腸內營養在克羅恩病治療中的護理和效果

孔令敏, 路國濤, 萬小娟

(江蘇省揚州市第一人民醫院 消化內科, 江蘇 揚州, 225001)

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腸內營養在克羅恩病治療中的護理和效果

孔令敏, 路國濤, 萬小娟

(江蘇省揚州市第一人民醫院 消化內科, 江蘇 揚州, 225001)

腸內營養; 克羅恩病; 護理

近年來中國的克羅恩病明顯上升，在克羅恩病的臨床表現中，營養不良是最常見、最突出的并發癥，嚴重影響患者的免疫功能，生活質量和長期存活率[1-2]，而腸內營養作為改善患者營養不良狀況的治療措施，在CD綜合治療中占有重要的地位。本文回顧性分析2007—2015年本科收治的CD患者，重點討論腸內營養治療的效果及相關護理，以提高臨床護士對疾病的認識，從而進一步提高患者的生活質量。

1　資料與方法

1.1一般資料

2007年1月—2015年12月本院收治的CD合并營養不良的患者134例，所有病例均符合2001年中華醫學會消化病分會制定的CD診斷標準[3]，采用SGA法對每例患者的營養狀況進行評估，其中男84例，女50例，年齡為20～74歲，平均42.7歲。其中腸內營養組80例，腸外營養組54例，2組患者性別、年齡、營養狀況、疾病評分等無顯著差異。

1.2治療方法

所有病例入院后均給予對癥治療，穩定患者內穩態，并在此基礎上，根據患者腸道功能以及營養狀態，制定出營養支持的方式。本次研究對象中，腸內營養組80例，持續14～40 d; 腸外營養組54例，持續12～25 d。

1.3營養支持護理方法

1.3.1腸外營養(PN)：通過消化道以外的途徑(主要是靜脈)為患者提供充分的能量及營養物質。輸注的途徑有經周圍靜脈，經中心靜脈。輸液護理: ① 嚴格無菌操作; ② 24 h更換輸液器; ③ 根據輸液計劃，有效合理安排輸液，防止過快或過慢; ④ 勤觀察，嚴防空氣栓塞; ⑤ 中心靜脈導管的護理：妥善固定導管，定期更換透明敷料，脈壓式沖洗導管，防止導管滑脫，嚴密觀察有無感染、血栓、堵管等并發癥。

1.3.2腸內營養(EN): 經胃腸道以口服或管飼(經鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管)的方式補充營養物質的營養支持方式，是改善和維持營養的最符合生理、最經濟的措施。給予的營養物質按氮源分為以氨基酸主要組成的要素膳(愛倫多、維沃)，以蛋白水解物短肽主要組成的半要素膳(百普素、百普力)，以整蛋白主要組成的聚合物(安素、能全力、能全素)。護理措施: ① 向患者講解腸內營養的優點、實施方法、配合要點等，腸內營養期間加強與患者的溝通，消除其顧慮; ② 根據患者的不同情況給予不同的營養膳食及輸注方式，從低濃度開始逐漸增加，適當添加膳食纖維; ③ 使用鼻胃管、鼻腸管輸注營養液時，妥善固定導管，每班檢查管道外露長度，注意有無滑脫、盤繞等。保持管道通暢，在輸注前后用溫水30 mL沖洗，防止管道堵塞，給藥時應將藥物研碎充分溶解后方可注入。嚴格執行無菌操作，防止污染。輸注管每24 h更換，營養液現配現用，如暫不輸注，置于冰箱(2～8℃)保存，在24 h內使用。持續泵入營養液時應采取半臥位。密切觀察患者有無惡心、腹部不適、腹脹、腹瀉等癥狀。

1.4評價指標

① 營養狀況的監測內容：包括患者入院第1天、停止營養支持或出院時的BMI、白蛋白等指標。② 副作用監測：腹脹、腹瀉、靜脈炎等。

1.5統計學分析

計量資料采用t檢驗，計數資料間比較采用χ2檢驗，多個樣本間均數的比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA), 以P<0.05為差異有統計學意義。所有數據均應用GraphPad Prism 5系統下進行統計學處理及數據圖表制作。

2　結　果

2.1治療前后生化指標檢測結果比較

治療后，腸內營養與腸外營養2組患者的人體測量結果，見表1。2組較治療前均得到改善，與腸外營養組相比，腸內營養組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白較治療前改善更為顯著(P<0.05)。見表1。

表1　腸內、腸外營養支持治療前后血生化指標檢測比較

與治療前相比, *P<0.05; 與腸外營養組相比, #P<0.05

2.2治療前后疾病嚴重程度指標變化

治療后，腸內營養與腸外營養2組患者的疾病CDAI評分、ESR、CRP結果，見表2。2組均較治療前改善，與腸外營養組相比，經腸內營養治療的患者改善更為顯著(P<0.05)。見表2。

表2　腸內、腸外營養支持治療前后患者一般狀況及疾病嚴重程度檢測結果±s)

與本組治療前相比, *P<0.05; 與腸外營養組相比, #P<0.05

2.3患者腸內營養治療及腸外營養治療不良反應監測

本研究80例患者使用 EN 支持治療后, 8例患者出現腹脹、6例患者發生腹瀉(4～8次/d), 4例患者出現惡心。經調整腸內營養注入速度、觀察后，患者上述不良反應均逐漸減輕、消失。所有腸內營養治療患者無體溫增加、消化道出血、上呼吸道嗆咳等發生。

本研究54例患者使用PN支持治療后, 2例患者出現對3 M透明敷料過敏，給予使用抗過敏敷料后緩解。4例患者出現局部紅、腫等機械性靜脈炎表現，給予熱毛巾敷，外涂喜遼妥軟膏后癥狀逐漸緩解，2例由于敷料卷邊患者脫衣服不慎致中心靜脈導管向外滑脫15 cm, 給予重新置管。

腸內營養治療期間, 2例患者未按時沖管造成堵塞，經碳酸氫鈉沖管后營養管暢通。

3　討　論

CD是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，臨床以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，由于慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素，常常導致患者有不同程度的營養不良，對于CD患者，營養治療是必要的。營養治療包括腸外營養和腸內營養，過去認為，腸外營養既能夠提供營養素，又能夠使腸道得到休息，對CD是一種有效的治療方法。然而長時間腸道失利可導致腸道黏膜萎縮，腸屏障破壞以及腸道細菌移位，腸道休息對CD無治療作用[4]。研究[5]表明，兒童CD患者接受EN或糖皮質激素后，緩解率相近，分別為86.5%和90%。在成人患者中, EN誘導CD的總體緩解率約60%，高于安慰劑組的18%～42%。與PN相比, EN具有其獨特的優勢：操作簡單、符合人體的生理特性、價廉、并發癥少、可以無限期延長使用時間；在治療CD的同時能夠改善患者的營養狀況；EN不僅可以控制炎性活動、誘導和維持病變緩解、促進腸黏膜愈合；同時還可以糾正患者的營養不良[6]。

朱維銘等[7]前瞻性研究結果顯示，在維持穩定劑量柳氮磺胺吡啶或美沙拉嗪治療的同時，全腸內營養支持治療可以誘導成人活動期CD患者臨床緩解，并可以促進內鏡下腸黏膜潰瘍的愈合。在本研究中，經腸內營養治療的患者疾病緩解程度與血生化指標檢測結果均優于腸外營養支持治療的患者，與朱等研究結構相似，體現了腸內營養支持治療克羅恩病的優越性。

本研究回顧性分析了134例CD患者，發現2013年以前行EN治療的病例很少，醫護人員的臨床經驗不足，隨著EN成為CD治療方面的熱點，醫療觀念的改變，2013年以后EN治療的患者也逐漸增多，隨之要求護理人員要掌握營養支持治療的相關護理，跟上醫療的步伐。臨床經驗表明: CD患者的腸內營養支持周期較長，患者的依從性值得重視。研究[8]表明，部分患者無法耐受腸內營養從而退出治療，在本研究中，無患者中途退出治療，考慮與充分的臨床醫護溝通有關。

患者良好的營養狀況與預后密切相關[9], 活性克羅恩病經常與營養不良的共同存在[10]。腸內營養為改善炎癥性腸病患者營養狀態的較好方式。當然腸內營養也需要考慮宿主因素，如腸道微生物菌的狀態等[11], 同時營養物的種類與克羅恩病的病情發展有關[12]。EN主要通過口服、管飼、造瘺3種方式給予。口服EN“宜小酌，禁牛飲”，可以減輕胃腸道的反應，如惡心、腹脹等不適。要素膳有營養全面、可直接吸收、殘渣少、無抗原性等優點，缺點為口感差、滲透壓高。非要素膳為等滲液，口感及耐受性較要素膳好。相比口服EN，管飼EN具有輸注量易控制、輸注均衡及療效可靠的優勢，當營養支持周期較長時，傳統的鼻飼管雖然廉價、方便，但患者往往難以耐受長期鼻飼管置入，管飼并發癥的發生較為常見。PEJ不經過鼻腔、咽喉等部位，因而不存在咽喉等部位的不適感，同時造瘺管在腹部，有衣物遮擋不影響患者的外觀，對患者的工作和社交有益。家庭EN支持者，待其掌握后出院，電話回訪，門診隨診。因此在EN治療前應根據不同的克羅恩病患者的耐受程度，對疾病認真評估，權衡利弊，選擇不同的EN途徑，進行個體化的臨床決策，以提高患者的依從性，參與意識。護理人員要加強對患者的宣教，動態監測營養狀況，采取病友經驗介紹、宣傳畫冊、定期講座，微信平臺推送等將健康教育貫穿到患者從入院到出院的各個環節，全程護理干預，共同幫助患者應對疾病，通過患者自身的積極配合，可以縮短住院時間，降低住院費用，減少并發癥。

綜上，與腸外營養治療相比，腸內營養支持治療更有助于克羅恩病緩解，安全有效，是克羅恩病治療的有效治療手段之一[13], EN可以通過減少炎性反應降低活性CD患者的代謝亢進[14]。循證醫學研究[15]表明，克羅恩病的腸內營養治療效果仍舊需要大樣本臨床研究去證實。在腸內營養治療期間給予精心的護理，能提升患者疾病預后的效果，提高患者生活質量。

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2016-06-10

R 473.5

A

1672-2353(2016)20-166-03DOI: 10.7619/jcmp.201620057