改良加蓋島狀皮瓣尿道成形術治療小兒尿道下裂

牛志尚,郝春生,白東升,葉　輝,邱　穎,宋晉秋

(首都兒科研究所附屬兒童醫院泌尿外科，北京 100020)

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·泌外專欄論著·

改良加蓋島狀皮瓣尿道成形術治療小兒尿道下裂

牛志尚,郝春生*,白東升,葉輝,邱穎,宋晉秋

(首都兒科研究所附屬兒童醫院泌尿外科，北京 100020)

目的探討改良加蓋島狀皮瓣(Onlay island flap法)尿道成形術在小兒尿道裂手術中的應用經驗。方法回顧性分析應用改良Onlay island flap術式治療尿道下裂患兒76例。Onlay island flap 術式改良方法：包皮脫套后自陰莖海綿體上游離尿道板/尿道海綿體，利用其彈性矯正下彎；盡可能選用包皮內板作為島狀皮瓣與尿道板U形吻合。 結果全組76例中成功保留尿道板73例(96.0%)，陰莖伸直良好。包括行包皮脫套及陰莖腹側肉膜松解后陰莖伸直的患兒4例，經游離尿道板/尿道后成功矯正下彎58例，加行背側海綿體折疊11例(其中包皮退套、腹側肉膜松解后殘余陰莖下彎<30 °者4例，殘余陰莖下彎>30 °者7例)。手術成功率88.2%(67/76例)。尿道瘺5例(其中經手術修補4例，自行閉合1例)；尿道外口狹窄1例，行尿道擴張后痊愈。未發現尿道憩室、壞死、切口裂開等情況。結論采用游離尿道板/尿道海綿體矯正下彎、包皮內板作為島狀皮瓣的Onlay尿道成形術能明顯增大該術式適應證，提高手術成功率，減少術后并發癥，值得臨床推廣。

尿道下裂； 尿道成形術；兒童doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.003

改良加蓋島狀皮瓣(Onlay island flap)術式是目前主流的保留尿道板尿道成形術之一，由于應用了有血運的島狀皮瓣，且尿道的一部分固定于陰體的尿道板，因而術后尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室等并發癥均減少。然而，本術式早期僅適用于無陰莖下彎的尿道下裂者，對于絕大多數合并陰莖下彎的病例無能為力，這嚴重限制了Onlay island flap術式的適應證。現在觀念認為陰莖腹側所有的組織包括包皮、肉膜、尿道板、尿道海綿體都是陰莖下彎的病因，這為保留尿道板的同時處理陰莖下彎提供了更多選擇[1-3]。包皮脫套及腹側肉膜松解后如果陰莖下彎仍大于30 °，可以選擇自陰莖海綿體上游離尿道板/尿道海綿體，有時甚至可以游離近端尿道直至球部[4-5]，依靠這些組織的彈性來矯正陰莖下彎。依據此觀點，本研究采用游離尿道板/尿道的方法矯正陰莖下彎，然后采用Onlay island flap尿道成形術治療尿道下裂患兒76例，效果良好，現總結報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月—2016年1月在我院泌尿外科住院手術的合并陰莖下彎的尿道下裂患兒76例，年齡9～44個月，平均(15±4)個月。其中冠狀溝型13例，陰莖體型55例，陰莖陰囊型8例；龜頭直徑<14 mm者8例(圖1)。均擬采用Onlay island flap 術式行一期尿道成形術。

1.2手術方法及術后護理①剪開膜狀尿道，在尿道板上做從尿道口至舟狀窩寬約0.5 cm的平行切口，深達陰莖海綿體表面。②距離冠狀溝約0.5 cm處環行切開包皮內板，陰莖背側切口需達Buck筋膜，保留尿道板，將陰莖皮膚以及皮下組織呈脫套樣分離至陰莖根部，松解海綿體白膜表面的纖維組織，保護尿道板及近段尿道無損傷，自陰莖海綿體游離尿道板及其近端尿道，根據下彎程度，遠端至冠狀溝，近端可至球部尿道，保持遠端尿道板與龜頭相連(圖2)。③做陰莖海綿體人工勃起試驗檢查陰莖下彎矯正效果，具體方法為在陰莖根部扎止血帶，將蝴蝶形針頭穿刺入陰莖頭部，通過向陰莖海綿體注入生理鹽水使陰莖勃起來評價陰莖下彎的矯正程度；勃起狀態下陰莖頭長軸與陰莖體近端長軸相交所成角度，即陰莖下彎的殘余角度；對殘留陰莖下彎的病例行背側白膜緊縮。④再次做人工勃起試驗檢查陰莖下彎矯正情況，如仍存在下彎則橫斷尿道板。⑤陰莖伸直后，根據尿道缺損的長度，于陰莖背側盡量使用包皮內板做相應長度，寬度0.6～1.0 cm的帶蒂皮瓣。⑥解剖陰莖頭兩側翼狀瓣，將島狀皮瓣轉至陰莖腹側，以8 F導尿管作為支架，與尿道板做U形吻合；用血管蒂、肉膜覆蓋尿道。⑦縫合陰莖頭翼狀瓣包埋新尿道并成形陰莖頭；背側包皮正中適度剪開并轉移至陰莖腹側連續縫合覆蓋創面。⑧以美皮貼，吸水紗及彈力繃帶適當加壓包扎固定陰莖于背伸位。⑨術后6～8 d拆除陰莖敷料，12～14 d拔除導尿管，自行排尿。

2　結　　果

2.1手術結果全組76例中成功保留尿道板73例(96.0%)，陰莖伸直良好。包括行包皮脫套及陰莖腹側肉膜松解后陰莖伸直的患兒4例，經游離尿道板/尿道后成功矯正下彎58例，加行背側海綿體折疊11例(其中包皮退套、腹側肉膜松解后殘余陰莖下彎<30 °者4例，殘余陰莖下彎>30 °者7例)。失敗3例均為殘余陰莖下彎>30 °的病例，不得不橫斷尿道板。

圖1龜頭直徑約11 mm

Figure 1The diameter of the glans is about 11 mm

圖2游離尿道板/尿道，矯正陰莖下彎

Figure 2Free urethral plate/urethra,correction of the penis under the bend

2.2隨訪術后隨訪6～24個月，發現尿瘺5例，其中位于陰莖體部3例，位于冠狀溝2例，觀察3個月后尿瘺自行閉合1例，術后半年行尿道瘺修補術痊愈4例；尿道外口狹窄1例，行尿道擴張后痊愈。未發現尿道憩室、壞死、切口裂開等情況，手術成功率88.2%(67/76)。所有患兒排尿通暢，尿線沒有變細，未發現尿道憩室形成。67例無尿瘺的患兒能站立位排尿，8例出現明顯的排尿分叉。患兒陰莖外形與正常陰莖基本一致，尿道開口于陰莖頭頂端，陰莖基本能伸直。69例患兒家長對術后陰莖外觀滿意。

3　討　　論

尿道下裂治療總體而言可分為切斷尿道板術式和保留尿道板術式。研究表明尿道下裂患兒尿道板含有豐富的血管平滑肌及腺體和神經[6]，非常適合做尿道成形，且保留的尿道板能充分利用有限的陰莖皮膚材料，使成形尿道完整、連續， 避免環行吻合所致尿道狹窄的發生。因此，尿道下裂手術中尿道板的的保留越來越引起重視。

目前，Onlay island flap和尿道板縱切膠管尿道成形術(tubularized incised plate，TIP)是較流行的保留尿道板的一期尿道成形術。TIP要求尿道板發育好，寬度至少>8 mm，中央縱切后內延展至14～16 mm，能充分包繞6F或8F導尿管[6]。研究表明如果尿道板寬度<8 mm，TIP術后尿道漏明顯增加[7]。且TIP術式中尿道板常常被縱行切開，切口的炎癥反應和肉芽組織增生引起切口收縮直至切口表面上皮化，這樣就導致了尿道狹窄等并發癥發生率增加[8]。Onlay island flap術式是Elder、Duckett等1987年根據橫裁包皮島狀皮瓣法改進的。其特點是保留尿道板，用帶蒂島狀皮瓣與尿道吻合形成新尿道。其手術應用范圍更廣，可用于尿道板發育差、寬度窄的病例，由于應用了有血運的島狀皮瓣，避免了近端尿道口的環形吻合，且術中尿道板未縱切，尿道縫合緣位于兩側，術后尿道瘺、尿道狹窄等并發癥均很少；因尿道的一半固定于陰莖體的尿道板，成形尿道不易扭曲，術后尿道憩室樣擴張發生率很低，有報道成功率可達到95%。

陰莖下彎是陰莖發育早期階段的正常生理過程，出現在懷孕12～16周并逐漸消失，如果這一時期發育過程中斷或出現其他對胎兒發育有害的影響，就能導致陰莖發育停滯在彎曲這一時期。約10%的遠端型尿道下裂存在陰莖下彎，近端型存在的比例可高達80%，且其中的一半病例下彎>30 °，因此導致成年后的性功能障礙。1998年Donnahoo等[9]將陰莖下曲分為：Ⅰ型皮膚型，僅由皮膚攣縮變性引起；Ⅱ型筋膜型，由淺深筋膜發育停滯或纖維變性引起；Ⅲ型海綿體型，由海綿體背腹側或白膜背腹側不對稱引起；Ⅳ型尿道型，由尿道板發育不良、尿道板深面纖維組織引起下曲引起。陰莖下彎矯正是尿道成形術關鍵步驟之一，也是尿道下裂手術的一個難點，特別對于保留尿道板的術式。包皮脫套及腹側肉膜松解后如果仍存在陰莖下彎，可以選擇自尿道海綿體上游離尿道板，有時甚至可以游離近端直至尿道球部，依靠這些組織的彈性可以矯正陰莖下彎，他們采用此方法行尿道成形術，尿道板橫斷的概率僅僅5.8%(2/34)[4-5]。松解尿道板及近段尿道可增加腹側2 cm以上的長度[10]，可以大大減少橫斷尿道板的發生率。本研究結果也表明,充分游離尿道板/尿道后大多數[81.6%(62/76)]陰莖下彎可得到矯正。對下彎矯正不滿意的患者加用背側白膜緊縮。當然本研究中病例未包括會陰型尿道下裂。Snodgrass等[11]對伴有嚴重陰莖下彎的近端型尿道下裂研究顯示，尿道板及尿道海綿體游離能顯著減少尿道板橫斷的概率，并且不會損害尿道板/尿道的血運。提示此方法同樣適合重度尿道下裂(會陰型)。Seibold 等[12]研究表明尿道板/尿道游離遠期效果良好，對99例患兒隨訪>5年，96.96%(96/99)的病例外觀及功能滿意，僅有1例尿道瘺，未發現尿道狹窄的病例。如果經過尿道板/尿道游離、背側海綿體緊縮仍存在陰莖下彎，提示陰莖存在海綿體不對稱，可行腹側海綿體成形術糾正。只有當所有的步驟都完成了陰莖仍存在下彎的情況下才考慮橫斷尿道板，當然，此種情況發生率很低。Snodgrass等[13]提出對于近端型尿道下裂陰莖下彎矯正的建議。

相較于裸露在外的包皮外板，包皮內板經常接觸龜頭，皮膚抗尿性強，研究顯示用包皮內板覆蓋尿道板縫合尿道能顯著降低術后并發癥[14]，故術中要盡量采用包皮內板覆蓋尿道板，這可能也是減少術后并發癥重要原因之一。為了最大程度保留包皮內板，陰莖脫套時一般距冠狀溝0.5 cm環切包皮。

龜頭的大小也是影響尿道下裂術后并發癥的重要指標，<14 mm的龜頭并發癥明顯增大，反之，龜頭越大，并發癥越少[15]。雖然小龜頭多出現在近段型尿道下裂的病例中，但遠端型也存在≤14 mm的小龜頭。小龜頭可增加術后龜頭開裂的風險。術前應用雄激素可以促進龜頭發育，Kaya等[16]選取75例小龜頭的患兒，術前給予局部應用雙氫睪酮3個月，術后尿道瘺/龜頭開裂及尿道狹窄的病例明顯低于對照組。但Snodgrass 等[13]卻得到相反的結果，其對比研究顯示術前應用激素的患兒并發癥明顯高于不用激素的患兒，因此，建議停用術前激素注射。考慮是由于激素刺激導致的局部充血，本研究的做法是龜頭直徑<10 mm的患兒，建議外涂雙氫睪酮3個月，然后休息3個月至半年后手術，盡量減少激素刺激對手術的影響。另外，對于龜頭小的病例，不但要分離陰莖頭兩側，而且遠端也要分離，深達白膜，盡量減少翼狀瓣的張力，無張力覆蓋尿道。

總之，改良Olay island flap通過松解陰莖腹側尿道/尿道板的方法矯正下彎，擴大了傳統Olay island flap術式的適應證，選用包皮內板覆蓋尿道板，可減少術后并發癥，值得臨床推廣。

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(本文編輯：許卓文)

Improved onlay island flap urethraplasty in the treatment of children with hypospadias

NIU Zhi-shang, HAO Chun-sheng*, BAI Dong-sheng, YE Hui, QIU Ying, SONG Jin-qiu

(Department of Urology, Children′s Hospital Affiliated to Capital Institue of Pediatics, Beijing 100020, China)

ObjectiveTo investigate the operation of modified onlay island flap urethroplasty in the treatment of pediatric hypospadias. MethodsRetrospective analysis was performed in 76 cases who received the modified onlay island flap urethroplasty. The method of the modified onlay island flap urethroplasty: the corpus spongiosum/urethral plate was dissected intact from the corpora cavernosa after degllving and dartos excision, relying on elasticity of these structures to allow the penis to straighten. It is necessary to select the inner plate of prepuce as the flap to suture with the urethral plate. ResultsThe urethral plate was preserved successfully in 73 cases of 76 patients(96.0%): 4 cases had no ventral curvature after degloving and dissectiong of the ventral dartos; 58 cases were corrected after mobilization of the corpus spongiosum/urethral plate and urethra; 11 cases were corrected by an extra dorsal placation,including 4 cases with less than 30-degree residual curvature, 7 cases with greater than 30-degree residual curvature.The operation achievement ratio was 88.2%(67/76 cases. 5 cases supervened with urinary fistula(4 cases were then cured by opreration,1 cases healed naturally), 1 case with meatal stenosis and cured by urethral sounding. There was no urinary diverticulosis, necrosis and dehiscence. ConclusionThe modified onlay island flap urethroplasty by straightening ventral curvature by mobilization of the corpus spongiosum/urethral plate and selecting the inner plate of prepuce as the flap can significantly reduce the postoperative complication and improve the success rate of operation, which is worthy of clinical promotion.

hypospadias; urethroplasty; child

2016-09-15；

2016-10-06

牛志尚(1980-)，男，河南新鄉人，首都兒科研究所

。E-mail:haochunsheng@163.com

R695

A

1007-3205(2016)10-1123-04

附屬兒童醫院主治醫師，醫學碩士，從事泌尿外科疾病診治研究。