA total of 180 patients with PICC catheterization were randomly divided into the control group and observation group. The control group was incorporated with ultrasonic guidance into PICC catheterization under MST before locating the head end position of catheter by X-ray photograph. The observation group was implemented by combination of ultrasonic guidance with PICC catheterization under MST by observing P-wave morphologic change with the help of smart phone and ECG acquisition box to guide catheterization before locating the head end position of catheter X-ray photograph. ResultsOne-stop arrival rate of the control group was 90.0%, which was significantly lower than 97.8% of the observation group (P<0.05). There was no significant difference in the occurrence of phlebitis between two groups within two weeks. The satisfaction degree of the control group was 91.1%, which was significantly lower than 98.9% in the observation group (P<0.05). ConclusionApplication of smart phone combined with ECG acquisition box in PICC catheter head end positioning can increase the one-stop arrival rate of PICC catheter head end, reduce medical cost and improve the satisfaction degree of patients.

ECG acquisition box; smart phone; PICC; positioning

2016-05-05

任曉敏, E-mail: 1687426531@qq. com

R 472.9

A

1672-2353(2016)20-047-03DOI: 10.7619/jcmp.201620015