大劑量甲氨喋呤聯合阿糖胞苷鞘內化療治療眼部淋巴瘤1例的護理

呂靜　顏寒

【摘要】眼部淋巴瘤較罕見，本文介紹大劑量甲氨喋呤聯合阿糖胞苷鞘內化療治療該疾病的護理要點和觀察要點，僅供臨床護理參考。

【關鍵詞】眼部淋巴瘤；大劑量甲氨喋呤；鞘內化療；護理

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）04-0029-01

原發于眼眶的惡性淋巴瘤較罕見，其發生率不超過所有淋巴瘤的1%，占眼部所有惡性腫瘤的1.86%[1]。NHL用標準治療方案CHOP時，由于生理屏障（血腦屏障、血眼屏障、血睪屏障等）使中樞神經系統、眼眶、睪丸、卵巢等部位成為藥物不能達到的盲區，這些部位殘留的淋巴瘤細胞是導致臨床復發的主要原因。鞘內化療是治療和預防中樞神經系統淋巴瘤的重要措施。應用大劑量甲氨喋呤治療，使血液中藥物濃度在一段時間內達到較高水平，可穿透各種生理屏障，促進甲氨喋呤進入細胞內的量增加，達到有效濃度，被認為是治療中樞神經系統淋巴瘤最主要的藥物。2016年1月，我科收治1例右眼淋巴結非霍奇金淋巴瘤患者，采用大劑量甲氨喋呤靜脈滴注聯合阿糖胞苷及地塞米松鞘內化療，現將臨床觀察及護理報告如下。

1 病歷資料

患者，男，71歲。3年前確診左<右眼淋巴結>非霍奇金淋巴瘤 套細胞型 Ⅲ期，行CHOP方案化療3周期，化療后，患者眼部腫物基本消失，后未按囑返院繼續治療；于2014年7月患者復發后行CHOP方案化療一程，化療后眼部腫物基本消失。出院至今，患者未遵醫囑返院治療。于2016年1月10日門診以“淋巴瘤”收入我科。入院體格檢查：意識清，精神差，生命體征正常，無疼痛，右眼區域有一5.0cm*5.0cm圓形腫物，右眼無法睜眼，破潰、流膿。腦脊液細胞學檢查找到淋巴瘤細胞，各項血檢查在正常范圍后予甲氨喋呤靜脈滴注，并予堿化、水化、止吐、護胃、利尿等支持治療，甲氨喋呤治療后12 h予亞葉酸鈣解救[2]，大劑量甲氨喋呤化療4d后予阿糖胞苷及地塞米松鞘內化療，同時7d后行chop方案化療，21d為1化療周期。2周期化療后患者腦脊液脫落細胞學正常，右眼部腫物較前縮小明顯、變軟，能睜眼，視力模糊。

2 護理

2.1 大劑量甲氨喋呤治療的護理

2.1.1 嚴格按程序化療根據醫囑設定用藥時間與步驟，擬定用藥程序，護士嚴格按程序執行。本例在大劑量用甲氨蝶呤前1d開始水化尿液，同時口服碳酸氫鈉、別嘌呤醇、靜滴碳酸氫鈉堿化尿液，保證24 h 尿量3000 ml以上?；煯斎战㈧o脈雙通道，一路為鎖骨下靜脈置管，將配置好的化療藥物（3.5gMTX加入0.9%NS500 ml）經鎖骨下靜脈泵入6h，同時另一路外周靜脈行水化、堿化、止吐、護胃增強抵抗力治療，保證每天液體輸入量300Oml以上，甲氨喋呤輸畢后12h予CF解救，將CF40mg加入0.9%NS20 ml中靜脈推注，每6h1次，連續使用8次。

2.1.2 甲氨喋呤相關不良反應的觀察、預防及護理

2.1.2.1口腔黏膜潰瘍的預防及護理口腔黏膜的損害會影響患者進食、造成營養缺乏、電解質紊亂，甚至可導致全身性感染而威脅生命，化療期間口腔黏膜護理十分重要。指導其避免進食辛辣刺激性和過冷過熱的食物，給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化的食物減少對口腔黏膜的刺激，加強口腔清潔，教會患者正確的漱口方法，可使用CF含漱，每天至少5次，多飲水，保持口腔細胞水分并促使MTX 代謝分解從腎臟排出，減輕對黏膜的毒性刺激。每班進行口腔檢查，觀察黏膜情況。本例患者用剩余CF加入溫開水中含漱，口腔黏膜完整。

2.1.2.2 腎功能受損的預防及護理遵醫囑準確記錄出入量，留取尿標本送實驗室檢查尿pH及尿比重，確保尿7.0≤pH≤8.0，當尿8.0 < pH < 7.0 時及時報告醫生，增加堿化藥量或延長堿化時間；每周2次檢測血常規及肝腎功。

2.1.2.3 消化道反應的預防及護理主要表現為惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退，病情程度不一。化療前讓患者了解可能出現嘔吐的時間及程度，消除患者的緊張情緒。為患者提供清淡、易消化、高蛋白、少渣食物為主，避免刺激性、堅硬的食物，鼓勵患者少食多餐，適量飲水，可減少藥物對胃腸道黏膜的刺激。患者嘔吐時取側臥，以防誤吸，嘔吐后協助患者漱口，遵醫囑予止吐保胃等藥物治療。對腹瀉患者，給予蒙脫石散口服并囑患者多飲水，必要時靜脈補液治療。本例患者予以奧美拉唑，鹽酸帕羅洛注射液保胃治療，有惡心，但無嘔吐，無腹瀉。

2.2 鞘內化療護理

鞘內化療前向患者及家屬詳細說明鞘內注射的目的、意義、治療中配合的方法，以及相關注意事項，使患者對治療有所了解并簽署知情同意書；腰椎穿刺前囑患者排空大小便，協助醫生進行腰椎穿刺、注入阿糖胞苷及地塞米松。鞘內化療后患者去枕平臥6h，密切觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓癥狀以及發熱等感染癥狀，穿刺后12 h注意局部有無滲血、滲液，72 h內保持局部紗布干燥[3]。本例患者鞘內化療后無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓癥狀，穿刺處紗布干燥，無滲血、滲液。

2.3 眼部護理

因眼部受腫瘤細胞侵犯，進行性增大，患者出現右眼無法睜眼，破潰、流膿。囑患者家屬24h留陪，協助患者完成生活護理。眼部突出部分給予石蠟油紗布和無菌紗布覆蓋，分泌物浸濕后及時更換，保持病室空氣清新，必要時進行空氣消毒每日一次。遵醫囑每日三次涂擦眼膏。本例患者住院期間患者未發生跌倒墜床。

3 小結

大劑量甲氨喋呤靜脈滴注聯合鞘內化療，是目前治療淋巴瘤中樞侵犯的主要方法，但副作用大。護理要點是每班護士全面掌握患者化療藥物的給藥時間及亞葉酸鈣解毒劑使用時間，準確按醫囑給藥，順利完成化療，密切觀察及預防使用大劑量甲氨喋呤的不良反應，做好鞘內化療護理、心理護理及視力障礙的護理，加強各種并發癥的觀察及護理，以提高治療效果及患者生存質量。

參考文獻：

[1]侯秀玉，高鴻，李明昱，等.眼眶原發惡性淋巴瘤的臨床分析[J].中華放射腫瘤學雜志，1999，8（3）：147.

[2] 陳道光， 謝瑞祥， 楊瑜， 等.血藥濃度檢測下含大劑量甲氨喋呤的聯合方案治療非霍奇金淋巴瘤的臨床觀察[J].臨床腫瘤學雜志， 2008，13（10）：929 -930 .

[3] 鄧志萍.白血病鞘內注射的護理[J].齊魯護理雜志， 2002，3（8）：171 .